le conseguenze del consumo di cocaina sulla salute sono spesso sottovalutate. Ciò è dovuto in parte alla natura spesso non specifica o cronica delle patologie che generalmente derivano dal consumo a lungo termine di cocaina e in parte alle difficoltà di stabilire nessi causali tra la malattia e il consumo della sostanza (89). il consumo regolare di cocaina, anche sniffando la sostanza, può essere associato a problemi cardiovascolari, neurologici e psichiatrici, a un aumento del rischio di incidenti e di trasmissione di malattie infettive attraverso rapporti sessuali non protetti (Brugal e altri, 2009). uno studio condotto negli Stati uniti, ha mostrato che circa il 5 % dei consumatori di cocaina può sviluppare dipendenza durante il primo anno di consumo, sebbene non oltre il 20 % dei consumatori sviluppi dipendenza a lungo termine (Wagner e anthony, 2002).
Studi condotti in paesi con livelli elevati di prevalenza del consumo di cocaina indicano che una percentuale significativa dei problemi cardiaci dei giovani possa essere correlata al consumo di cocaina (Qureshi e altri, 2001). in questi paesi, il consumo di cocaina sembra essere coinvolto in una percentuale notevole di emergenze ospedaliere correlate alla droga (per esempio, 32 % nei Paesi Bassi e la maggior parte in Spagna e negli Stati uniti). un recente studio effettuato in Spagna tra 720 giovani di età compresa tra i 18 e i 20 anni, consumatori abituali di cocaina, ma non consumatori abituali di eroina, ha riscontrato che il 27 % dei giovani ha sperimentato un’intossicazione acuta da cocaina nell’ultimo anno. Di questi, il 35 % ha presentato sintomi di psicosi (allucinazioni o delirio) e oltre il 50 % dolore toracico (Santos e altri, in stampa).
l’assunzione di cocaina per via parenterale e il consumo di crack sono associati a rischi per la salute più elevati, inclusi problemi cardiovascolari e mentali. Questi sono generalmente aggravati dalla marginalizzazione sociale e da problemi specifici aggiuntivi, quali i rischi connessi all’assunzione per via parenterale, compresa la trasmissione di malattie infettive e i rischi di overdose (oeDT, 2007c). nel complesso, esistono indicazioni di un costo sociale e sanitario significativo e probabilmente in crescita correlato al consumo di cocaina in europa, non ancora interamente individuato e riconosciuto. Recentemente sono state sollevate anche preoccupazioni riguardanti l’associazione tra il consumo di cocaina e i reati violenti correlati al mondo degli intrattenimenti notturni (Measham e Moore, 2009).
Grafico 8: andamento della prevalenza dell’ultimo anno del consumo di cocaina tra i giovani adulti (15-34 anni)
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Repubblica ceca Italia Slovacchia Estonia % Spagna Francia Regno Unito Danimarca Germania Paesi Bassi Finlandia Ungheria Grecia 0 1 2 3 4 5 7 6 Irlanda Norvegia Bulgaria Portogallo Lituania Polonia Lettonia Svezia Austria
nB: Per ulteriori informazioni cfr. il grafico GPS-14 (parte i) nel bollettino statistico 2010.
75 Capitolo 5 — Cocaina e cocaina crack
(90) Cfr. la tabella PDu-102 (parte i) nel bollettino statistico 2010. (91) Cfr. la tabella PDu-103 (parte ii) nel bollettino statistico 2010.
Consumo problematico di cocaina
e domanda di trattamento
i consumatori abituali di cocaina, che fanno uso della sostanza per periodi prolungati, e quelli che la assumono per via parenterale sono definiti, dall’oeDT, consumatori problematici. le stime delle dimensioni di questa popolazione forniscono un’approssimazione del numero di persone che potenzialmente necessitano di intervento terapeutico. i consumatori problematici socialmente integrati sono tuttavia trascurati in queste stime, nonostante possano
anch’essi necessitare di trattamento. Stime nazionali dei consumatori problematici di cocaina sono disponibili solo per l’italia, mentre stime regionali e sul crack sono disponibili per il Regno unito (inghilterra). in italia, nel 2008 il numero di consumatori problematici di cocaina è stato stimato a circa 172 000 (tra i 4,2 e i 4,6 ogni 1 000 cittadini di età compresa tra i 15 e i 64 anni) (90). i dati delle tendenze sul consumo problematico di cocaina e altre fonti di informazioni indicano un aumento graduale del consumo di cocaina in italia.
il consumo di crack è poco diffuso tra i consumatori di cocaina socialmente integrati e riguarda principalmente i gruppi marginalizzati e svantaggiati quali i lavoratori del sesso, i consumatori problematici di oppioidi e, talvolta, alcune minoranze etniche specifiche (per esempio, in Francia, Paesi Bassi, Regno unito); è osservabile principalmente in alcune città europee (Prinzleve e altri, 2004; Connolly e altri, 2008). la maggior parte delle richieste di trattamento correlate al consumo di crack e dei sequestri di crack in europa è segnalata dal Regno unito. il consumo di crack è considerato anche uno dei componenti principali dei problemi di droga di londra. le stime del consumo problematico di cocaina crack in inghilterra a partire dal 2006/2007 vanno da 1,4 e 17 casi ogni 1 000 abitanti, di età compresa tra i 15 e i 64 anni, con una media nazionale di 5,2-5,6 casi ogni 1 000 abitanti (91). Si stima che oltre due terzi dei consumatori problematici di crack siano anche consumatori problematici di oppioidi.
nei paesi con i livelli di prevalenza più elevati, la cocaina in polvere o la cocaina crack sono spesso utilizzate da consumatori di oppioidi che si sono sottoposti alla terapia sostitutiva (principalmente in Spagna, italia, Paesi Bassi, Regno unito). anche il consumo di cocaina e quello di alcol sono correlati tra i pazienti in terapia sostitutiva.
Domanda di trattamento
nel 2008 la cocaina, in modo particolare in polvere, è stata citata quale ragione principale per la domanda di trattamento da circa il 17 % di tutti i pazienti in terapia, una percentuale questa che corrisponde a circa 70 000 casi in 27 paesi europei. Tra coloro i quali iniziano il trattamento per la prima volta, la percentuale dei pazienti che indicano la cocaina come loro sostanza stupefacente primaria è più elevata (24 %).
esistono ampie differenze tra paesi riguardo alla percentuale e al numero di pazienti in terapia per problemi correlati alla cocaina come droga primaria. la Spagna riferisce la percentuale più elevata (46 %),
Levamisolo come adulterante della cocaina
Gli adulteranti o «sostanze da taglio» sono sostanze aggiunte intenzionalmente alle droghe, in particolare alle droghe in polvere, per aumentare il valore di vendita e il beneficio economico. Sono diverse dalle impurità, che sono piccole quantità di sostanze indesiderate prodotte dal processo sintetico (King, 2009).
la cocaina, a causa del suo elevato valore, può essere tagliata varie volte con una o più sostanze. Queste possono essere diluenti inerti (quali gli zuccheri e l’amido) che aumentano il volume della droga. Possono essere utilizzati anche adulteranti farmacologicamente attivi per aumentare o imitare gli effetti della droga o per migliorare l’aspetto. Questa categoria comprende gli analgesici (per esempio il paracetamolo), gli anestetici locali (come la lidocaina), gli antistaminici (es. l’idrossizina), il diltiazem e l’atropina (Meijers, 2007).
l’uso del levamisolo (l-tetramisolo) quale adulterante della cocaina è stato segnalato negli Stati uniti e in europa a partire dal 2004. il levamisolo viene utilizzato come agente antiparassitario in medicina veterinaria ed è stato utilizzato precedentemente nella medicina umana come immunostimolante. Se utilizzato per un lungo periodo e in dosi elevate può produrre effetti negativi, tra cui il più allarmante è l’agranulocitosi (1).
il levamisolo non viene individuato abitualmente nei sequestri di cocaina ed è raramente quantificato. le informazioni disponibili, tuttavia, indicano un aumento sia nella
percentuale di campioni di cocaina adulterati con levamisolo che nella concentrazione di levamisolo nella droga. Ciò ha indotto il sistema di allarme rapido europeo (cfr. il capitolo 8) a pubblicare un avviso e ad avviare una raccolta di dati supplementare. un avviso per la sanità pubblica pubblicato negli Stati uniti ha annunciato che più del 70 % dei sequestri di cocaina analizzati nel 2009 conteneva levamisolo (2) e che entro la fine di quell’anno erano stati segnalati nel paese 20 casi confermati o probabili di agranulocitosi (con due decessi). Tuttavia sembra che il numero dei casi sia molto basso rispetto al numero dei consumatori di cocaina. (1) l’agranulocitosi è una condizione ematologica che può portare
a infezioni a sviluppo rapido potenzialmente letali. (2) Comunicato stampa del SaMHSa.
Relazione annuale oeDT 2010: evoluzione del fenomeno della droga in europa
(92) Cfr. il grafico TDi-2 e le tabelle TDi-5 (parte i) e (parte ii) e TDi-24 nel bollettino statistico 2010; i dati per la Spagna si riferiscono al 2007. (93) Cfr. i grafici TDi-1 e TDi-3 nel bollettino statistico 2010.
(94) Cfr. la tabella TDi-17 (parte iv) nel bollettino statistico 2010. (95) Cfr. la tabella TDi-18 (parte ii) nel bollettino statistico 2010.
(96) Dal 2008, i Paesi Bassi considerano i pazienti per problemi correlati alla cocaina che riferiscono di fumare la sostanza, adottando la via di assunzione dei consumatori di crack. Ciò ha portato a un marcato aumento nei numeri riferiti negli anni precedenti. l’individuazione insufficiente di
seguita dai Paesi Bassi (33 %) e dall’italia (28 %). in Belgio, irlanda, Cipro, lussemburgo e Regno unito, i pazienti in terapia per cocaina rappresentano tra l’11 e il 15 % di tutti i pazienti. altrove in europa, la cocaina riguarda meno del 10 % dei pazienti in terapia, e otto paesi riferiscono meno dell’1 % (92).
il numero di pazienti che si sottopongono a trattamento per consumo primario di cocaina ha continuato ad aumentare in europa per alcuni anni, sebbene la tendenza sia fortemente influenzata da alcuni paesi (Spagna, italia, Paesi Bassi, Regno unito). in base ai dati riferiti dai 17 paesi dichiaranti, il numero di pazienti che hanno iniziato il trattamento per problemi correlati alla cocaina è salito da circa 37 000, nel 2003, a 52 000 nel 2008, mentre la loro percentuale è cresciuta dal 17 % al 19 % di tutti i pazienti. Tra i soggetti che hanno iniziato il trattamento per la prima volta, il numero di pazienti con problemi correlati alla cocaina è passato da circa 18 000 a 28 000 e la loro percentuale si è portata dal 22 % al 27 % (in base a 18 paesi). Tra i paesi con le percentuali più elevate di pazienti in terapia per cocaina, dal 2005 Spagna, italia e Paesi Bassi riferiscono una situazione stabile o una tendenza al calo nel numero e nella percentuale di nuovi pazienti che citano la cocaina come loro droga principale, mentre il Regno unito segnala un aumento (93).
Profilo dei pazienti in terapia
Quasi tutti i pazienti in terapia per cocaina si sottopongono al trattamento presso centri terapeutici ambulatoriali, nonostante qualche cocainomane venga anche curato in cliniche private, un tipo di assistenza che il sistema di monitoraggio attuale non considera come dovrebbe. Tra i pazienti con problemi di cocaina che seguono una terapia ambulatoriale si osserva il rapporto uomo-donna più elevato tra tutti i pazienti in trattamento per tossicodipendenza da sostanze stupefacenti (5 uomini per ogni donna) e un’età media tra le più alte (circa 32 anni). Ciò è vero, in particolare, in alcuni paesi con numeri elevati di pazienti per problemi di cocaina come droga primaria, e specialmente in italia, dove il rapporto uomo-donna è di 6:1 e l’età media 34 anni. i consumatori di cocaina come droga primaria riferiscono di avere iniziato a utilizzare la sostanza a un’età maggiore (22,3 anni, l’87 % prima dei 30 anni) rispetto ai consumatori di altre sostanze come droga primaria e il periodo di tempo che intercorre tra la
prima volta in cui si è provata la sostanza e l’inizio della terapia è di circa nove anni.
la maggior parte dei cocainomani sniffa (63 %) o fuma (31 %) la sostanza mentre solo il 3 % riferisce di assumerla per via parenterale (94). Quasi la metà di essi ha consumato la sostanza da una a sei volte alla settimana durante il mese precedente all’inizio del trattamento, il 26 % l’ha utilizzata quotidianamente e il 25 % non l’ha consumata in quel periodo (95). nel 2006, un’analisi dei dati del trattamento provenienti da 14 paesi ha rivelato che la poliassunzione interessa circa il 63 % dei pazienti di cocaina. Tra questi, il 42 % consuma anche alcol, il 28 % cannabis e il 16 % eroina. la cocaina è anche menzionata spesso come droga secondaria dal 32 % dei pazienti ambulatoriali, specialmente dai consumatori di eroina come droga primaria (oeDT, 2009d).
nel 2008 circa 10 000 pazienti hanno iniziato il
trattamento per il consumo primario di cocaina crack, una cifra che rappresenta il 16 % di tutti i pazienti di cocaina e il 3 % di tutti i pazienti in terapia ambulatoriale. la maggior parte dei pazienti per crack (circa 7 500) sono citati dal Regno unito, dove costituiscono il 42 % dei pazienti in terapia per cocaina e il 5,6 % di tutti i pazienti in terapia per la tossicodipendenza. i Paesi Bassi riferiscono inoltre che i pazienti in terapia per la dipendenza da crack rappresentano una percentuale significativa di tutti i pazienti che hanno iniziato il trattamento nel 2008 (96).
nel complesso, sono stati individuati due gruppi principali di pazienti in terapia per cocaina: individui socialmente integrati che consumano cocaina in polvere; e un gruppo di pazienti più marginalizzati, che utilizza cocaina, spesso cocaina crack, in combinazione con oppioidi. il primo gruppo generalmente riferisce di sniffare la droga e talvolta di consumarla insieme ad altre sostanze quali alcol o cannabis, ma non insieme a oppioidi. alcuni membri di questo gruppo sono indirizzati al trattamento dalle autorità giudiziarie. il secondo gruppo riferisce spesso di avere assunto la droga per via parenterale, di utilizzare sia cocaina che oppioidi, talvolta di fumare crack e presenta condizioni sociali e di salute precarie. in questo gruppo, che include ex eroinomani che si sottopongono nuovamente al trattamento per problemi di consumo di cocaina, l’identificazione della droga primaria può essere difficile (nTa, 2010) (97).
77 Capitolo 5 — Cocaina e cocaina crack