CONDIZIONI PARTICOLARI E ASPETTI SOCIOSANITARI

È necessario che ogni PS/DEA adotti percorsi per condizioni particolari di fragilità che riguardino:

- maltrattamenti, abusi, violenza di genere - paziente psichiatrico,

Lo scopo di tali percorsi è quello di garantire ad una fascia di utenza, che la fragilità rende più vulnerabile, il miglior trattamento nel minor tempo possibile. Ogni PS deve redigere dei protocolli specifici, che prevedano anche l’individuazione e l’intervento di specialisti multidisciplinari, a seconda della tipologia del paziente.

Anche altre tipologie di condizioni particolari devono essere considerate nella identificazione di un percorso dedicato, laddove possibile, e queste sono:

- senza fissa dimora, disagio sociale,

- paziente potenzialmente infettivo o infettivo accertato, - paziente pediatrico (in assenza di PS dedicato),

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- donna in gravidanza, - disabilità

- pazienti con disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Il presente manuale nella parte speciale entra nel dettaglio per quanto riguarda la gestione dei pazienti al triage nei casi descritti.

15.7.1 IL PAZIENTE IGNOTO

Il “paziente ignoto” è il paziente di cui, al momento del triage, non si conoscono le generalità. In alcuni casi, durante la permanenza in Pronto Soccorso, o, successivamente, nel corso dell’eventuale ricovero, è possibile risalire all’identità del paziente, talvolta solo quando si sono risolti i motivi che ne avevano impedito il riconoscimento. Tra le cause più frequenti, oltre alla assenza di documenti di identità e/o all’assenza di accompagnatori al corrente delle generalità, ricordiamo:

alterazione dello stato di coscienza,

impossibilità a parlare, nonostante lo stato di coscienza integro, turbe psichiche (patologie psichiatriche, agitazione psicomotoria), pazienti stranieri con ostacolo linguistico alla comunicazione,

pazienti che, per motivi giudiziari o, comunque, di sicurezza personale, rifiutano di fornire le proprie generalità.

La maggior parte dei pazienti ignoti, appartengono alla schiera dei senza fissa dimora (“homeless” nella terminologia anglosassone), di quelle persone cioè “prive di dimora adatta e stabile, in precarie condizioni materiali di esistenza, prive di una adeguata rete sociale di sostegno” (Fondazione Zancan).

I Pronto Soccorso, considerata l’insufficienza della rete assistenziale dedicata, rappresentano il luogo ideale di riferimento per i senza fissa dimora, poiché offrono loro, oltre alla assistenza sanitaria, un tetto dove ripararsi, soprattutto nelle notti d’inverno, cibo, abiti puliti e la possibilità di lavarsi. Queste persone appartengono alla categoria dei cosiddetti “pazienti fragili” ma, al contrario degli anziani, dei bambini o dei portatori di handicap, giungono quasi sempre in condizioni igieniche degradate al punto da indurre quasi una istintiva maldisposizione nel personale sanitario che li accoglie, nonché negli altri utenti; queste persone hanno spesso, inoltre, un atteggiamento oppositivo verso chi li assiste.

Infermieri, medici e ausiliari dei Pronto Soccorso devono essere, più che mai, in grado di gestire le proprie emozioni, ricordando sempre che l’homeless è una persona non diversa da noi se non per la particolarità della sua esistenza e, pertanto, ha gli stessi nostri diritti di ordine etico, giuridico e sanitario.

Dall’analisi dei dati di attività dei servizi di emergenza, si evidenzia l’alta percentuale dei pazienti ignoti che si sono allontanati dal pronto soccorso prima della visita medica (esito: non risponde a

chiamata) o durante l’iter diagnostico terapeutico (esito: allontanamento volontario), esiti che

spesso riguardano proprio questa tipologia di assistiti.

La gestione al triage del paziente ignoto, non solo deve mirare ad ottenere la consueta efficacia sanitaria, ma deve anche porre in essere tutte quelle procedure atte alla più rapida identificazione del paziente in relazione alle necessità cliniche e di informazione dei familiari, ove ve ne siano di

89 rintracciabili.

L’infermiere di triage, qualunque sia il motivo della condizione di ignoto, deve:

• eseguire il processo di triage come di solito, considerando che il limite più frequente è quello di non disporre di sufficienti informazioni per l’anamnesi;

• porre un numero identificativo al paziente, ad esempio con un braccialetto numerato, e alla barella, corrispondente al numero di cartella clinica di PS;

• annotare dettagliatamente le caratteristiche fisionomiche e l’abbigliamento;

• valutare l’opportunità di avvisare l’autorità di Pubblica Sicurezza della presenza di un paziente ignoto fornendo tutti i dati utili all’identificazione;

• rivalutare frequentemente il paziente o, quantomeno, posizionarlo in modo che sia costantemente sotto il proprio controllo visivo al fine di cogliere improvvisi aggravamenti delle condizioni cliniche, prevenire eventuali cadute dalla barella e limitare gli allontanamenti volontari considerato che questi pazienti, in molti casi, non hanno piena coscienza delle loro azioni, pertanto possono essere pericolosi per sé stessi e per gli altri;

• avvertire tempestivamente il medico di sala dell’eventuale allontanamento del paziente e darne eventuale informazione al servizio di guardiania interno alla struttura e, eventualmente, tramite FAX e/o comunicazione telefonica all’autorità di pubblica sicurezza.

Se dovesse essere necessario eseguire lo “spoglio” del paziente in fase di triage, questo deve avvenire in presenza della guardia giurata, al fine di mettere al sicuro gli effetti personali che potrebbero facilitare il riconoscimento del paziente.

Bisogna porre attenzione, infine, a non sottostimare il paziente solo perché è all’ennesimo accesso nel medesimo Pronto Soccorso. Bisogna tenere a mente che le condizioni cliniche potrebbero essersi modificate e che, comunque, potrebbe fornire un’anamnesi poco accurata.

15.7.2 IL PAZIENTE FRAGILE

La fragilità viene attualmente definita come una condizione dinamica di aumentata vulnerabilità, che riflette modificazioni fisiopatologiche età-correlate di natura multi-sistemica, associata ad un aumentato rischio di outcome negativi, quali istituzionalizzazione, ospedalizzazione e morte. Comorbilità, cronicità, deterioramento cognitivo, politerapia, disabilità e problematiche sociali, singolarmente e sovrapponendosi tra loro, sono gli elementi che cooperano nel determinare la alterazione da parte dell’unità psiche/corpo della naturale capacità di attivare i meccanismi di risposta e di riserva funzionale agli stress psicofisici, con perdita parziale o totale della capacità dell’organismo di tendere all’omeostasi, tanto da configurare una vera e propria sindrome biologica e clinica.

La fragilità e una condizione plurifattoriale che comporta:

• Un alto rischio di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale • Un elevato consumo di risorse

I fattori che intervengono a determinare la condizione di fragilità sono anche economici, ambientali, sociali:

90 Problemi della funzione fisica, della cognitività e dei supporti sociali.

Persona con età superiore a 65 anni, con problemi medici complessi, che vive presso il proprio domicilio e necessita di servizi multipli, inclusa la riabilitazione.

Riduzione della capacità di svolgere le attività pratiche e gestire i rapporti sociali nella vita quotidiana

Discrepanza tra richieste ambientali, supporti sociali e capacità fisica e cognitiva del soggetto

Sono circa 12 milioni le persone ricoverate negli ospedali italiani ogni anno. Il 20-25% sono ultra 65-enni. Tra tutte le persone che accedono nei reparti di emergenza-urgenza in Italia, mediamente il 15-16% viene ricoverato, ma questa percentuale aumenta fino al 40-45% nelle persone anziane. I pazienti anziani aumenteranno dal 15% al 25 % le visite nei DEA nei prossimi 30 anni; l’utilizzo dei DEA da parte dei pazienti dai 65 anni in poi è aumentato del 26% dal 1993 al 2003, molto di più se confrontato con gruppi di pazienti di età inferiore. Nel 2002 il 58% dei pazienti con 75 anni aveva almeno un accesso di PS, mentre degli altri pazienti di età inferiore solo il 39%. I motivi più comuni di accesso sono: dolore toracico, dispnea, dolore addominale, sintomi generici come i capogiri e la debolezza.

Determinanti della Fragilità

Alle condizioni di fragilità, in genere, si associano alcune ulteriori alterazioni:

Sarcopenia: riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare; riduzione del metabolismo basale ed aumento della massa grassa; accelerazione della perdita di massa ossea; instabilità posturale.

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene: minore capacità di termoregolazione; disregolazione di alcuni sistemi neuroendocrini; Incremento cronico della cortisolemia progressiva resistenza insulinica, deterioramento mentale.

Sistema immunitario: una maggiore vulnerabilità nei confronti delle infezioni e più elevati indici d’infiammazione espressi da un incremento di citochine quali IL-6 e TNF.

eventi cellulari legati all’invecchiamento: apoptosi o morte programmata, stress ossidativo, processi mediati dai radicali liberi.

I pazienti vulnerabili e fragili in Pronto Soccorso vengono identificati nelle seguenti categorie: soggetto in pericolo di vita che necessita di trattamento sanitario urgente,

bambino o ragazzo inferiore a 18 anni, rappresentato da un tutore, donna in gravidanza,

persona ultrasessantacinquenne non autosufficiente o con patologie croniche, disabile,

Tabella 13 - Caratteristiche della fragilità basata su criteri prevalentemente funzionali (Foroni M et al G. Gerontol. 54:255-259,2011 mod.)

Perdita di peso (circa 4,5 Kg nell’ultimo anno)

Affaticamento (senso di fatica almeno tre giorni a settimana) Riduzione della forza muscolare

Ridotta attività fisica

Riduzione della velocità del cammino

Si parla di fragilità quando sono presenti almeno 3 delle 5 caratteristiche e di pre-fragilità quando sono meno di tre.

91 paziente psichiatrico,

paziente straniero con barriere linguistico-culturali, paziente sieropositivo/immunocompremesso, paziente con abuso di alcol/stupefacenti/farmaci, persona con disagio sociale (senza fissa dimora….).

I soggetti sopra identificati dovrebbero seguire un percorso dedicato rispetto alla norma ed è raccomandata la presenza di un familiare/tutore all’interno del PS. L’identificazione di una condizione di fragilità induce a considerare prioritario l’accesso del paziente alla visita all’interno del livello di codifica definito, compatibilmente con l’attesa generale al triage, tenendo comunque presente che far entrare prima il paziente non significa necessariamente fare la scelta migliore rispetto alla corretta valutazione dei bisogni e all’attivazione del percorso più idoneo alla situazione.

Una attenzione particolare va riservata ai pazienti anziani per i quali bisogna considerare attentamente determinate specificità:

Criticità principali al Triage:

Difficoltà nella raccolta delle informazioni. Segni e sintomi non sempre chiari ed evidenti. Necessità di protezione.

Necessità di rispetto della riservatezza. Difficoltà nella gestione dell’attesa.

Difficoltà nella gestione degli accompagnatori e familiari.

Necessità di identificare i pazienti fragili anche nei momenti di caos e sovraffollamento. Bisogna utilizzare un approccio globale alla persona e ai suoi familiari, tale da garantire una valutazione completa e professionale, secondo una metodologia definita, basata sulla raccolta di dati clinici, sulla considerazione di elementi situazionali e sulle risorse disponibili.

Aspetti clinici

Presentazione complessa del paziente. Presentazione atipica di malattie comuni. Effetto confondente della comorbilità. Polifarmacoterapia, in media 4-5 farmaci. Deficit cognitivi, uditivi, visivi.

Differenze nei valori di normalità dei test ematochimici. Assorbimento più lento dei farmaci e tendenza all’accumulo. Meccanismi di compenso meno efficienti.

Riduzione della forza muscolare e della massa ossea. Diminuita peristalsi.

92 Aspetti psicosociali Solitudine. Emarginazione sociale. Abbandono. Difficoltà economiche. Mancanza di care giver.

Impossibilità di gestione domiciliare da parte della famiglia. Assistenza domiciliare affidata ad una badante.

inadeguato supporto sociale.

maltrattamento (fisico/psicologico).

Uno strumento utile per inquadrare il paziente fragile anziano (>75 anni) utilizzabile in Pronto soccorso è il:

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

Presenza di deterioramento cognitivo (es. disorientamento, incapacità di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di demenza o delirium),

Vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver,

Difficoltà nella deambulazione o storia recente di cadute, Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30 giorni, Assunzione di 5 o più farmaci,

Valutazione da parte dell’infermiere per sospetto di: – Abuso/negligenza

– Non compliance farmacologica – Sospetto di abuso di sostanze

– Problemi nelle IADL (instrumental activities of daily living) o ADL (activities of daily living) come ad esempio l’assunzione di cibo, problemi nei trasferimenti.. – Altro (specificare).

Il test è considerato positivo con un punteggio a partire da due o in caso di deterioramento cognitivo. È evidente che l’esecuzione di questa, o di altre scale specifiche, al triage per la migliore valutazione della tematica da parte degli operatori addetti, non può che essere funzione delle risorse impegnate nel servizio.