in europa il trattamento per la dipendenza da cocaina e cocaina crack viene generalmente erogato in centri terapeutici ambulatoriali specializzati. non essendo disponibile una vera terapia farmacologica ai pazienti in terapia per cocaina viene fornito un trattamento psicosociale, come consulenze e terapie cognitivo comportamentali. alcuni paesi forniscono linee guida per il trattamento dei problemi connessi alla cocaina (per esempio, Germania e Regno unito). le linee guida del Regno unito consigliano, a seconda delle necessità del paziente, da tre a venti sessioni di trattamento che mirano a risolvere ambivalenze nei confronti dei cambiamenti, a migliorare il riconoscimento di stimoli e bisogni derivanti dal consumo di cocaina e a controllarli, a ridurre i danni correlati all’uso di cocaina e a evitare ricadute (nTa, 2006).
in europa la terapia farmacologica è generalmente utilizzata per alleviare i sintomi della dipendenza da cocaina, in modo particolare l’ansia. uno studio qualitativo sulle attuali prassi terapeutiche per
cocainomani in Francia ha riscontrato che, nonostante la scarsità di prove di efficacia, farmaci specifici, come il metilfenidato, il modafinil e il topiramato, sono prescritti per ridurre l’appetizione compulsiva o in funzione sostitutiva (escots e Suderie, 2009).
in europa, i centri terapeutici ambulatoriali pubblici sono orientati per la maggior parte alle necessità dei consumatori di oppioidi, mentre i consumatori socialmente integrati di cocaina in polvere possono essere riluttanti a sottoporsi al trattamento perché lo percepiscono come un marchio negativo. la Danimarca, l’irlanda, l’italia e l’austria hanno pertanto sviluppato programmi specifici per questi soggetti. una caratteristica comune è che il trattamento può essere fornito al di fuori del normale orario di apertura per potere venire incontro a esigenze lavorative e garantire discrezione.
Due recenti studi hanno analizzato l’efficacia del
trattamento psicosociale offerto a consumatori di cocaina in polvere (nTa, 2010) e di cocaina crack (Mardsen e altri, 2009) in centri terapeutici inglesi. entrambi gli studi hanno comparato il cambiamento nel consumo di droga prima del trattamento e dopo sei mesi dall’inizio dello stesso (o prima nel caso di abbandono). nel primo studio, il 61 % dei consumatori di cocaina in polvere (1 864 su 3 075) aveva smesso di consumare la droga e un ulteriore 11 % ne aveva significativamente ridotto il consumo. nel secondo studio, il 52 % dei consumatori
di cocaina crack (3 941 su 7 636) non ne faceva uso dopo sei mesi di trattamento. un dato meno positivo riscontrato è che la terapia sostitutiva per la dipendenza da oppioidi non era altrettanto efficace in pazienti che consumavano eroina e cocaina crack quanto in quelli che consumavano solamente eroina. Questo risultato conferma gli effetti dannosi del consumo concomitante di cocaina o di cocaina crack sui risultati della terapia sostitutiva e sottolinea la necessità di elaborare nuove strategie per il trattamento della dipendenza combinata da eroina e cocaina o da eroina e cocaina crack.
Studi recenti sul trattamento della dipendenza da cocaina
oltre 50 tipi di medicinali diversi sono stati valutati per il trattamento della dipendenza da cocaina. Finora nessuno si è rivelato chiaramente efficace e né l’agenzia europea per i medicinali (eMea) né l’agenzia americana per gli alimenti e i medicinali (FDa) hanno approvato alcun medicinale per il trattamento della dipendenza da cocaina (Kleber e altri, 2007). Tuttavia, sono registrate oltre 100 prove controllate randomizzate per testare nuove sostanze, in taluni casi associate a interventi psicologici.
È stato riscontrato un collegamento tra l’utilizzo del disulfiram, una sostanza che interferisce con il metabolismo dell’alcol, e la riduzione del consumo di cocaina da parte di pazienti affetti anche da alcolismo. la riduzione è stata attribuita a una diminuzione della disinibizione legata all’alcol e dell’indebolimento della capacità di giudizio. Studi recenti hanno anche rilevato
Vaccino per la cocaina
un vaccino per la cocaina è stato provato per la prima volta all’inizio degli anni novanta negli studi sugli animali. una volta somministrato, induce la produzione di anticorpi che si legano alle molecole della cocaina nella circolazione sanguigna e, quindi, permettono che gli enzimi presenti in natura li convertano in molecole inattive. la prima prova controllata randomizzata del vaccino è stata condotta negli Stati uniti e ha coinvolto 115 soggetti in terapia sostitutiva per oppioidi. lo studio ha rilevato che i soggetti a cui è stato praticato il vaccino e che hanno ottenuto un livello adeguato di anticorpi sono rimasti astinenti. Tuttavia, soltanto quattro circa su dieci (il 38 %) dei consumatori di oppioidi vaccinati hanno raggiunto un livello di anticorpi in grado di fornire un blocco della cocaina di due mesi (Martell e altri, 2009). Risultati analoghi sono stati osservati in uno studio successivo che includeva dieci consumatori di cocaina maschi che fumavano la droga, erano dipendenti e non avevano fatto ricorso al trattamento della tossicodipendenza.
Relazione annuale oeDT 2010: evoluzione del fenomeno della droga in europa
un effetto diretto del disulfiram sul metabolismo della cocaina. Tuttavia, vista la scarsa qualità delle prove, è stato suggerito che i medici bilancino i possibili benefici con i potenziali effetti dannosi del disulfiram (Pani e altri, 2010).
l’uso di un certo numero di agenti anticonvulsivi è stato valutato in 15 studi effettuati su 1 066 pazienti (Minozzi e altri, 2009). i farmaci non si sono rivelati molto migliori del placebo nel mantenere i pazienti in terapia, nel ridurre il numero e il tipo degli effetti collaterali o nel ridurre il consumo di cocaina. Sette studi effettuati su 293 pazienti hanno valutato agenti antipsicotici (amato e altri, 2009). Questi studi sono generalmente troppo ridotti per confermare possibili effetti, ma i risultati disponibili non sono a favore dell’utilizzo di questi farmaci nel trattamento della dipendenza da cocaina.
Tra i pazienti sottoposti alla terapia sostitutiva per la dipendenza da oppioidi è stato riscontrato che l’utilizzo di bupropione, dextroamfetamina e modafinil è associato a percentuali più alte di astinenza continuativa dalla cocaina di quelle ottenute con un placebo (Castells e altri, 2010).
Tra i casi di intervento non farmacologico, alcuni interventi psicosociali hanno fornito risultati positivi nel ridurre gli abbandoni, il consumo di cocaina e nel migliorare la frequenza, in modo particolare quando l’intervento è stato fornito in combinazione con la gestione della contingenza con l’utilizzo di voucher (Knapp e altri, 2007). Molti studi attualmente in corso stanno ulteriormente analizzando gli effetti degli interventi basati su incentivi, in alcuni casi unitamente a terapia comportamentale e a interventi farmacologici. infine, i trattamenti con agopuntura auricolare non hanno fornito risultati significativi (Gates e altri, 2006).
Riduzione del danno
il problema degli interventi per la riduzione del danno destinati ai consumatori di crack e cocaina è un campo d’azione nuovo per molti Stati membri. una delle ragioni
dell’erogazione limitata di interventi in questo campo, in particolare per i consumatori di crack, può essere la mancanza, da parte degli operatori, di conoscenze sufficienti sulla sostanza, sul gruppo di destinazione e sulle sue esigenze. una recente analisi degli interventi per la riduzione del danno ai consumatori di stimolanti ha raggiunto la conclusione che è stata prestata più attenzione alla specificazione dei danni legati alla cocaina che non allo sviluppo di interventi per ridurre i danni stessi (Grund e altri, 2010).
Gli Stati membri in genere erogano ai cocainomani che assumono la sostanza per via parenterale gli stessi servizi e strutture offerti ai consumatori di oppioidi, come raccomandazioni per un consumo sicuro, consigli per l’iniezione sicura e programmi di scambio di aghi e siringhe. Tuttavia, l’assunzione di cocaina per via parenterale può essere associata a rischi più elevati di condivisione degli strumenti per le iniezioni e di iniezioni frequenti, che possono condurre al collasso delle vene e all’iniezione in parti del corpo ad altro rischio (per esempio, gambe, mani, piedi e inguine). Pertanto le raccomandazioni per un consumo più sicuro dovrebbero essere conformate a questi rischi specifici e le politiche di scambio di aghi e siringhe dovrebbero essere evitate. a causa della potenziale elevata frequenza di iniezioni, la fornitura di siringhe sterili ai consumatori per via parenterale non dovrebbe essere ristretta (van Beek e altri, 2001). in alcuni paesi (Spagna, Francia) sono fornite anche pipe da crack nuove in alcune agenzie a bassa soglia.
Gli interventi di riduzione del danno destinati ai
consumatori di cocaina in polvere negli ambienti ricreativi si concentrano principalmente sulla sensibilizzazione. i programmi offrono consulenza e informazioni ai giovani sui rischi associati al consumo di alcol e di droga in generale, includendo, di solito, anche materiale sui rischi correlati al consumo di cocaina. Per lo più, escludendo la crescente sensibilizzazione, le opzioni di riduzione del danno destinate a questo gruppo, che costituisce la grande maggioranza dei consumatori di cocaina in europa, sono pressoché inesistenti.
Introduzione
il consumo di eroina, in particolare per via parenterale, è stato strettamente associato alla salute pubblica e ai problemi sociali in europa fin dagli anni settanta. oggi questa droga è ancora responsabile della maggior parte dei casi di morbilità e mortalità collegati al consumo di droga nell’unione europea. alla fine degli anni novanta e nei primi anni del secolo è stato osservato un calo nell’uso dell’eroina e nei problemi correlati, sebbene dati più recenti suggeriscano che in alcuni paesi la tendenza potrebbe essere cambiata. inoltre, le relazioni sull’uso degli oppioidi sintetici, quali il fentanil e l’iniezione di sostanze stimolanti, come la cocaina o le anfetamine, riflettono la natura sempre più complessa del problema del consumo di droga in europa.