dimensioni maggiori,cellule epiteliali e m u c o s e differenziate ed in eguali proporzioni,scarso pleomorfismo e rare mitosi.
GRADO II : assenza di macrocisti,poche microcisti,preponderanza di cellule intermedie
con o senza differenziazione epidermoide,maggior pleomorfismo e mitosi più numerose.
GRADO III : tumore prevalentemente solido,scarsa differenziazione cellulare, elevato
pleomorfismo,numerosi mitosi.
I tre gradi del tumore sono correlati alla storia naturale ed alla prognosi: il carcinoma mucoepidermoide a basso grado si dimostra meno aggressivo mentre quello scarsamente differenziato dà metastasi ai linfonodi locoregionali nel 50% e nel 25% metastasi a distanza.
In uno studio di Jensen e colleghi (1988) la sopravvivenza a 15 anni è risultata del 92% per i mucoepidermoidi a basso grado,del 35,5 % per il grado intermedio e zero per i tumori ad alto grado di malignità.
Il carcinoma adenoideo cistico è il secondo tumore salivare maligno in assoluto ma il più frequente nella sottomandibolare,nella sottolinguale e nelle ghiandole salivari minori;si manifesta con eguale frequenza in entrambi i sessi con un picco intorno ai 50-60 anni.Si presenta come una massa solida ,indolente a lento accrescimento.
Microscopicamente il tumore è costituito da elementi epiteliali basalioidi che formano strutture cilindriche.Il tumore è classificato in relazione alla sua architettura generale in 3 varietà:
-cribriforme -tubulare -solido
La varietà cribriforme ha il classico aspetto a “formaggio svizzero” con sostanza mucinosa basofila che colma gli spazi cistici.
Nella varietà tubulare le cellule sono strutturate in piccoli tubuli e dotti con spazi cistici meno pronunciati. Nella varietà tubulare le cellule sono strutturate in piccoli tubuli e dotti con spazi cistici meno pronunciati.
La varietà solida è caratterizzata da falde di cellule neoplastiche con spazi cistici scarsi. Tra i caratteri istopatologici di tale neoplasia va sempre considerata l’invasione perineurale che è legata allo spiccato neurotropismo del carcinoma adenoideocistico.L’evidenza istologica di un’infiltrazione perineurale è documentabile in circa il 50%.In alcuni studi tale reperto istopatologico è correlabile con un maggior rischio di recidiva locale ma non in termini di sopravvivenza (Eibing 1991) in altri mantiene un significato prognostico in analisi
univariata ma non in multivariata (Bechkardt 1995).In realtà negli studi con casistiche più ampie l’invasione perineurale da carcinoma adenoideocistico sembra a sua volta legata a dimensioni del tumore,durata della malattia,margini positivi,presenza di metastasi linfonodali.
La metastatizzazione ai linfonodi locoregionali non è frequente mentre le metastasi a distanza,per lo più al polmone,sono più caratteristiche di questa neoplasia. La sopravvivenza a 5 anni è circa del 62%,mentre tale percentuale cala drasticamente al 12% a 15 anni.
I l carcinoma a cellule aciniche è la seconda neoplasia maligna per frequenza nella parotide ma è nel complesso un tumore raro costituendo l’1% circa di tutte le neoplasie salivari. Si presenta con maggiore frequenza nelle donne intorno ai 50 anni; si può manifestare bilateralmente nei 3% dei casi.Si tratta per lo più di una neoplasia a basso grado di malignità che nella sua forma iniziale ha l’aspetto di una tumefazione tondeggiante e ben delimitata,clinicamente indistinguibile da una forma benigna.Il reperto microscopico più frequente è la varietà microcistica ma si possono riconoscere numerosi sottotipi e la loro elencazione rende l’idea di quanto vario possa essere l’aspetto di questi tumori:
Carcinoma a cellule aciniche a basso grado
- varietà solida; - varietà microcistica;
- varietà papillare cistica e follicolare; - varietà a cellule chiare.
Carcinoma a cellule aciniche ad alto grado (ben differenziato)
La recidiva locale è stimata nelle varie statistiche fra il 12 ed il 20%,la metastatizzazione ai linfonodi locoregionali fra l’8% ed il 10 % e la metastatizzazione a distanza si verifica nel 6% circa dei casi. La sopravvivenza è dell’80-90 % a 5 anni,del 70-80 % a 10 anni e del 60 % circa a 20 anni.
I l carcinoma a cellule squamose a sviluppo dal tessuto salivare è raro,mentre spesso si tratta del coinvolgimento metastatico di linfonodi parotidei da parte di carcinomi squamosi a partenza della cute del volto o dalle vie aereo digestive superiori. Talvolta può trattarsi di un carcinoma della cute del condotto uditivo con diffusione diretta nel tessuto parotideo.La sua incidenza varia dall’1 al 10% delle varie casistiche. Si tratta di una malignità a prognosi sfavorevole,in particolare se associata a paralisi del VII nervo cranico (dal 15 al 58% dei casi) e caratterizzata da una frequente diffusione linfonodale (circa 45% dei casi).La sopravvivenza per questo istotipo classificato come ad alta malignità oscilla dal 24% al 50% a 5 anni).
Il tumore misto maligno rappresenta una variante che raggruppa entità simili ma distinte quali il carcinoma ex-adenoma pleomorfo,il carcinosarcoma e il tumore misto metastatizzante.Esso costituisce circa il 5-10% dei carcinomi salivari. Una possibile degenerazione maligna di un adenoma pleomorfo è documentata in un 3-7% dei casi. Tale rischio varia dal 1.5 % nei primi 5 anni dallo sviluppo della neoplasia fino ad arrivare al 9.5 % dopo 15 anni dalla comparsa. La sede più tipica di sviluppo è la parotide e spesso (15% conclamate più circa il 5-10 % occulte) al malattia diffonde ai linfonodi regionali con un netto peggioramento prognostico (3% a 10 anni di sopravvivenza in caso di N+) (Spiro et al 1986).La diffusione metastatica a distanza è ancora superiore (25-35% delle varie casistiche).Lo studio di molte lesioni benigne ha permesso di identificare lesioni displastiche,forme maligne in situ e forme invasive a testimonianza di un processo di trasformazione multifasico.Inoltre Tortoledo ha stabilito che l’entità della invasione per le forme a diffusione extracapsulare è direttamente proporzionale alla prognosi. Una infiltrazione < 6 mm si associava ad una percentuale di recidiva locale del 70.5 % mentre tumori con invasione >6 mm presentavano solo il 16.5 % di recidiva locale. Secondo alcuni autori la recidiva di un adenoma pleomorfo benigno potrebbe favorirne la trasformazione. Infatti nella casistica di Livolsi e Perzin (1977) ,nove dei 47 casi (20%) dei
carcinomi su adenoma pleomorfo documentati avevano sperimentato recidive di un adenoma pleomorfo benigno. Un ulteriore fattore di rischio per la trasformazione è risultata l’età,dal momento che l’età di presentazione del carcinoma è di circa 10-20 anni più alta rispetto alla forma benigna.
G l i adenocarcinomi delle ghiandole salivari costituiscono un gruppo di neoplasie che oscillano dal 15 al 20% di tutti i tumori maligni salivari,il cui comportamento biologico e clinico è quanto mai vario oscillando dall’ottima prognosi e scarsa aggressività dell’adenocarcinoma polimorfo a basso grado a forme decisamente più aggressive e maligne quali il carcinoma dei dotti salivari. In realtà,in alcune casistiche sotto questa definizione generica,talora ulteriormente definita come NOS (not otherwise specified) sono stati inclusi carcinomi adenoideocistici,a cellule acinose,a cellule oncocitarie.Si tratta in generale di tumori solitamente ad alto grado e rappresentano meno del 10% delle neoplasie maligne salivari. Sono spesso a partenza da salivari minori,in particolare a livello del palato e tendono a metastatizzare a livello linfonodale in un 20-25 % dei casi. Essi possono presentare differenti aspetti istomorfologici,con un diverso grado di aggressività che insieme alla sede di sviluppo ne condiziona la prognosi,solitamente non favorevole (sopravvivenza a 10 anni dal 5% per forme ad alto grado o a sviluppo nasosinusale al 50% circa per forme a basso grado e sviluppatesi a livello parotideo o del cavo orale.