Pattern polmonari in corso di pancreatite acuta

In corso di pancreatite acuta possiamo osservare principalmente diversi tipi pattern polmonari che vanno dall’interstiziale, all’interstiziale-alveolare, all’alveolare puro. Essi sono provocati dalle due complicanze polmonari principali che abbiamo già indagato nel capitolo precedente, che sono:

1) Polmonite Ab Ingestis 2) ARDS

1. Polmonite Ab Ingestis – Reperti radiografici

Sebbene la polmonite ab ingestis sia una diagnosi clinica comune in corso di pancreatite acuta e in generale in corso di molte patologie che richiedono ospedalizzazione, in letteratura veterinaria non ci sono molti studi riguardo le alterazioni radiografiche che si possono osservare su questo tipo di complicazione a livello polmonare.

Alcuni articoli affrontano in maniera generica i pattern e la localizzazione polmonare che si possono riscontrare in caso di ab ingestis, a prescindere dall’eziologia.

Nello studio retrospettivo del 2008 di Kogan, di cui abbiamo già discusso nel capitolo precedente, oltre alla valutazione dei risultati clinici e clinico patologici, sono stati esaminati anche i reperti radiografici nei cani con polmonite ab ingestis.

Su 88 cani, la percentuale di soggetti che hanno sviluppato polmonite da aspirazione al momento dell'ammissione all'ospedale risultava essere del 74% (gruppo 1); gli altri (il 26%) hanno sviluppato e acquisito una polmonite da aspirazione durante l'ospedalizzazione (gruppo 2). Da ricordare che in questo

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studio sebbene venga menzionato il vomito come evento scatenante, non viene mai menzionato un coinvolgimento diretto della pancreatite acuta.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a radiografia toracica con varie proiezioni e la revisione delle radiografie ha rivelato un pattern prevalentemente interstiziale in 23 cani (26%) e un pattern alveolare in 65 cani (74%).

Le 7 regioni polmonari valutate sono state: - Segmento craniale del lobo craniale sinistro - Segmento caudale del lobo craniale sinistro - Lobo caudale sinistro

- Lobo craniale destro - Lobo medio destro - Lobo accessorio - Lobo caudale destro.

Da questa valutazione sono emersi i seguenti risultati: - In 46 cani è stata colpita una sola regione (52%) - In 28 cani due regioni,

- In 8 cani tre regioni, - In 5 cani 4 regioni

- Tutte e 7 le regioni sono state colpite in un solo cane.

- Nei 46 cani con interessamento di una regione polmonare, il lobo medio destro è stato il più comunemente colpito (in 21/46, 46%), seguito dal lobo craniale destro (in 11 cani) e dal segmento cranio-caudale sinistro (in 6).

- Nei 28 cani con interessamento di 2 regioni polmonari, il segmento caudale del lobo craniale sinistro è stato più comunemente colpito (in 16 cani), seguito dal lobo craniale destro (in 14 cani), segmento craniale del lobo craniale sinistro (in 13 cani), e il lobo medio destro (in 11 cani) in ordine decrescente di frequenza.

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- Tra gli 88 cani, l'aspirazione nel polmone destro si è verificata nel 53% dei casi, nel polmone sinistro nel 33% dei casi in entrambi i polmoni nel 14%.

La regione polmonare più colpita in tutti i cani è stato il lobo medio destro con una percentuale del 48% e il meno frequentemente colpito è stato il lobo polmonare accessorio con una percentuale del 3%.

- Il lobo polmonare destro e il segmento caudale del lobo craniale sinistro sono risultati infiltrati in 33 cani ciascuno.

- Il segmento craniale del lobo craniale sinistro, il lobo caudale sinistro e lobo caudale destro sono risultati infiltrati rispettivamente in 27, 9 e 6 cani82_.

Un altro studio che affronta i vari aspetti clinici dell’ab ingestis risale al 2010 ed è quello di Tart, anch’esso accennato nel capitolo precedente. Anche in questo articolo, su 125 cani, il vomito era stato riportato nel 64% dei casi e viene menzionata una diagnosi di pancreatite acuta solo per due di questi.

Le radiografie sono state eseguite su 115 cani di 125, e di questi il 71,3% dei cani aveva una proiezione toracica, il 20,9% aveva due proiezioni toraciche e il 7,8% aveva tre o più proiezioni toraciche.

Anche in questo studio analizzando le radiografie toraciche di questi pazienti, il reperto radiografico più comune è stato un pattern prevalentemente alveolare a carico lobo medio destro del polmone. È stato visto il coinvolgimento di una media di 2 lobi polmonari e la relazione tra sopravvivenza e numero di lobi polmonari interessati è risultata essere statisticamente significativa.

Il numero medio di lobi polmonari colpiti era 1,9 (con un range stabilito da 0 a 5 lobi) con il 39,1% dei cani con un lobo colpito e il 34,8% con due o più lobi coinvolti. I pazienti con 2 o più lobi polmonari coinvolti hanno avuto un esito peggiore rispetto a quelli con interessamento del lobo singolo, ma i pazienti con coinvolgimento di tre o più lobi polmonari colpiti non hanno avuto una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con coinvolgimento di due lobi.

La frequenza del coinvolgimento dei lobi polmonari in questo caso era: - Lobo medio di destra (69,6%),

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- Segmento caudale del lobo craniale sinistro (40%), - Lobo craniale del polmone destro (39,1%)

- Lobo caudale del polmone destro (20,9%).

Nei cani con interessamento del lobo medio del polmone destro: - Il 49,6% dei cani aveva un pattern alveolare,

- Il 6,1% aveva un pattern interstiziale,

- Il 4,3% aveva un pattern misto alveolare-interstiziale, - Il 4,3% ha avuto un consolidamento grave

- Il 4,3% ha avuto una combinazione di altri tipi di patologia polmonare radiografica.

Il 30% dei cani in questo studio presentava lobi del polmone medio destro radiograficamente normali, insieme all'accessorio e ai lobi polmonari caudali risultati normali rispettivamente nel 93% e nel 84,3%85_.

In una review recente del 2017 a cura di Sherman, oltre ai vari aspetti clinici, vengono esaminati anche i segni radiografici della polmonite ab ingestis e la pancreatite acuta viene menzionata tra le cause che provocano vomito profuso che, come già accennato, è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di ab ingestis.

In questa review viene riportato che i pattern più comunemente osservati alle radiografie toraciche sono pattern interstiziali e alveolari. Il riscontro di questi infiltrati è la diagnosi standard di polmonite ab ingestis e i siti polmonari più comunemente colpiti sono i più dipendenti dalla gravità: il lobo medio del polmone destro, seguito dal lobo craniale del polmone destro e dalle porzioni craniale e caudale del lobo craniale sinistro. Il bronco principale destro si separa in modo più diretto dalla trachea e molto prima rispetto al bronco principale sinistro, il che porta alla prevalenza di siti colpiti da polmonite ab ingestis nel polmone destro, soprattutto nei pazienti che al momento dell’aspirazione si trovano in decubito sternale.

Infatti, il posizionamento del paziente durante gli eventi di aspirazione detta la localizzazione degli infiltrati polmonari. È stato visto che in cani in posizione

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ventrodorsale in cui era stata indotta sperimentalmente l’aspirazione, i lobi polmonari caudali erano più comunemente colpiti84_.

Ad oggi non esistono studi di diagnostica per immagini che affrontino in modo specifico le alterazioni radiografiche a carico dei polmoni dovute a una polmonite ab ingestis in corso di pancreatite acuta nel cane.

2. ALI/ARDS – Reperti radiografici

In medicina veterinaria, la sindrome ALI/ARDS è la causa che più comunemente porta ad edema polmonare non cardiogeno con insorgenza acuta.

Non esistono molti studi che indaghino e descrivano in modo specifico le alterazioni radiografiche che si vengono a realizzare a carico del polmone in caso di sindrome ALI/ARDS nel cane.

In uno dei primi studi sull’ARDS risalente al 1996, Parent indaga su 19 casi di cani con diagnosi ARDS, raccolti dal 1985 al 1993. Nonostante in questo studio non venga mai indicata la pancreatite acuta come causa scatenate, vengono comunque descritti i reperti radiografici polmonari in corso di ARDS. Attraverso la valutazione delle radiografie toraciche è emerso che tutti i pazienti presentavano infiltrati bilaterali, sebbene la distribuzione delle lesioni non sia stata ulteriormente specificata. Di questi 19 cani, 5 sono stati classificati con una diagnosi di ARDS secondaria a una grave malattia sistemica non specificata e di questi 5 casi, analizzando le radiografie toraciche, è stato visto che 2 soggetti avevano una sindrome interstiziale diffusa, un soggetto aveva una distribuzione bilaterale ai lobi caudali destro e sinistro, un solo paziente aveva una distribuzione bilaterale caudale e lobo destro craniale, e infine un altro soggetto non presentava segni radiografici di sindrome interstizio alveolare (SAI)105. Uno dei pochi studi che affronta i reperti radiografici in corso di ARDS è uno studio del 2018 di Ward in cui viene valutata la distribuzione della SAI rilevata dall'ecografia polmonare, rispetto alle radiografie toraciche.

In questo studio, di tipo prospettico, sono stati selezionati 76 cani e 24 gatti con dispnea acuta o tachipnea che sono stati sottoposti a un’ecografia polmonare e a una radiografia toracica in posizione dorsoventrale. Successivamente attraverso la consultazione delle cartelle cliniche è stata fatta una diagnosi finale.

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Di questi 100 soggetti, a 61% è stata diagnosticata una malattia cardiogena, mentre al restante 39% una malattia non cardiogena, tra le quali figurano polmonite (n=5), neoplasia (n=2), ipertensione polmonare (n=10), malattie neurologiche (n=6), malattie delle vie aeree (n=8), filariosi polmonare (n=3) e infine ARDS (n=5).

Per quanto riguarda l’ecografia polmonare è stato adottato il protocollo VetBlue e ogni emitorace è stato diviso in 4 quadranti. Un quadrante ecografico è stato valutato positivo se sono state osservate un numero maggiore di 3 linee B all'interno di un singolo spazio intercostale.

Le radiografie toraciche in posizione dorso ventrale sono state anch’esse divise in 4 quadranti:

-Craniale destro -Caudale destro -Craniale sinistro -Caudale sinistro

Un singolo quadrante radiografico è stato valutato positivo se l'infiltrato era presente almeno nel 25% del quadrante.

Dalla valutazione delle scansioni polmonari e delle radiografie è emerso che tra i pazienti con diagnosi di malattia non cardiogena, la distribuzione della SAI variava anche a seconda della malattia sottostante.

Per quanto riguarda le radiografie toraciche, nel caso dell’ARDS è stata individuata la seguente distribuzione:

-Un 20% non mostrava segni di SAI

-Un 40% presentava distribuzione di tipo diffusa -Un 20% distribuzione bilaterale ai quadranti caudali

-Un 20% distribuzione bilaterale ai quadranti caudali + quadrante craniale destro

Per quanto riguarda l’ecografia polmonare invece la distribuzione è stata la seguente:

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-Un 20% non presentava segni di SAI

-Un 80% presentava una distribuzione di tipo diffusa

Secondo questo articolo inoltre, l'ecografia polmonare e la radiografia del torace si sono rivelate modalità entrambe utili per rilevare e classificare la distribuzione della patologia polmonare. L'accordo tra le due modalità di imaging è risultato essere scarso nei quadranti cranici, ma buono nei quadranti caudali, il che, nel complesso, suggerisce un accordo equo.

Esso è risultato essere migliore nel momento in cui venivano considerate le regioni più ampie del torace (emitorace destro e sinistro o torace craniale e caudale), sebbene la divisione in aree spaziali così grandi tendesse a fornire meno dati clinicamente utili.

La discrepanza più consistente invece, tra le due modalità, è stata che l’ecografia polmonare tendeva ad ottenere un punteggio positivo nei quadranti cranici, mentre le radiografie nei quadranti caudali. Diversi possibili fattori tecnici potrebbero spiegare questo disaccordo. In primo luogo, la divisione del torace in quadranti craniali e caudali non era perfettamente analoga tra le due modalità. Inoltre, gli ultrasuoni polmonari hanno dimostrato di avere una maggiore probabilità di rilevare la SAI rispetto alle radiografie, infatti l'ecografia polmonare tendeva a seguire una distribuzione bimodale netta, segnando la maggior parte dei pazienti come negativi, cioè, nessuna SAI in qualsiasi quadrante oppure con SAI diffusa in tutti i quadranti, mentre Ia radiografia toracica dava una classificazione più uniforme e ciò suggerisce che l’ecografia toracica può essere più sensibile della radiologia in questo caso, come è stato dimostrato in medicina umana.

Tuttavia, questi risultati potrebbero teoricamente essere spiegati da differenze metodologiche nelle definizioni di un quadrante "positivo" per ogni modalità. Un quadrante ecografico positivo era definito come qualsiasi quadrante in cui erano visibili più di 3 linee B all'interno di una singola finestra intercostale, mentre un quadrante radiografico positivo era definito come qualsiasi quadrante in cui la SAI era presente in almeno il 25% dell'area polmonare, ed entrambe le definizioni escluderebbero i quadranti con SAI molto lieve.

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Inoltre, come spesso viene riportato, anche secondo questo studio occorre tenere conto che l’ecografia è una tecnica diagnostica molto soggettiva e legata direttamente all’esperienza dell’ecografista.

Nel complesso, l’ecografia polmonare e la radiologia toracica hanno entrambi un valore diagnostico notevole per rilevare e classificare la distribuzione della SAI.

L'ecografia polmonare ha avuto un’incidenza più alta della radiologia nel riconoscere i quadranti come positivi, il che suggerisce potrebbe essere una modalità più sensibile per rilevare la SAI e ed entrambe hanno rilevato differenze nella distribuzione di AIS sulla base della diagnosi finale, suggerendo che un approccio basato sull'imaging toracico che utilizzi le due modalità in modo complementare può rivelarsi utile dal punto di vista diagnostico106_.

Per quanto concerne il nostro studio, in letteratura veterinaria non abbiamo individuato pubblicazioni che caratterizzino le complicanze polmonari dal punto di vista radiografico che si vengono a creare nell’ALI/ARDS in corso di pancreatite acuta nel cane.