LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO AL TRIAGE 1 CONCETTI INTRODUTTIVI 1 CONCETTI INTRODUTTIVI

Per Rischio Clinico si intende una condizione o evento potenziale intrinseco o estrinseco a un processo, che può modificare l’esito atteso del processo; il “rischio clinico” è la possibilità che un paziente subisca un danno o un disagio imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del tempo di degenza, un peggioramento delle condizioni generali di salute, fino alla morte del paziente stesso.

La gestione del Rischio Clinico “Risk Management”, costituisce un sistema di prevenzione e di contenimento dei possibili effetti dannosi degli errori evitabili in garanzia della sicurezza dei pazienti.

Si rende quindi necessario progettare modelli di controllo del rischio clinico con l’obiettivo di prevenire il verificarsi dell’errore e qualora accada, contenerne le conseguenze.

11.2 L’APPROCCIO SISTEMICO

La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall’interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana ed organizzativa.

All’inizio degli anni novanta lo psicologo, James Reason, abbraccia quello che si può definire approccio sistemico allo studio degli errori, la teoria degli errori latenti. Reason ha chiarito in maniera più precisa il significato d'errore latente, attraverso il modello del formaggio svizzero, ovvero “Swiss Cheese Model” utile per la comprensione delle complessità e disomogeneità intrinseche al sistema.

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Figura 2 - Swiss Cheese Model J. Reason, 1990

Ogni fetta di formaggio rappresenta uno strato difensivo dell’organizzazione. Ognuno di questi strati dovrebbe idealmente essere privo di punti critici, ma in realtà in ognuno ci sono una serie di buchi, come appunto in una fetta di formaggio svizzero, in grado di aprirsi, chiudersi, spostarsi al variare delle prospettive adottate in quella determinata parte del sistema. La presenza di questi buchi di per sé non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati e permettono la cosiddetta traiettoria delle opportunità.

I buchi nelle fette di formaggio rappresentano sia le insufficienze attive, sia le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell’evento avverso. Poiché gli errori attivi non potranno mai essere eliminati in modo definitivo, per aumentare la sicurezza del sistema è necessario influire sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano. In ambito sanitario sono molteplici i fattori che concorrono a definire il “grado di rischiosità” del sistema, che possono essere schematicamente raggruppati nelle seguenti classi:

a) fattori strutturali – tecnologici

- Caratteristiche del fabbricato sanitario e dell’impiantistica (progettazione e manutenzione); - Sicurezza logistica degli ambienti;

- Apparecchiature e strumentazioni (funzionamento, manutenzione e rinnovo); - Infrastrutture, reti, digitalizzazione e automatizzazione.

b) fattori organizzativo-gestionali e condizioni di lavoro

- Struttura organizzativa (ruoli, responsabilità, distribuzione del lavoro);

- Politica e gestione delle risorse umane: organizzazione, stili di leadership, sistema premiante, supervisione e controllo, formazione e aggiornamento, carico di lavoro e turistica (che concorrono a determinare fatica e stress);

- Sistema di comunicazione organizzativa;

- Aspetti ergonomici (postazione lavoro, monitor, allarme, rumori, luce, ecc.);

- Politiche per la promozione alla sicurezza del paziente: linee guida e percorsi assistenziali, segnalazioni di errori.

c) fattori umani (individuali e del team)

- Personale: caratteristiche individuali (percezione, attenzione, memoria, capacità di prendere decisioni, percezione delle responsabilità, condizioni mentali e fisiche, abilità psicomotorie) e competenza professionale;

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d) caratteristiche dell’utenza

- Epidemiologia ed aspetti socio – culturali (aspetti demografici, etnia, ambiente socioeconomico, istruzione, capacità di gestione delle situazioni, complessità e presenza simultanea di patologie acute o croniche);

- Rete sociale.

e) fattori esterni

- Normative e obblighi di legge; - Vincoli finanziari;

- Contesto socio – economico – culturale;

- Influenza dell’opinione pubblica e dei media, delle associazioni professionali, e di pubblica tutela;

- Assicurazioni.

11.3 MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA

Il Ministero della Salute ha avviato nel 2005, prima in fase sperimentale e dal 2009 in fase operativa su tutto il territorio nazionale il monitoraggio degli eventi sentinella, attraverso il Sistema di monitoraggio degli errori in sanità (SIMES) che si avvale di un protocollo per la raccolta ed analisi degli eventi, con lo scopo di giungere alla definizione di una modalità univoca e condivisa di sorveglianza sul territorio nazionale. Il sistema di monitoraggio ha tra i suoi principali obiettivi:

- la raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nelle strutture del SSN;

- l’analisi dei fattori contribuenti e delle cause profonde, focalizzata sui sistemi e sui processi;

- il feedback informativo con le strutture del SSN e con le Regioni e Province Autonome; - l’elaborazione e l’implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le

strutture del SSN.

Il sistema di monitoraggio degli Eventi Sentinella (ES) ha come scopo principale, quello di promuovere, nell’ambito del sistema sanitario nazionale, la cultura dell’apprendere dagli errori, che costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti.

Viene definito come Evento Sentinella (ES) “un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:

a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito

b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.”

Il protocollo di monitoraggio comprende diverse categorie di eventi sentinella monitorati ed elencati nella tabella 10.

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Lista degli eventi sentinella

1. procedura in paziente sbagliato

2. procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata 3. errata procedura su paziente corretto

4. strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico 5. reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO

6.morte, coma o grave malattia derivati da errori in terapia farmacologica 7. morte materna o malattia grave correlata a travaglio e/o parto

8. morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita

9. morte o grave danno per caduta del paziente 10. suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. violenza su paziente

12. atti di violenza a danno di operatore

13. morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero/extraospedaliero)

14. morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice di triage in Centrale Operativa 118 e/o in Pronto Soccorso

15. morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16. ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Tabella 10 - Lista degli eventi sentinella

L’evento sentinella n. 14 riguarda specificatamente le attività di triage essendo enunciato come “morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa, 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso” ricordando che anche l’errata valutazione in triage può rappresentare un rischio per il paziente tanto da far sì che lo stesso Ministero della Salute ha pubblicato nel febbraio 2013 la Raccomandazione n. 15 che oltre ad identificare criticità: 1. di tipo organizzativo/strutturale che possono verificarsi a livello extraospedaliero e ospedaliero; 2. di tipo “assistenziale”, riferibili essenzialmente alla tipologia di triage intraospedaliero, ma per

alcuni aspetti anche al triage extraospedaliero;