Introduzione e tecnica

L'uso degli ultrasuoni rivolto allo studio strutture intratoraciche, come pleura e polmone, ha visto una sua evoluzione solo in tempi recenti, in quanto sono state considerate per molto tempo regioni non indagabili ecograficamente a causa dei riverberi generati dal contenuto aereo.

I primi studi e le prime pubblicazioni sull’ecografia toracica risalgono agli anni ‘60 sulla diagnosi di versamento pleurico nell’uomo107_{, mentre i primi studi}

sull’ecografia toracica nel cane e nel gatto sono stati eseguiti molto più in ritardo, rispetto alla medicina umana. A partire dagli anni ’90 sono stati resi pubblici studi riguardanti il versamento pleurico e gli addensamenti polmonari, sulla metodica di esecuzione sicura e poco invasiva di procedure di ago-aspirazione o biopsie ecoguidate su addensamenti polmonari, già evidenziati con le radiografie, sia in cani che gatti108,109,110_.

mentre studi più specifici e con maggior casistica risalgono al 2008104,111_{. Negli}

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tecnologici apparecchi ecografici si è potuto indagare più accuratamente le varie patologie toraciche, ciò ha permesso di classificare i vari artefatti fisiologici e patologici di pleura e polmone e sono stati eseguiti studi su un numero sempre più esteso di pazienti, permettendo di avere una chiara conferma riguardo alla sensibilità dell’ecografia toracica. In medicina umana, la prima immagine ecografica caratteristica delle sindromi interstizio-alveolari data dalle cosiddette “comet tails”, in seguito rinominate linee B, risale al 1997112_{, il cui studio è stato}

approfondito poi negli anni successivi. Per quanto riguarda la medicina veterinaria invece, le pubblicazioni sulle patologie interstizio-alveolari e sugli artefatti che le accompagnano sono state rese note più tardivamente111_.

Nel 2004 Lichtenstein, pubblicò uno studio in medicina umana, nel quale dimostra non solo che gli ultrasuoni, rispetto alla radiografia toracica, possono fornire informazioni più complete sull’estensione delle lesioni polmonari, ma anche che l'accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica per queste lesioni è rispettivamente:

-93% per il versamento pleurico, -97% per i consolidamenti

-95% per le sindromi interstizio-alveolari

rispetto al 47%, 75% e 72% della radiografia toracica113_.

Sempre nell'ambito della medicina umana, è stato pubblicato nel 2011, da

Xirouchaki e collaboratori, un altro studio comparativo per valutare la sensibilità, la specificità e l'accuratezza diagnostica delle radiografie toraciche

rispetto agli ultrasuoni.

Per le radiografie toraciche sono emerse rispettivamente le seguenti percentuali:

il 38%, 89% e 49% per i consolidamenti;

46%, 80% e 58% per le sindromi interstizio-alveolari; 0%, 99% e 89% per lo pneumotorace

65%, 81% e 69% per il versamento pleurico.

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100%, 78% e 95% per i consolidamenti;

94%, 93% e 94% per le sindromi interstizio-alveolari; 75%, 93% e 92% per lo pneumotorace

100%, 100% e 100% per il versamento pleurico114_.

In medicina veterinaria è stato Lisciandro che, nel 2008, ha reso pubblico uno studio su una nuova modalità d’esecuzione dell’ecografia toracica attraverso la tecnica TFAST (Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma), per valutare i pazienti critici traumatizzati, con la quale è possibile rilevare prevalentemente la presenza di versamento pleurico, pericardico, pneumotorace e ernia diaframmatica.

Nell’esecuzione della TFAST vengono valutate alcune regioni del torace ben definite, a livello delle quali vengono acquisite due scansioni, una per ogni lato del torace. Queste regioni sono a livello della porzione dorso-laterale della parete toracica, tra il settimo ed il nono spazio intercostale e a livello della porzione ventro-laterale della parete toracica, tra il quinto e sesto spazio intercostale, all’altezza della regione pericardica. Il tempo d’esecuzione di questo protocollo ecografico toracico è di soli tre minuti.

Inoltre, in questo studio inoltre Lisciandro confronta la tecnica Thoracic FAST con la radiologia stabilendo che la sensibilità, specificità ed accuratezza della prima rispetto alla seconda è rispettivamente di 78,1%, 93,4%, 90,0%104_.

Tuttavia, la Thoracic FAST ha un campo di applicazione limitato in quanto viene esaminata soltanto una scansione polmonare (una per emitorace, quindi due finestre acustiche totali), perciò, nel 2013, Lisciandro e colleghi hanno introdotto un nuovo protocollo ecografico polmonare più completo, denominato VET BLUE115_{. Questa nuova tecnica utilizza quattro scansioni polmonari per} emitorace (otto finestre acustiche totali) individuate nella regione del lobo polmonare caudodorsale, nella regione del lobo polmonare perilare, nella regione del lobo medio polmonare e nella regione del lobo polmonare craniale.

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1) La regione del lobo polmonare caudodorsale, direttamente dorsale allo xifoide, a livello dell'ottavo-nono spazio intercostale, vicino al punto più alto (terzo medio superiore del torace) sopra il polmone. Questa scansione è il punto di partenza per Vet BLUE ed è lo stesso punto indicato come sito toracico della Thoracic FAST.

2) La regione del lobo polmonare perilare è il punto medio del torace (terzo medio centrale del torace) tra il 6 e il 7 spazio intercostale che si approssimano alla regione perilare.

3) La regione del lobo medio polmonare è un punto del torace inferiore, sopra il cuore a livello di 4 e 5 spazio intercostale al livello della giunzione costocondrale. Se il cuore oscura il polmone, la sonda viene spostata caudalmente di uno o più spazi intercostali.

4)La regione del lobo del polmone craniale è a livello del 2/3 spazio intercostale cranialmente al cuore (terzo medio inferiore del torace) a livello della giunzione costocondrale (la zampa anteriore potrebbe dover essere delicatamente tirata in avanti per ottenere questa scansione). Se il cuore oscura il polmone, la sonda viene spostata cranialmente di uno o più spazi intercostali. La sonda viene mantenuta stazionaria e orizzontale per massimizzare l'interfaccia tra i suoi echi e l'interfaccia polmonare-pleurica.

La linea iperecogena lungo lo spazio intercostale è indicata come la linea pleurica ed è dove si osserva il movimento di scorrimento “va e vieni” del polmone lungo la parete toracica. Questo segno di scorrimento è denominato

gliding sign.

Il polmone secco (“dry lung”), quindi areato, è individuato grazie a questo segno e alla presenza degli artefatti di riverbero denominate linee A che sono definite come linee orizzontali, parallele alla linea pleurica e tra di loro ed equidistanti che ripetono costantemente a intervalli regolari la linea pleurica in profondità.

Inoltre, un altro artefatto fisiologico presente nel dry lung è costituito dal "lung

pulse", un movimento ritmico e millimetrico della pleura causato dal movimento

biascio delle sistoli cardiache, evidenziato maggiormente nelle zone di parenchima polmonare adiacenti al cuore.

Il polmone umido (“wet lung”), è invece caratterizzato dalla presenza di linee B

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alla linea pleurica, che si dirigono in profondità cancellando le linee A e muovendosi in maniera sincrona con gli atti respiratori116_.