PARTE SPERIMENTALE Introduzione
Tab 4: Correlazione tra radiologia, ecografia, sintomatologia respiratoria e diagnosi clinica
6.1 Radiologia
13 soggetti su 26 presentavano radiografia toracica positiva al riscontro di alterazioni polmonari, 9 hanno avuto una diagnosi radiologica di polmonite ab ingestis, i restanti 4 soggetti hanno ricevuto una diagnosi di edema polmonare non cardiogeno.
Nei 9 soggetti con diagnosi di polmonite ab ingestis, coerentemente con quanto affermato in letteratura81,83,84, i lobi polmonari interessati sono stati il lobo medio
di destra (5/9), entrambi i lobi craniali (3/9), lobo craniale destro (5/9), lobo craniale sinistro (1/9), lobo caudale sx (1/9). Tutto ciò conferma il fatto che la prevalenza dei siti colpiti da polmonite ab ingestis sono localizzati nel polmone destro, questo perché come riportato in letteratura, il bronco principale destro si separa in modo più diretto dalla trachea e più cranialmente rispetto al bronco principale sinistro82. È stata spesso osservata una localizzazione ventrale, che ha
interessato perciò le parti più declivi del polmone, quelle più dipendenti dalla gravità, anche questo in accordo con la letteratura83.
Coerentemente con la letteratura il pattern più riscontrato è stato un pattern alvolare81,84, che in 2 casi ha portato all’evoluzione in un’atelettasia, a carico
della porzione ventrale del lobo medio di destra in un caso e a livello del lobo caudale sinistro nell’altro.
Inoltre, abbiamo potuto stabilire che: - In 2 caso a livello di 1 solo lobo
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- In 3 casi a carico di più di 2 lobi
I pazienti con più di 2 lobi colpiti sono tutti deceduti naturalmente. Solo 1/4 dei pazienti con 2 lobi colpiti è deceduto. Tuttavia, entrambi i pazienti con interessamento di un solo lobo polmonare sono stati soppressi tramite eutanasia uno a causa delle complicanze dovute alla pancreatite e uno per l’aggravamento della sintomatologia respiratoria. In definitiva possiamo affermare che maggiore è il numero dei lobi polmonari interessati, peggiore è la prognosi, come riportato anche da Tart84, ma le complicanze pancreatiche o extrapancreatiche a possono
determinare la morte anche nei casi in cui si rilevi l’interessamento di un solo lobo polmonare.
Dei 4 soggetti con diagnosi radiologica di edema polmonare non cardiogeno, tutti erano clinicamente in ARDS e hanno riportato un pattern interstizio- alveolare diffuso bilaterale in accordo con quanto riportato da Ward (che nel suo studio affermava che la maggior parte dei pazienti con ARDS mostrava una distribuzione di tipo diffusa e bilaterale)105. Tuttavia, non siamo stati in grado di
identificare ARDS soltanto con l’utilizzo della radiologia, in quanto non è stata sempre rispettata questo tipo di distribuzione, ad esempio nei 5 casi in cui c’è stata la concomitanza di polmonite ab ingestis e di ARDS. In questi casi è stato necessario ricorrere alla valutazione dei dati clinici per poter formulare una diagnosi di ARDS.
6.2 Ecografia
Per quanto riguarda l’ecografia, i risultati ottenuti mostrano un ottimo accordo con la clinica e con le radiografie.
o Dei 12/26 positivi all’ecografia toracica:
• 3 hanno ricevuto una diagnosi ecografica di edema polmonare non cardiogeno, in accordo con la diagnosi clinica e radiologica, e hanno presentato rilievi ecografici anomali coerentemente con quanto stabilito in letteratura116,118.
- Nel paziente n. 6 le linee B si presentavano confluenti, diffuse bilateralmente, si è osservata la scomparsa delle linee A e classico
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aspetto del polmone a “white lung”. La linea pleurica appariva addensata e irregolare. (Figura 11)
- Nel soggetto n. 21 e n. 25 è stata evidenziata la presenza di linee B dense, diffuse e bilaterali, con linea pleurica a tratti irregolare e ispessita. (Figura 12 e 13)
• 9 hanno riportato una diagnosi ecografica di consolidamento polmonare a carico di varie sedi, in accordo a quanto riscontrato con la diagnosi clinica di polmonite ab ingestis e con le radiografie:
- Interessante è stato il paziente n. 19 che all’ecografia toracica presentava linee b variamente coalescenti, numerose, focali e bilaterali e piccoli e diffusi addensamenti subpleurici a livello dei lobi craniali, mentre la linea pleurica appariva regolare, In questo caso l’ecografia si è dimostrata più sensibile nell’individuare alterazioni più precoci a carico di lobi valutati normali alle radiografie. Inoltre, come riportato in letteratura, la presenza di simili linee b può essere osservato nelle fasi più precoci della polmonite addensante o in corso di polmoniti interstiziali. Esse sono rappresentate da aree addensate in cui predomina, infatti, un pattern interstiziale da edema flogistico caratterizzato dalla presenza di linee B più o meno numerose. Come riportato in letteratura questo tipo quadro ecografico è sovrapponibile a quello di un edema polmonare acuto o ad una fase iniziale di
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Figura 15: Caso n.19, paziente con diagnosi di polmonite ab ingestis, presenza di linee b dense, tendenti a confluire. Questo reperto ecografico precoce è sovrapponibile ad un
edema acuto iniziale.
• Soltanto in 2 pazienti si è verificato un disaccordo tra la radiologia e l’ecografia:
Nel caso n.5 il paziente con una diagnosi radiografica di polmonite ab ingestis presentava pattern interstizio alveolare a livello dell’area centrale dei lobi caudali che l’ecografia polmonare non ha rilevato, probabilmente a causa della localizzazione profonda dell’alterazione. Gli ultrasuoni hanno però individuato il consolidamento a carico della porzione ventro caudale del lobo medio di destra, visualizzato anche alla radiografia, come visibile in Figura 16.
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Figura 16: Caso n.5, distribuzione centrale del pattern interstizio alveolare a carico dei lobi caudali. Ben visibile l’atelettasia della porzione del lobo medio di destra.
Stessa cosa è avvenuta per il caso n.8, un cane con una diagnosi radiografica di EPNC, che aveva riportato un pattern interstizio alveolare diffuso, a carico delle aree centrali, mentre l’ecografia toracica non aveva rilevato la presenza di linee b dense o confluenti o alterazioni a carico della linea pleurica. Anche in questo caso, questa discrepanza può essere giustificata dalla localizzazione piuttosto profonda dell’edema interstizio-alveolare (Vedi Figura 17).
6.3 Clinica
o Il distress respiratorio è stato evidenziato in 12 soggetti su 26 (46,1%). Di questi pazienti:
• 9 soggetti hanno avuto un riscontro positivo sia alla radiografia toracica, sia all’ecografia polmonare e di questi soggetti:
- 5 avevano una diagnosi clinica e radiologica di polmonite ab ingestis, diagnosi di consolidamento all’ecografia polmonare e una diagnosi clinica di ARDS.
- 3 avevano una diagnosi radiografica ed ecografica di edema polmonare non cardiogeno e una diagnosi clinica di ARDS.
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- 1 altro soggetto aveva una diagnosi radiografica e clinica di polmonite ab ingestis, ma non ha sviluppato ARDS.
• Il soggetto n.8 ha presentato invece positività alla radiografia toracica e al distress respiratorio, mentre è risultato negativo all’ecografia toracica. Questo disaccordo potrebbe essere riconducibile alla localizzazione piuttosto centrale del pattern interstizio alveolare diffuso che è stato rilevato alla radiografia.
Figura 17: Caso n.8, distribuzione centrale del pattern interstizio alveolare a carico dei lobi caudali.
• 2 soggetti hanno presentato solo distress respiratorio pur essendo negativi agli esami di diagnostica per immagini. In funzione di ciò abbiamo ipotizzato che il distress respiratorio possa essere riconducibile al forte dolore addominale provocato dall'infiammazione pancreatica.
o 3 soggetti, con positività sia all’ecografia polmonare che alle radiografie toraciche, non hanno presentato distress respiratorio. Tutti e 3 i soggetti
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avevano una diagnosi clinica di polmonite ab ingestis. In due casi (n.7 e n.15), l’area interessata dalla patologia di consolidamento era poco estesa, rispetto ad altri soggetti della stessa categoria, come evidenziato nelle Figure 18 e 19.
Il caso 19 invece appartiene ad un beagle di 14 anni, con megaesofago e polmoniti ab ingestis ricorrenti (Figura 20.).
Figura 18: Caso n.26, paziente con polmonite ab ingestis e distress respiratorio, proiezione latero laterale dx, pattern alveolare a carico dei lobi craniali con
visualizzazione dei broncogrammi aerei.
Figura 19: Caso n.7, atelettasia della porzione ventrale del lobo medio dx. La limitata estensione della lesione giustifica l’assenza di distress respiratorio.
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Figura 20: Caso n.19, pattern alveolare a carico della porzione ventrale del lobo craniale sx. Anche in questo caso la localizzazione della lesione è limitata, questo potrebbe spiegare la mancanza di sintomatologia respiratoria.
La principale complicanza polmonare che è stata evidenziata nella valutazione dei soggetti presi in esame è stata la polmonite ab ingestis, presente in 9 casi su 26 (34,6%). I soggetti che invece hanno sviluppato un’ARDS sono stati 9 su 26 (34,6%). Di questi pazienti, 5 avevano ambedue le patologie, tuttavia questi pazienti non hanno ricevuto nessuna radiografia di controllo per valutare radiograficamente l’ARDS sviluppata in un secondo momento, questo a causa dell'improvvisa precipitazione dei sintomi con il conseguente decesso. Come riportato in letteratura, l’evoluzione da una polmonite da aspirazione ad un’ARDS è una condizione frequente, legata alla risposta infiammatoria scatenata dalle lesioni da sostanze chimiche che si formano a carico delle vie aeree. Questo tipo di risposta infiammatoria coinvolge citochine infiammatorie, che a loro volta, attirano altri mediatori dell’infiammazione, i quali attraverso la produzione di proteasi e ossidanti, ledono l’integrità vascolare e alterano quindi la permeabilità endoteliale. Di conseguenza, a quest’alterata permeabilità microvascolare, proteine e fluido si accumulano negli alveoli, rendendo lo scambio di gas più difficoltoso e portando gradualmente al consolidamento del lobo polmonare. Questa risposta infiammatoria a carico delle aree interessate dei polmoni può continuare a progredire e può causare infiammazione ed edema in
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sezioni non aspirate di polmone, compromettendo ulteriormente la funzione polmonare fino ad originare una vera e propria ARDS84,96.
I rimanenti 4 soggetti hanno sviluppato ARDS secondaria a SIRS e hanno presentato una sintomatologia di distress respiratorio.
Per quanto concerne invece la mortalità, abbiamo potuto osservare che:
- Tutti gli 8 soggetti con diagnosi clinica di ARDS sono deceduti o sono stati soppressi tramite eutanasia per l’aggravamento delle loro condizioni cliniche legate alla patologia respiratoria.
- I 4 soggetti a cui è stata diagnosticata soltanto una polmonite ab ingestis, 3 hanno avuto un buon decorso e sono stati dimessi dalla nostra struttura dopo qualche giorno dalla data di ingresso, 1 paziente ha avuto un ricovero di circa due settimane ed è deceduto a causa di complicanze dovute ad una concomitante epatopatia.
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Capitolo 7: Conclusioni
A nostra conoscenza, questo è l’unico studio specifico in medicina veterinaria sulla valutazione delle complicanze polmonari dal punto di vista radiografico ed ecografico in corso di pancreatite acuta. In particolare, sulla valutazione dell’accordanza di radiologia ed ecografia nel rilevamento di tali complicanze. Dei 26 soggetti presi in esame, la percentuale di cani con complicanze polmonari è stata del 50% e di questi pazienti, la maggior parte (9/13) ha presentato una diagnosi clinica, radiologica e ecografica di polmonite ab ingestis.
In funzione di ciò possiamo ipotizzare quindi che la polmonite ab ingestis sia la complicanza polmonare più frequente in corso di pancreatite acuta, soprattutto nei pazienti ospedalizzati, più predisposti a condizioni come vomito o rigurgito e che la possa essere un fattore predisponente per lo sviluppo di ARDS. Inoltre, abbiamo potuto verificare l’utilità, sia della radiologia che dell’ecografia, nel rilevare con precisione e accuratezza le alterazioni presenti a livello polmonare. La concordanza tra le due modalità di imaging si à rivelata ottima, sia nei casi di polmonite ab ingestis, sia nei casi di ARDS. Le uniche discrepanze, riscontrate in soli 2 casi, potrebbero suggerire che un approccio basato su un utilizzo complementare delle due modalità di diagnostica per immagini aumenterebbe la precisione e l’affidabilità di questi mezzi diagnostici. Su 26 pazienti, 13 sono deceduti naturalmente o per mezzo di eutanasia, e 9/13 avevano sviluppato complicanze polmonari. In base a ciò possiamo affermare che in corso di pancreatite acuta, la percentuale di sopravvivenza del nostro campione è stata coerente con quanto riportato in letteratura e l’alta mortalità è stata associata alla presenza di queste complicanze respiratorie rilevate tramite la diagnostica per immagini1. Abbiamo ipotizzato quindi che lo sviluppo di tali complicanze
potrebbe far formulare una prognosi sfavorevole. Inoltre, abbiamo potuto osservare che in caso di diagnosi di ARDS la mortalità è stata del 100% nei soggetti interessati, mentre in caso di polmonite ab ingestis senza complicazioni da ARDS la prognosi rimane tendenzialmente migliore, se si esclude un probabile aggravamento delle condizioni cliniche provocato dalla pancreatite stessa o da patologie sottostanti associate.
I limiti del nostro studio sono determinati essenzialmente da un campione non particolarmente ampio di pazienti, nonché dalla mancata esecuzione di
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radiografie toraciche e di ecografie polmonari in serie per valutare l’evoluzione dell’ARDS. Questo ci fa affermare che maggiori studi potrebbero essere intrapresi per una valutazione chiara e precisa di queste complicazioni polmonari che si vengono a verificare in corso di pancreatite acuta.
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