Citodiagnosi con ago sottile (FNAC)

L’esame citodiagnostico con ago sottile (FNAC) rappresenta un test diagnostico ampiamente utilizzato negli ultimi anni e la cui accuratezza è andata via via crescendo con l’aumentare dell’esperienza dei patologi e degli specialisti che lo eseguono,ma il cui ruolo definitivo nella diagnosi pre-operatoria delle neoformazioni originate dal tessuto salivare è ancora lontano dall’essere definitivamente chiarito. Molte delle riserve sollevate dagli specialisti derivano dalla limitata rappresentatività che poche cellule,prelevate con tale metodica,possono fornire al patologo,soprattutto a causa della estrema variabilità dei differenti aspetti microscopici che singole neoplasie possono presentare,nonché dell’alto numero di istotipi da identificare. Tale variabilità si riflette nella complessità delle classificazioni istopatologiche e nella difficoltà che il patologo incontra nel fare diagnosi anche nella disponibilità dell’intero pezzo operatorio.

Questa metodica diagnostica è stata introdotta da Soderstrom nel lontano 1958,il quale pubblicò nel 1967 i risultati citodiagnostici su 1000 neoplasie salivari trattate consecutivamente presso una singola istituzione. Un argomento a lungo utilizzato dai detrattori di tale metodica è costituito dall’ipotetico rischio di inquinamento e disseminazione neoplastica del campo in corso di agoaspirazione.Tale ipotesi oggi è completamente decaduta, anche grazie ad una serie di studi condotti su migliaia di procedure citodiagnostiche,effettuate non solo su tumefazioni parotidee ma in vari organi e distretti. A tale proposito,va ricordato lo studio di Berg e colleghi (1986) che ha valutato

l’effettivo rischio di disseminazione neoplastica da FNAC in 157 pazienti con adenoma pleomorfo seguiti per 10 e 15 anni dopo agoaspirazione,senza osservare nessun incidente da disseminazione neoplastica post-FNAC.La citodiagnosi con ago sottile è considerata oggi una procedura sicura da un punto di vista innanzitutto oncologico. I limiti in realtà di questa procedura,più che essere legati alla sua sicurezza,sono riconducibili all’accuratezza della diagnosi istopatologica. Secondo molti patologici esperti di citodiagnosi,la causa più frequente di errore diagnostico è da ricercarsi in un campionamento inadeguato. In un lavoro di Mc Leod (1990) tra 582 FNAC test effettuate su neoformazioni in ghiandole salivari,solo in 21 casi è stata evidenziata una mancata correlazione tra citologia e istologia definitiva, in 10 di questi la causa era un inadeguato campionamento della stessa.

Il problema dell’adeguatezza del campione prelevato è stato in gran parte superato grazie all’ausilio dell’ecografia o della TC nell’esecuzione di prelievo e questo ha notevolmente aumentato l’accuratezza della metodica. Al di là di tali errori metodologici,in parte risolti con la standardizzazione della procedura e con l’ausilio di procedure TC ed eco-guidate,il problema dell’accuratezza diagnostica risulta estremamente variabile a seconda delle casistiche analizzate. Nell’ottica di valutare criticamente i risultati di tale metodica McGurk e Hussain (1997) hanno effettuato una metanalisi volta a stabilire l’accuratezza della metodica in casistiche da differenti istituzioni. I risultati di 15 studi così analizzati per un totale di 4679 casi sembrano confermare che tale metodica è legata all’abilità dell’operatore,ma in mani esperte tale metodica sembra molto meno efficace nel consentire una corretta diagnosi istologica della lesione,il che si è verificato solo nel 77% dei casi (range 27-92%).Va comunque evidenziato come questo ampio range in termini di specificità ,sensibilità e accuratezza sia in parte giustificabile con il numero di procedure effettuate ed in definitiva con l’esperienza dell’operatore e del patologo,che appare molto più consolidata in centri accademici con un elevato flusso di pazienti.Un altro punto a lungo discusso è quello legato agli effetti che tale procedura invasiva può avere nel

modificare il quadro istopatologico che il patologo si trova ad interpretare.

Li e colleghi (2000) hanno recentemente riportato i risultati di uno studio sugli artefatti i s t o m o r f o l o g i c i i n n e o f o r m a z i o n i d i o r i g i n e s a l i v a r e a t t r i b u i b i l i all’agoaspirazione,identificando una molteplicità di quadri tra cui: metaplasia squamosa,necrosi e ischemia tissutale, ialinizzazione subepiteliale,emorragie acute e croniche,tessuto di granulazione,reazione infiammatoria con cellule giganti polimorfonucleate,accumuli colesterinici,invasione della pseudocapsula e degenerazione microcistica.Gli autori concludono che la conoscenza da parte del patologo che il paziente sia stato in precedenza sottoposto a FNAC è fondamentale,così come la conoscenza dei potenziali effetti di tale procedura sull’esame istologico da effettuarsi sul pezzo operatorio,sono indispensabili per evitare errori diagnostici.Mukunyadzi e altri si sono interessati alla stessa problematica,rivedendo criticamente 94 casi consecutivi,alla ricerca di alterazioni da FNAC e valutandone l’impatto sulla diagnosi definitiva. Essi hanno documentato fenomeni emorragici e di necrosi di vario grado,ma non altri cambiamenti significativi. In nessuno dei casi esaminati queste alterazioni istomorfologiche erano responsabili di errori diagnostici dopo studio del pezzo operatorio,Problematiche potenzialmente differenti sono state identificate in casi di FNAC effettuato nelle lesioni salivari cistiche rispetto allo studio su masse solide.Layfield e Gopez hanno concentrato il loro interesse esclusivamente sugli aspetti citologici tipici di lesioni cistiche di origine salivare. Nel loro studio su 56 cisti salivari,essi ipotizzano che l’attento esame degli elementi cellulari prelevati dalla neoformazione cistica,spesso consente una diagnosi precisa,anche se riportano una accuratezza globale dell’84%.

Gli autori riportano che la presenza di una metaplasia atipica squamosa in lesioni oncocitarie è una delle cause più frequenti di diagnosi falsamente positive per malignità,mentre spesso carcinomi mucoepidermoidi a basso grado ,per l’assenza nel citologo di elementi epiteliali talora rari,possono giustificare dei falsi negativi.

Un ultimo problema citodiagnostico è quello posto dalla presenza di cellule epiteliali a citoplasma largo con un nucleo appena accennato che depongono per una degenerazione onococitaria tipica del cistoadenolinfoma,ma che in realtà sono talora suggestive di un carcinoma a cellule acinose. Al di là di tali problematiche e della variabilità in termini di sensibilità,specificità ed accuratezza riportate per tale metodica,va detto che l’introduzione del FNAC nella pratica clinica per lo studio pre-operatorio delle tumefazioni di origine salivare ha avuto ed ha importanti ricadute in termini di programmazione terapeutica. In generale possiamo affermare che la diagnosi citologica permette una migliore valutazione della natura della lesione e quindi una più agevole discussione con il paziente sulle procedure chirurgiche da adottare,consente una migliore valutazione dell’estensione della resezione,dà informazioni sulla possibile preservazione o meno del VII nervo cranico, e permette di prevedere entro certi limiti la necessità di uno svuotamento linfonodale associato.

Sulla base di tali dati e soprattutto in base ad una vasta esperienza,sono state identificate alcune indicazioni principali nell’impiego della FNAC nella diagnostica delle tumefazioni di origine salivare,più precisamente è indicato il suo impiego: in caso di sospetto di una linfoadenopatia,in particolare in età pediatrica, o di una lesione linfoepiteliale benigna,sarcoidosica,o infettiva (TBC, istoplasmosi) e di un sospetto linfoma nei pazienti più anziani ed in cattive condizioni generali per i quali l’intervento chirurgico è rischioso e che potrebbero,in caso di benignità,essere pertanto osservati per distinguere tumori salivari da linfonodi nella parotide,da citi branchiali nel collo,o da tumefazioni sottomascellari,in caso di elementi di dubbio non fugati da altre metodiche diagnostiche.