L’analisi retrospettiva del nostro studio ha preso in esame 227 carcinomi primitivi della parotide trattati chirurgicamente dal 1970 al 2014 presso l’U.O. di Clinica ORL presso l’Università degli Studi di Firenze.
I criteri di inclusione comprendevano: pazienti affetti da carcinoma parotideo, con anamnesi negativa per pregresso trattamento chirurgico e/o radioterapico per tumore del distretto testa-collo, i cui dati di diagnosi trattamento e follow-up clinico fossero re- peribili dai nostri registri. Sono stati esclusi dal nostro studio casi di metastasi parotidee da tumori maligni cutanei o epiteliali del distretto testa-collo, e pazienti che non abbiano dato il proprio consenso al trattamento dei dati.
La nostra popolazione di studio ha presentato una distribuzione di genere con prevalen- za del genere maschile con 134 casi (59%) contro un totale di 93 (40.6%) casi appartenenti al genere femminile. La distribuzione per eta, ha presentato un picco intorno alla quinta e sesta decade rispettivamente con 44 casi (19.2%) e 62 casi (27.1%).L’età media della popolazione in studio è stata calcolata a partire dal momento della diagnosi.
Distribuzione per eta. La quinta e sesta decade raccolgono la maggioranza dei casi, seguite dalla settima.
Tutti i pazienti sono stati inquadrati durante una visita clinica preliminare specialistica otorinolaringoiatrica, durante la quale sono stati registrati parametri quali: dimensioni della neoformazione parotidea, i rapporti di questa con i piani superficiali e profondi, interessamento clinico del VII nervo cranico e dei tegumenti limitrofi alla neoformazio- ne parotidea, presenza di lesioni e/o secrezioni sospette per patologia a carico delle vie aereo digestive superiori, presenza di linfoadenopatie latero-cervicali palpabili.
L’inquadramento diagnostico è stato completato con indagini radiologiche di stadiazione e bioptiche citologiche. Tutti i pazienti sono stati dunque sottoposti ad intervento chirurgico sulla base della stadiazione clinica. In particolare, sono stati eseguiti interventi sia di tipo conservativo che demolitivo, come: 1) enucleazione (in 3 casi soltanto); 2) parotidectomia
superficiale con conservazione del VII n.c; 3) parotidectomia subtotale con conservazione del VII n.c; 4) parotidectomia totale con sacrificio o conservazione del VII n.c; 5) parotidectomia to- tale con sacrificio del VII n.c allargata alla cute.
Uno svuotamento dei linfonodi profondi del collo distinto in terapeutico e profilattico, e in radicale modificato e selettivo, è stato effettuato sulla base della stadiazione clinica. La maggior parte dei pazienti che presentavano coinvolgimento linfonodale, estensione extraghiandolare della neoplasia ed un istotipo ad alto grado di malignità, hanno rice- vuto terapia radiante complementare.
Il follow-up clinico ha previsto l’esecuzione di visite ambulatoriali con esame fibrolarin- goscopico con scadenze mensili per il primo anno post intervento chirurgico, a seguire scadenze bimestrali, trimestrali e semestrali durante i primi 5 anni di follow-up, con in- dagini radiologiche TC per monitorizzare eventuale incidenza di recidive loco-regionali e/o metastasi a distanza. In particolare, ai fini della valutazione del rischio metastatico, ciascun paziente è stato sottoposto a Rx del torace annualmente ed ecografia addomina- le, implementate laddove necessario, da tomografia assiale computerizzata (TAC).
Altre indagini, quali la broncoscopia con la citologia dell’escreato, la risonanza magneti- ca nucleare (RMN), TAC/PET e la biopsia TAC guidata, sono state eseguite soltanto nei casi di sospetta lesione a distanza.
Le recidive locoregionali e le metastasi a distanza sono state registrate facendo partire le osservazioni dal giorno del primo intervento chirurgico o della fine del trattamento radioterapico adiuvante.
I fattori prognostici analizzati in rapporto al controllo della malattia e alla sopravvivenza globale e libera da malattia sono l’età ed il genere della popolazione in studio, la tipologia istologica del tumore e soprattutto il grading, lo stadio della malattia, l’infiltrazione del VII nervo cranico e dei tegumenti annessi, il tipo di chirurgia eseguita sulle stazioni lin- foghiandolari laterocervicali e la presenza o meno di terapie post-operatorie adiuvanti. L’estensione e le dimensioni del tumore sono universalmente messe in relazione con la prognosi e vengono considerati correlati, questo perché tumori di maggiori dimensioni hanno più frequentemente invaso localmente o a distanza i tessuti.
In base ai risultati delle indagini diagnostiche ECO, TC e RMN ogni paziente è stato retrospettivamente stadiato secondo i criteri dell’American Joint Commitee on Cancer, AJCC, 7th (Edge, et al., 2011). (vedi Tabella 2)
L’istopatologia è stata riclassificata secondo l’attuale classificazione WHO per i tumori delle ghiandole salivari del distretto testa-collo (Barnes, et al., 2010) .
E stato stabilito il grado di malignità del tumore, in accordo con la Classificazione WHO (Seifert e Sobin, 1991) .
TAB.3 : Caratteristiche istologiche.
Da quanto emerso all’esame preliminare clinico, in 40 (17.6%) pazienti le dimensioni del- la lesione hanno permesso di classifcarli come cT1, in 98 come cT2 (43.2%), in 36 come cT3 (15.9%) ed in 53 (23.3%) come cT4a.
Per quanto concerne l’interessamento metastatico linfonodale, 186 (81.9%) sono risultati essere N0, 18 (7.9%) N1, 6 (2.6%) N2a, 14 (6.2%) N2b, 2 (0.9%) N2c e 1 (0.4%) caso N3.
In nessun paziente al momento della diagnosi e stata evidenziata la presenza di metastasi a distanza (100%).
TAB 4 : Caratteristiche generali della popolazione studiata.
L’interessamento del VII nc era presente al momento della diagnosi in 46 (20.3%) pazien- ti, mentre l’infltrazione cutanea in 7 (3.1%) pazienti soltanto.
Tutti i 227 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico con questa distribuzio- ne: enucleazione in 3 (1.3%) pazienti, parotidectomia subtotale con conservazione del VII n.c in 16 (7.04%) pazienti, parotidectomia totale con conservazione del VII n.c in 124 (54.6%) pazienti, parotidectomia totale con sacrifcio del VII n.c in 55 (24.2%) pazienti e parotidectomia totale con sacrifcio del VII n.c allargata alla cute in 21 (9.2%) pazienti.
La dissezione del collo e stata eseguita in 208 casi. In 44 (19.38%) e stato eseguito uno svuotamento demolitivo, in 39 (17.18%) uno svuotamento radicale modifcato ed in 126 (55.5%) casi uno svuotamento selettivo.
La radioterapia adiuvante complementare e stata eseguita su127 pazienti (55.94%), men- tre il trattamento chemioterapico in 9 (4%).
TAB 5: Distribuzione del cN+ in relazione al cT.
Nella nostra coorte di pazienti, da un punto di vista istologico, il carcinoma mucoepi- dermoide e risultato quello piu rappresentato con 43 (18.9%) casi assieme al carcinoma adenoideocistico con 43 (18.9%) casi, seguiti poi dal carcinoma a cellule acinose con 33 (14.53%) casi, dal carcinoma ex adenoma pleomorfo con 26 (11.45%) casi, dal carcinoma a cellule squamose in 23 (10.13%) casi, dall’adenocarcinoma in 18 (7.92%) casi, dal carcinoma dei dotti salivari in 13 (5.72%) casi, carcinoma mioepiteliale in 9 (3.96%) casi,
carcinoma indifferenziato in 7 (3.08%) casi, carcinoma anaplastico in 5 (2.20%) casi e da istotipi minori in 8 (3.52%) casi.
E stato inoltre stabilito il grado di malignita del tumore, in accordo con la Classifcazione WHO (Seifert e Sobin, 1991) distinguendo 83 (36.5%) pazienti con carcinoma a basso grado di malignita e 144 (63.4%) pazienti con un carcinoma ad alto grado di malignita, come evidenziato in Tabella 10.
TAB. 6 : Lesioni maligne (WHO 2011)
Dei nostri 227 pazienti 186 (81.9%)si presentavano alla nostra osservazione come clinicamente N0, di questi 168 (90%) sono stati sottoposti a svuotamento linfonodale elettivo (END) e 18 (9,6%) sono stati ritenuti candidabili ad un protocollo di attesa (WS); nel primo gruppo 152 (90,4%) pazienti si sono rivelati privi di metastasi laterocervicali all'esame istopatologico definitivo del pezzo operatorio (pN0) mentre 16 (9,5%) pazienti si sono mostrati affetti da metastasi laterocervicali all'istologia (pN+).
Del gruppo di 152 soggetti con istologia negativa per metastasi linfonodali 25(16,4%) sono andati incontro a recidiva regionale , mentre 7 (43,7%) sono le recidive comparse nel gruppo pN+.
I 18 pazienti del gruppo WS hanno presentato recidiva regionale solo solo nel 16,7%.
In merito alla distribuzione degli istotipi nei diversi gruppi analizzati è risultato che la categoria istologica più rappresentate nella totalità dei casi che si presentavano cN0 sono stati il carcinoma mucoepidermoide (22,5%), il carcinoma adenoideocistico (18,8%) e a cellule acinose (15,5%). La distribuzione dei vari istotipi nel gruppo cN0 é rappresentata in Tabella 3 END 168 (90%) cN0 186 (81,9%) Rec.reg 25 (16,4%) pN0 152 (90,4%) WS 18 (9,6%) pN+ 16 (9,5%) Rec.reg 3 (16,7%) Rec.reg 7 (43,7%)
In una totalità di 44 pazienti su 186 abbiamo rilevato la presenza di metastasi occulte, in quanto 25 sono state le recidive nei pazienti sottoposti a END e risultati pN0, 16 sono I pazienti risultati positivi all'istologico definitivo dopo END e 3 (16,7%) hanno presentato una recidiva sul collo dopo WS; di questi pazienti abbiamo studiato le singole istologie al fine di valutare se I singoli istotipi possano avere un qualche valore predittivo per quanto concerne lo sviluppo di metastasi occulte mettendoli in rapporto con gli istologici della popolazione completa di cN0 (186).
Premessa necessaria alla lettura della seguente tabella è che nel nostro studio uno dei criteri di esclusione è stata l'anamnesi negativa per pregressi tumori maligni cutanei.
Nell'ambito dei 44 pazienti presentanti metastasi occulte, l'istotipo maggiormente rappresentato è risultato il carcinoma squamocellulare (47,7%) dato che ci porta a sospettare che nonostante i nostri criteri di esclusione includessero pazienti con anamnesi positiva per carcinomi della cute, qualcuno di questi potrebbe essere stato una metastasi da pregresso etp sfuggita ai controlli, il secondo istotipo magiormente rappresentato è il carcinoma su ex adenoma pleomorfo (45,8%) e dall'adenocarcinoma (40%). Il carcinoma dei dotti presenta una percentuale del 37,5%, mentre il carcinoma adenoideocistico del 22,8%. L'istotipo che ha dato il minor numero di metastasi occulte è il carcinoma mucoepidermoide (9,5%)
Percentuale di ciascun istotipo che ha presentato metastasi occulte.
Le curve di sopravvivenza libera da malattia (DFS) e le curve di sopravvivenza totale (OS) sono state calcolate secondo il metodo Kaplan-Meier, ed al fne di comparare le curve di sopravvivenza tra i gruppi e stato utilizzato il long ranktest.
Abbiamo dunque valutato il ruolo di ogni possibile fattore clinico-istologico prognostico (analisi univariata) ed il loro effetto combinato (analisi multivariata) utilizzando modelli di regressione logistica. Le variabili per la regressione multipla sono state selezionate attraverso metodo stepwi- se, sistema di semplifcazione per la selezione di un set di predittori che abbiano la mi- gliore relazione con la variabile dipendente.
I risultati fnali di queste analisi sono espressi in termini di Odds Ratio (OR) con intervallo di confdenza (CI) del 95%. L’OR e stato calcolato con metodo Waldstatistic. Valori inferiori allo 0.05 sono stati considerati statisticamente signifcativi.
Abbiamo eseguito una analisi univariata ed una multivariata al fine di stabilire una possibile predittività del rischio metastatico linfonodale occulto prendendo in considerazione I fattori di rischio riportati nelle tabelle seguenti.
Alla nostra analisi univariata appare fortemente sifìgnificativa la Paralisi del VII nc con un (p = 0.007) così come lo stage della neoplasia (p=0.001); mentre nella multivariata possiamo notare la persistenza di una buona significatività dello stadio (p= 0,001), mentre il valore predittivo della paralisi del VII nc perde significatività (p= 0,3).
p = 0.23
p < 0.001