Caso clinico 1. Donna di 85 anni con diabete mellito tipo 2 da 30 anni arteria femorale e tibiale
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Figura 14 (a) Arteriografia. Stenosi multiple dell'arteria femorale bilateralmente.
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Figura 16. Isolamento del fascio vascolo nervoso.
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Caso clinico 2. Uomo di 68 anni con diabete mellito da 25 anni. Precedente amputazione minore. Due infarti in anamnesi.
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CAPITOLO 8. CONCLUSIONI
Sulla base dei risultati ottenuti abbiamo effettuato una revisione sui pazienti operati di amputazione presso l’U.O. Ortopedia universitaria pisana. Nel nostro reparto risulta una maggiore frequenza di amputazione di coscia rispetto a quella di gamba, rispettivamente del 76 e 24%; i pazienti operati sono per la maggior parte anziani con un’età media di 78 anni. È stato verificato che vanno incontro all’amputazione Figura 23. Paziente deambulante.
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prevalentemente gli uomini rispetto alle donne, che gli interventi hanno coinvolto per il 38% il sesso femminile e per il 62% quello maschile. I tempi di guarigione della ferita, secondo quanto constatato, si sono mostrati più veloci per l’amputazione di coscia rispetto a quella di gamba, probabilmente a causa di una migliore vascolarizzazione residua della coscia, in quanto i distretti arteriosi della gamba sono più distali e più colpiti dalla arteriopatia obliterante. I tempi di guarigione risultano, infatti, di 59 giorni per la coscia e di 100 giorni per la gamba.
Riguardo la deambulazione, la metà dei pazienti operati di intervento maggiore non sono in grado di mantenere una stazione eretta, essendo confinata a letto o in sedia a rotelle permanentemente. Il 17% riesce ad eseguire spostamenti fino a 50 metri e il 33% mantiene una buona autonomia di marcia oltre i 50 metri, sebbene abbia bisogno dell’aiuto di ausili per spostarsi, come le stampelle. Il basso tasso di deambulazione è spiegabile per il fatto che i pazienti operati sono in età avanzata; infatti la miglior mobilità è raggiunta dai pazienti più giovani. Inoltre, solitamente il paziente candidato all’amputazione verte in scadenti condizioni, essendo soggetto a varie comorbidità tra cui la cardiopatia ischemica e l’insufficienza renale, oltre a possibili complicanze da arteriopatia all’arto controlaterale.
Dei pazienti operati il 46% risulta non idoneo, per complicanze cardiache, all’utilizzo della protesi o ne rifiuta l’uso per la paura di cadere ed il restante 54% risulta in attesa di protesi o già protesizzato.
Tra le complicanze risulta molto frequente la sindrome dell’arto fantasma, presente, secondo le interviste poste ai pazienti, nel 46% di essi e il dolore post-operatorio, annesso o meno alla sindrome 31%. Un terzo dei pazienti, il 38%, non ha presentato complicanze.
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Per quanto riguarda la mortalità perioperatoria e postoperatoria, i dati risultano coerenti con quelli presenti nella letteratura occidentale, specie i dati pubblicati dall’American Diabetes Association. (4) (24) (19) È stata osservata una mortalità massima nei primi 30 giorni dall’intervento, con il 20% dei pazienti amputati deceduti, è ancora alta tra il secondo e il sesto mese dall’intervento, con un ulteriore 18% di decessi. Risultano, quindi, i primi 6 mesi dall’intervento i più critici per il paziente; superati questi, il tasso di mortalità decresce. Non c’è differenza di mortalità tra maschi e femmine.
E’ ulteriormente interessante notare la differenza del tasso di mortalità tra i pazienti operati unicamente nel nostro reparto (20 pazienti), a volte anche in condizioni d’urgenza, e quelli operati in approccio multidisciplinare con il reparto di diabetologia (24 pazienti). È risultato, infatti, che - mediante l’approccio multidisciplinare - sia stato possibile ottenere, da un lato, una riduzione della mortalità perioperatoria a 30 giorni, che scende, quindi, dal 25% al 17% e, dall’altro, una riduzione della mortalità ad un anno, dal 45% al 38%.
Questi risultati sono probabilmente dovuti al migliore stato fisico e metabolico con cui il paziente arriva all’intervento e ad un miglioramento del decorso post-operatorio.
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