Il nostro studio dimostra che è possibile predire il riscio metastatico in pazienti con cancro della parotide e collo N0 sulla base del genere, presenza di infiltrazione del VII nc, stadio del T, infiltrazione della cute e grading istologico del tumore.
Inoltre l'analisi della sopravvivenza nei pazienti con metastasi occulte che avevano eseguito un END, non differisce da qulla dei pazienti con cN0 sottoposti a WS e trattati in caso di interessamento del collo, anche se più elevata (p = 0.08).
Numerosi studi in materia hanno cercato di comprendere quali fattori di rischio potessero portare le metastasi occulte. In uno studio di Armstrong e al. (SKMCC) erano stati esaminati 474 casi di pazienti con carcinomi delle ghiandole salivari maggiori tra il 1939 e il 1982. Da una analisi multivariata si arrivò a stabilire che solo la grandezza del tumore e il grado erano fattori di rischio significativi. Infatti secondo quanto riportato da questo studio i carcinomi con dimensioni maggiori di 4 cm avevano un 20% di rischio maggiore rispetto al 4% di quelli con dimensioni minori e il tumore ad alto grado presentava un 49%
in più di rischio rispetto al 7% dei pazienti con tumore di grado intermedio o basso. Nel nostro studio i pazienti con T1 erano in totale 35,di questi gli N0 erano 32,gli N1 erano 2 e 1 era un N2.
I T2 erano in totale 60,di cui 47 erano gli N0,10 erano gli N1 e 3 gli N2. I T3 erano in totale 39, gli N0 erano 32 ,4 gli N1 e 3 gli N2.
I T4 invece erano in totale 29,di questi gli N0 erano 23 ,6 erano gli N1 e 3 gli N2. L’estensione del tumore pare essere una variante che influenza la prognosi di questi pazienti. Abbiamo notato come tra i 26 pazienti che presentavano recidive sull’N 4 erano i T2 ,10 erano T3 e 12 i T4 e che 25 pazienti avevano carcinomi ad alto grado di
aggressività. Lo studio eseguito da Armstrong et al evidenzia come il grado e il tipo istologico influenza la presenza di metastasi laterocervicali;infatti l’86% dei carcinomi anaplastici,il 21% dei pazienti affetti da carcinoma epidermoide e il 22% dei pazienti con adenocarcinoma svilupparono adenopatie laterocervicali.In termini di prognosi i pazienti con interessamento del nervo facciale hanno mostrato una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con invasione della cute e dei tessuti molli. Numerosi studi in proposito hanno più volte ribadito che vi è una diretta correlazione tra la presenza di paralisi del nervo facciale e lo sviluppo di metastasi linfonodali;uno studio eseguito da Califano e colleghi osservò che vi era paralisi nel 69% dei pazienti con metastasi linfonodali,ma solo nel 21% dei pazienti senza metastasi linfonodali.In un articolo pubblicato nel 1967 da Bardwill al MD Anderson Cancer Center si propone di non eseguire svuotamenti elettivi del collo,ma solo una dissezione dei primi linfonodi in tutti gli istotipi in quanto su 39 pazienti in 5 anni solo 1 mostrò metastasi laterocervicale occulta.Nel 1980 Johns pubblicò uno studio che raccomandava di non eseguire alcuna dissezione del collo in pazienti agli stadi T1 e T2 a basso grado istologico,mentre solo dissezione dei primi linfonodi nei pazienti allo stadio T1 e T2 ad alto grado istologico,invece negli stadi T3 e T4 svuotamento del collo e radioterapia post-operatoria. Nel 1989 Spiro e i suoi colleghi alla fine di una valutazione sulla esperienza al Memorial Sloan Kettering Cancer Center concludono che è necessario lo svuotamento
elettivo del collo per i carcinomi anaplastici e i carinomi squamosi,mentre per gli altri istotipi di alto grado bisogna eseguire lo svuotamento del collo sovraomoioideo per gradi. Armstrong propone per tutti i tipi di tumori ad alto rischio lo svuotamento elettivo del collo e nei casi più gravi anche la radioterapia postoperatoria;tale comportamento è ribadito anche da Frankenthaler e i suoi collaboratori. Califano propone invece lo svuotamento di
elezione solo nei casi di presenza di carcinoma mucoepidermoide, anaplastico e squamocellulare. Kelley e Spiro raccomandano invece trattamento di elezione del collo per i tumori di dimensioni più grandi di 4 cm o ad alto grado.Infine Ball e i suoi colleghi propone di eseguire lo svuotamento di elezione nei pazienti con tumori ad alto grado e con biopsia positiva dei linfonodi giugulodigastrici.Di non secondaria importanza sono da considerare i carcinomi squamosi cutanei e i melanomi del distretto testa collo.
Da una attenta analisi si evince che i linfonodi intraparotidei e periparotidei possono essere coinvolti nei pazienti colpiti da carcinomi cutanei.L’esperienza dell’MD Anderson ci conferma che non esistono regole rigide per i colli clinicamente N0 in pazienti con carcinomi squamocllulari cutanei,ma è necessario eseguire l’intervento di
parotidectomia per i tumori infiltranti la regione periauricolare e per i carcinomi
squamocellulari estesi(> 2 cm),ricorrenti o con invasione perineurale è richiesto l’intervento di svuotamento del collo più o meno l’intervento di parotidectomia elettiva.Paludetti e i suoi collaboratori ritiene che lo svuotamento del collo è indispensabile nei tumori N+ da
melanomi o carcinomi squamocellulari eventualmente allargato,mentre è raro trovare colli N+ tra i carcinomi a cellule basali e deve essere elettivo ,talvolta allargato,nei carcinomi squamocellulari N0 ad alto rischio,come detto sopra e nei melanomi.Secondo uno studio eseguito da O’ Brien della Università di Sidney, poiché i linfonodi intra e periparotidei ricevono drenaggio linfatico dalla cute del volto, è possibile e frequente un coinvolgimento dei linfonodi laterocervicali. Infatti su 73 pazienti con metastasi laterocervicali da
carcinoma squamocellulare 19 avevano un interessamento clinico laterocerivcale e di questi 16 risultarono positivi. Tra i 31 pazienti con collo clinicamente N0 26 pazienti eseguirono lo
svuotamento del collo di elezione e 7 di questi risultarono positivi. Anche la radioterapia influisce sulla prognosi dei pazienti con interessamento laterocervicale.Infatti analizzando uno studio eseguito da Chen e Allen della Università di S Francisco i pazienti con metastasi laterocervicali da carcinoma squamocellulare cutaneo e trattati con intervento chirurgico e successiva radioterapia hanno mostrato un prognosi migliore (86%) rispetto ai pazienti trattati solo radioterapia (47%) dopo 5 anni.
L’analisi della nostra casistica ha evidenziato una elevata percentuale di pazienti affetti da carcinoma della parotide con collo clinicamente N0 (186 81,9%)
Dei 186 paziente cN0, 168 (90%) sono stati trattati elettivamente nel corso della terapia chirurgica pianificata per il carcinoma primitivo della parotide.
97 (52%)di questi pazienti è stato sottoposto a uno svuotamento dei livelli linfonodali II-IV, 54 (32,14%) hanno eseguito una END dei livelli II-V, 35 (20,8%) hanno eseguito uno svuotamento dei livelli II-III.
L’analisi istologica dei trattamenti elettivi ha permesso di identificare 16 pazienti (9,5%) affetti da metastasi linfonodali occulte, mentre la stragrande maggioranza dei pazienti trattatti profilatticamente è risultata N0- 152 (90,4%).
Nella nostra casistica una netta minoranza di pazienti con diagnosi clinica di carcinoma parotide è stata avviata ad un semplice trattamento di wait and see 18(9,6%).
L’analisi delle metastasi occulte ha, nel gruppo di 16 pazienti trattati elettivamente con pN+ evidenziato una maggiore incidenza di carcinomi ad alto grado di malignità 13 (81,2%), così come tutti e 3 (100%) i pazienti che hanno presentato recidiva locoregionale dopo il wait and see. Tra i pazienti 25(16,4%) che rivelavano la presenza di una metastasi occulta dopo END con pN0 15 (60%) erano high grade e 10 (40%) low grade.
All’analisi del follow up abbiamo documentato la comparsa di metastasi linfonodali in ben 25 dei 152 pz. sottoposti a END e classificabili istologicamente come pN0, la comparsa di metastasi nel follw up potrebbe far ipotizzare o un errore di campionamento a livello dei linfonodi elettivamente rimossi o il mancato campionamento di linfonodi metastasici da
parte dell’operatore (ad esmpio nel caso di svuotamenti selettivi che non hanno incluso livelli potenzialmente a basso interessamento metasstatico).
Ai 16 pz pN0+ aggiungiamo i 25pz pN0-con che hanno sperimentato nel follow up un fallimento regionale nonchè i 3 pz avviati ad un protocollo di wait and see con metastasi linfonodali, il calcolo delle metastasi linfonodali occulte ossia clinicamente non identificarte al momento della diagnosi, risulterebbe teoricamente superiore; ossia 16+ 25+3 = 44 su 186 .
Di questo gruppo di pazienti 29 (69%) erano III e 15 (34,09%) IV stadio, mentre solamente 2 (4,5%) erano T1N0 e T2N0.
Sulla base di tali considerazioni e prendendo in esame alcuni fattori dei rischio quali: sesso, la stadiazione , lo stadio del T (cT), l’infiltrazione del VII nc, l’ infiltrazione della cute ed il grading istologico ; all’ analisi statistica univariata le metastasi occulte presentano un maggior rischio correlato con lo stadio del T (p= 0,000) e con la paralisi clinica del VII (p= 0,007).
All’analisi logistica di regressione multivariata invece il solo fattore statisticamente predittivo di metastasi occulte è la stadiazione (p= 0,001). L’ analisi attuariale mediante l’utilizzo delle curve di Kaplan mayer confrontando i pazienti con metastasi occulte
identificate istologicamente nei pezzi operatori ottenuti nel corso di svuotamenti profilattici, se confrontati con la sopravvivenza attuariale di soggetti che hanno sviluppato nel corso del follw up metastasi linfonodali non appare statisticamente significativa (p= 0,23).
Nella nostra casistica la presenza clinicamente documentata di metastasi linfonodali laterocervicali appare in ogni caso associata a una prognosi peggiore rispetto al confronto con l’intero gruppo di pazienti a collo clinicamente indenne (p= 0,0001)
Nel nostro studio l’analisi multivariata ha sottolineato la possibilità di identificare fattori di rischio suggestivi per una metastatizzazione occulta, ma allo stesso tempo abbiamo
dimostrato che lo svuotamento elettivo in questi pazienti non sembra avere un impatto sul controllo della malattia e sulla sopravvivenza.
E’ pur vero che pazienti con cT avanzato, istotipi high grade e interessamento del VII nc possono più facilmente presentare micrometastasi e, pertanto, indipendentemente dai dati statistici essere presi in considerazione per uno svuotamento di principio dei livelli I-IV. Dunque, una possibile strategia terapeutica potrebbe essere quella di effettuare o una valutazione intraoperatoria del livello linfonodale II estendendo in caso di positività intraoperatoria lo svuotamento agli altri livelli, o effettuare uno svuotamento elettivo dilazionato in caso di conferma all’istologia definitiva di istotipo high grade.
L’ alternativa a tale proposta terapeutica potrebbe essere quella di erogare una terapia complementare adiuvante.
Possiamo però essere d’accordo sul fatto di dover comunque dare delle indicazioni su come comportarci e fare meno errori possibili.Si è arrivati in base a vari studi alla conclusione che vi sono alcuni fattori predittivi di eventuale coinvolgimento dei linfonodi laterocervicali nei pazienti con carcinomi parotidei.
In primis bisogna considerare a rischio i tumori con istotipo ad alto grado di aggressività,le dimensioni del tumore > 3 cm,il coinvolgimento del nervo facciale con conseguente paralisi,l’estensione extraparotidea,l’invasione perilinfatica ed una età superiore ai 52 anni. Tali fattori ci trovano d’accordo in quanto anche nel nostro studio si è rilevata una maggiore aggressività nei pazienti con istotipo ad alto grado di aggressività e nei carcinomi con dimensioni > 3-4 cm.
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