Le infezioni delle vie urinarie rappresentano patologie frequenti nella popolazione generale con diverse sfaccettature cliniche e molteplici risvolti terapeutici. In questo contesto le urosepsi risultano altrettanto comuni nei reparti di Medicina Interna con alti tassi d'incidenza e di mortalità. I pazienti sono spesso anziani e affetti da numerose altre patologie che concorrono all'outcome finale: pertanto sono pazienti che devono essere riconosciuti e trattati precocemente.
L'elevata percentuale di resistenza agli antibiotici comunemente utilizzati in terapia antibiotica empirica, e come tali consigliati dalle linee guida nazionali ed internazionali, rende pertanto la stesura di linee guida locali urgente e necessaria, pena il rischio di fallimenti terapeutici su coorti di pazienti più numerose. Oggi questo studio rende disponibile un repertorio di dati epidemiologici locali e attuali che potranno sostenere la stesura di tali linee guida.
Prendendo in considerazione gli 87 isolamenti da urinocoltura e/o emocoltura, il 78% (n = 68) si è dimostrato sensibile alla Piperacillina/Tazobactam che rende questo antibiotico candidato a divenire la prima scelta in terapia empirica in Pronto Soccorso e Medicina Interna dell’Ospedale “F. Lotti” di Pontedera. Tra i germi potenzialmente sensibili è stato introdotto anche E. faecalis sensibile all'ampicillina: infatti, sebbene non testati nell'antibiogramma, questi ceppi risultano sensibili all'associazione penicillina/inibitore suicida della penicillinasi.
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Tra i carbapenemici, quello più adatto per la terapia empirica è risultato essere l'Imipenem, anche se gravato da un rischio di fallimento di quasi il 40%.
Dai risultati del presente studio emerge che la Ciprofloxacina invece presenta una percentuale di resistenza troppo alta perché possa ancora essere considerata un farmaco di prima scelta della terapia empirica nel paziente con urosepsi.
Anche se la terapia antibiotica ha un ruolo fondamentale nella gestione delle urosepsi, altri fattori concorrono al successo terapeutico. I pazienti devono essere assistiti efficacemente anche dal punto di vista infermieristico e medico - basti pensare all'importanza della sostituzione del CV, al rapido prelievo di campioni colturali e all'obbligo del medico di accertarsi dei risultati per modificare la terapia verso i germi isolati -.
Gli otto indicatori proposti da Hermanides et al.95 hanno avuto un’ampia applicazione nella coorte dei nostri pazienti ed è nostra opinione, confermata da diversi studi113, che una loro sempre più vasta applicazione possa migliorare significativamente l’outcome del paziente.
Molto resta ancora da fare per gestire efficacemente questi pazienti, e altri in ambito infettivologico/internistico: dotarsi di un programma interno di Antimicrobial Stewardship può pertanto rappresentare un primo passo in tal senso.
Definire gli interventi è comunque complesso: occorre agire sicuramente su più fronti. Uno dei primi, ma forse anche il più difficile, è intervenire sui fattori culturali, con interventi formativi basati sulle teorie dell’apprendimento sociale e della promozione delle motivazioni e delle abilità ad operare cambiamenti.
Si tratterà poi di individuare le figure di riferimento all’interno del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) già presente nel presidio. Queste figure, oltre a collaborare attivamente alla stesura di protocolli interni di Antimicrobial Stewardship (AS) dovranno vigilare sulla loro corretta attuazione.
78 Per il Pronto Soccorso (PS) e il Reparto:
1. all’arrivo in PS del paziente con stato settico, eseguire almeno 2 emocolture (anche a distanza di 10 minuti l’una dall’altra, prese da due punti differenti). Inviare PCT ed iniziare il prima possibile la terapia antibiotica empirica secondo i protocolli interni;
2. in caso di sospetto di infezione a partenza dalle vie urinarie raccogliere campione per urinocoltura prima dell’inizio della terapia antibiotica.
In tutti i casi sopraelencati, riportare sul verbale l’avvenuta raccolta dei campioni microbiologici.
3. Istruzioni per la corretta raccolta e conservazione degli esami colturali, tramite la stesura di brevi istruzioni per medici ed infermieri;
Infatti, ai fini della corretta prescrizione degli antibiotici risulta fondamentale ridurre al minimo la terapia empirica. Questo è possibile se prima dell’inizio della terapia antibiotica sono stati raccolti campioni idonei per esame colturale. Quindi, in caso di febbre di sospetta origine infettiva, si dovranno raccogliere dai 2 ai 3 set di emocolture e solo successivamente (sempre nel rispetto dei tempi presentati dalla Surviving Sepsis Campaign) iniziare la terapia antibiotica. Al momento della prescrizione dell’antibiotico scrivere in cartella la motivazione ed il sospetto diagnostico. Dopo 48 ore, verificare l’appropriatezza della prescrizione (risposta clinica), il dosaggio e la durata della terapia, riducendo se possibile (in caso di esame colturale pronto) lo spettro di azione dell’antibiotico.
Per i Reparti di Medicina:
4. alert telefonico/via mail della positivizzazione delle emocolture;
5. alert visivo (con un piccolo indicatore rosso) sulla grafica come memento della data di inizio antibiotico;
6. possibilità di consultare l’infettivologo referente in caso di dubbio o in caso di germe multifarmaco-resistente per la prescrizione di antibiotici di ultima generazione (quali daptomicina, linezolid e tigeciclina, ma anche per la somministrazione di colistina). Contattare l’infettivologo anche in caso di emocoltura positiva per Candida;
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7. rilievo e analisi periodica del consumo di antibiotici in ospedale per singolo Reparto, che risulterà fondamentale per misurare l’outcome di eventuali processi messi in atto dall’AS;
8. formazione periodica del personale nel corso della quale saranno discusse le criticità della singola UO. Come tipologia di approccio, potrebbe essere interessante pensare a dei momenti di formazione itineranti. Ovvero il personale deputato del CIO si reca nel reparto per un breve incontro con il personale su un singolo argomento. Utile infine convocare periodici audit per discutere criticità nella gestione dei percorsi sopra indicati;
9. importanza di un lavaggio frequente delle mani e della sanificazione della stanza durante il ricovero e dopo la dimissione del soggetto contaminato.
Al contrario, il dosaggio plasmatico di antibiotici come gli Aminoglicosidi, la Teicoplanina, la Daptomicina e il Linezolid non è risultato attuabile.
Questa proposta di AS rappresenta una base di partenza che studi futuri dovranno necessariamente implementare, aggiornare e orientare.
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