I risultati dello studio dimostrano, per tutti i parametri analizzati, un’efficacia statisticamente significativa per entrambi i trattamenti.
Ciclicità mestruale: dopo 6 mesi di terapia, nei due gruppi la ciclicità mestruale era migliorata nel 27% del gruppo PCOS-M e nel 38% del gruppo PCOS-I ed era
54 stata addirittura ripristinata nel 53% del gruppo PCOS-M e nel 44% del gruppo PCOS-I. Solo rispettivamente nel 20% e nel 18% non si era riscontrato nessun miglioramento. La durata media del ciclo era passata nelle PCOS-M da 117±64 giorni del basale ai 54±40 giorni dopo 6 mesi di terapia. Nel gruppo PCOS-I la durata media era passata da 93±60 giorni a 48±41.
Segni di iperandrogenismo: per quanto riguarda l’irsutismo, nel gruppo PCOS-M riportava un miglioramento il 12% delle donne intervistate, il 76% lo riferiva immodificato ed il 12% aveva rilevato un peggioramento; nel gruppo PCOS-I riferiva un miglioramento il 20% dei casi, mentre il rimanente 80% dei casi non aveva notato modifiche.
55 Per quanto riguarda l’acne: nel gruppo PCOS-M, il 43% dei casi riferiva miglioramento, il 50% dei casi non aveva notato nessuna variazione ed il 7% aveva rilevato un peggioramento. Nel gruppo PCOS-I, il 38% delle donne intervistate aveva notato un miglioramento, il 50% nessuna modifica ed il 12% riferiva un peggioramento.
Valutazione del BMI: in entrambi i gruppi di trattamento si è registrata una riduzione del peso corporeo, di conseguenza anche il BMI si è ridotto. Nel gruppo
56 PCOS-M si è passati dai 28,4±5,2 del basale ai 26,8±5,8 dopo 6 mesi di terapia. Nel gruppo PCOS-I si è modificato dai 27,3±4,5 iniziali ai 25,3±3,9 dopo 6 mesi di terapia. Non si è, invece, registrata nessuna differenza statisticamente significativa (p < 0,05) tra i due diversi trattamenti nel provocare una riduzione del BMI.
Valutazione dell’insulino-resistenza: nel gruppo PCOS-M l’HOMA index si riduce da 2,4±0,3 a 2±0,3 dopo 6 mesi di terapia, mentre nel gruppo PCOS-I si porta da 2,1±0,5 del basale a 1,5±0,4 dopo 6 mesi di trattamento.
57 Per quanto riguarda l’AUC insulina, anche questa si riduce in entrambi i gruppi di trattamento passando da 10870±3555 a 8140±2125 nel gruppo PCOS-M e da 11890±4830 a 7392±5277 nel gruppo PCOS-I. Dunque, in entrambi i gruppi di trattamento, sia l’HOMA index che l’AUC insulina dopo 6 mesi di terapia risultano ridotti in modo statisticamente significativo rispetto al valore basale. Non emerge, invece, nessuna differenza statisticamente significativa nella modifica dell’HOMA index e dell’AUC insulina da parte dei due diversi tipi di trattamenti insulino- sensibilizzanti.
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Discussione
Per anni gli estroprogestinici sono stati il trattamento standard utilizzato nella PCOS per garantire un regolare ciclo mestruale e per il controllo dell’acne e dell’irsutismo, grazie anche all’uso di progestinici con effetto antiandrogenico. Si cercava, invece, di risolvere il problema dell’infertilità ricorrendo alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Con la scoperta del ruolo fondamentale svolto dall’insulino-resistenza nella patogenesi delle varie caratteristiche della PCOS e della sua importanza nel favorire l’insorgenza delle complicanze metaboliche della sindrome (inclusa la possibile insorgenza di diabete mellito di tipo 2 e l’aumento del rischio cardiovascolare), si è fatta strada l’ipotesi di una nuova linea di trattamento, in grado di agire anche e soprattutto sull’aspetto metabolico, sul quale gli estroprogestinici non erano in grado di apportare sostanziale beneficio. Si è pensato, perciò, di ricorrere all’uso di agenti insulino-sensibilizzanti. La metformina è stata un primo importante passo in questa direzione, avendo dato dimostrazione di apportare benefici non solo sul piano metabolico, ma anche della ciclicità mestruale, della fertilità e dell’iperandrogenismo. Il problema principale legato a questo farmaco è che in Italia, attualmente, è registrato soltanto per l’uso nel diabete mellito di tipo 2, per cui, nelle donne con PCOS, può essere prescritta solo off label; ciò comporta la necessità di acquisire il consenso informato da parte della paziente (che potrebbe sentirsi poco tutelata e, quindi, meno ben disposta nei confronti del trattamento, non riuscendo bene a capire i reali vantaggi di una simile terapia) ed una maggiore responsabilità da parte del medico, che deve assumersi tutti i rischi del prescrivere un farmaco per un’indicazione non autorizzata. Quest’ultimo problema si fa ancora più pressante attualmente, nell’ottica di una medicina difensiva che diventa sempre più necessaria. Inoltre, in quanto farmaco, la metformina porta con sé la possibile insorgenza di effetti collaterali, di tipo soprattutto gastrointestinale, che la rendono non tollerabile da un certo numero di pazienti (nonostante l’inizio della terapia con dosi basse di farmaco ed il progressivo incremento nel tempo, il 10% delle donne sviluppa comunque gli effetti collaterali e questo comporta l’impossibilità di proseguire il trattamento).
La scoperta delle proprietà insulino-sensibilizzanti dell’inositolo è stata un notevole passo avanti nella terapia metabolica della PCOS, infatti questo ha risolto il problema della prescrizione off label e dell’insorgenza degli effetti collaterali. Inoltre, il fatto che rientri nella categoria degli integratori alimentari offre un ulteriore vantaggio, consentendo una
59 miglior accettazione della terapia anche nelle pazienti poco favorevoli ai trattamenti farmacologici.
Il presente studio nasce proprio nell’ambito di questo nuovo modo di approcciarsi alla PCOS con terapie metaboliche insulino-sensibilizzanti, allo scopo di ottenere una valutazione delle due diverse strategie terapeutiche. I risultati ottenuti hanno consentito di confermare l’efficacia sia dell’opzione farmacologica (metformina), sia dell’integratore alimentare, per quanto riguarda l’aspetto metabolico, nel raggiungimento di una riduzione del peso corporeo ed un miglioramento dello stato di insulino-resistenza presente (documentati rispettivamente da una riduzione del BMI e di HOMA index ed AUC insulina). A proposito, invece, dell’aspetto ormonale, clinicamente entrambe le terapie si sono mostrate efficaci nel migliorare la ciclicità mestruale. Riguardo l’iperandrogenismo, i risultati sono in linea con ciò che attendevamo si verificasse dopo soli 6 mesi di terapia con insulino-sensibilizzanti: in caso di acne ed irsutismo, anche se non gravi, un miglioramento apprezzabile dalle pazienti si riesce ad ottenere solo in seguito a lunghe terapie con estroprogestinici, in particolare usando un progestinico ad azione antiandrogenica e ciò è vero soprattutto per l’irsutismo.
A conferma di quanto detto sopra sugli effetti collaterali, 3 donne del gruppo trattato con metformina hanno dovuto interrompere il trattamento per comparsa di effetti collaterali a carico del tratto gastroenterico (nausea e diarrea). Un altro aspetto da considerare è che anche una paziente del gruppo trattato con inositolo ha interrotto il trattamento per scarsa compliance, ovvero difficoltà nell’assumere le 2 bustine giornaliere di integratore. Per ovviare a questo problema, le case farmaceutiche sono intervenute recentemente iniziando a mettere in commercio formulazioni in compresse, sicuramente più pratiche per chi si trova fuori casa, soprattutto considerando che parte della popolazione che richiede questi trattamenti è adolescente e vincolata ad orari scolastici ben prestabiliti o pratica attività sportive, di svago e quant’altro in orari variabili. Infatti alcuni di questi integratori devono essere assunti lontano dai pasti e può non essere facilissimo riuscire a trovare il momento della giornata più adatto, soprattutto per bustine da sciogliere in acqua sul momento. Oltre a questo aspetto che limita la compliance e che spesso ci viene esposto nella pratica clinica, un altro problema di questi integratori è l’elevato costo, che può non essere facilmente accettato nell’ambito di un’economia familiare.
60 Da quanto emerge in questo studio, in conclusione, si può affermare che nelle donne affette da PCOS la metformina e l’inositolo sono efficaci nel migliorare la regolarità del ciclo mestruale e nel ridurre il BMI, l’insulino-resistenza e la conseguente iperinsulinemia, senza differenze statisticamente significative tra i due trattamenti. I dati mostrano inoltre la non inferiorità dell’inositolo, di cui esiste una esperienza limitata in letteratura, rispetto alla metformina, farmaco ampiamente utilizzato nella terapia della PCOS.
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