Patologie interstizio alveolari all’ecografia toracica

Nell'ecografia toracica, l’areazione del parenchima polmonare è la chiave della rappresentazione delle immagini. Questo significa che più aria è contenuta nei polmoni, più risultano evidenti gli artefatti ecografici. Di contro, il polmone poco o non aerato, genera delle immagini che potremmo descrivere come "parenchimali". Perciò possiamo dire che una patologia di tipo addensante produce immagini strutturate, mentre una patologia interstiziale produce artefatti di riverbero/risonanza. Il polmone normale ha un grado di areazione superiore al 95%, ed è fisiologico che esso appaia non strutturato agli ultrasuoni, mentre al contrario, la progressiva riduzione del contenuto aereo genera vari gradi di passaggio da artefatti patologici (costituiti da linee B) a puri addensamenti di aspetto parenchimale.

Esistono una serie di patologie polmonari che determinano la formazione di questi artefatti patologici. Essi si formano a partire dall'interstizio o dagli spazi aerei ed ecograficamente si presentano con diverse concentrazioni di linee B e si sono dimostrati caratteristici, costanti e riproducibili, tali da consentire l’identificazione e la classificazione dei vari quadri clinici117_{. Nel 2012 Soldati}

ha provato a stabilire una valutazione semiquantitativa per le linee B, in base al loro numero e distribuzione, dividendole in quattro categorie: • Rare: Da 3 a 9 linee B lungo una scansione di 4 cm

• Dense: Più di 9 linee B in una scansione minore o uguale al 90% degli spazi tra le singole linee B che sono più piccoli di 4 mm.

• Confluenti: Quando più del 90% degli spazi tra le singole linee B misurano meno di 4 mm

• White lung (polmone bianco): fusione completa delle linee B, diffusa iperecogenicità subpleurica118_.

In una prima fase, per poter formulare ipotesi diagnostiche differenziali e trattamenti terapeutici adeguati, è necessario poter distinguere rapidamente polmoni ecograficamente asciutti, ossia privi di segni di edema interstiziale o alveolare, da polmoni umidi che mostrano artefatti da linee B. Successivamente,

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se presenti linee B, occorre individuare la loro localizzazione e diffusione. Linee B localizzate sono suggestive di un focolaio di polmonite, un edema focale, una contusione o un’atelettasia.

La presenza diffusa di linee B può invece essere compatibile con un quadro di edema polmonare cardiogeno o non cardiogeno (ARDS), di polmonite interstiziale diffusa o fibrosi interstiziale diffusa. Le linee B compaiono prima dei sintomi e delle alterazioni di laboratorio, sia in corso di edema polmonare cardiogeno che non cardiogeno, rivelandosi un marker ecografico utile per la diagnosi precoce di certe patologie.

Le patologie polmonari possono essere a carico dell’interstizio o a carico degli spazi alveolari. Esse sono raggruppate sotto il termine di sindrome alveolare interstiziale (AIS) e possono essere di varia natura.

Le patologie polmonari interstiziali che generano immagini ecografiche caratteristiche sono:

- Edema polmonare cardiogeno - Edema polmonare non cardiogeno - Polmoniti interstiziali

- Fibrosi interstiziali.

Quelle addensanti sono invece rappresentate da: - Polmoniti

- Contusioni - Atelettasie -Infarti polmonari.

L’ARDS solitamente si esprime con quadri misti117_.

Per quanto concerne il nostro studio, le alterazioni polmonari che ci interessa caratterizzare dal punto di vista ecografico sono:

1.Edema polmonare non cardiogeno (Sindrome ALI/ARDS) 2.Polmonite (compresa ab ingestis)

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1. L’edema polmonare non cardiogeno (Sindrome ALI/ARDS)

L’edema polmonare è caratterizzato da un accumulo patologico di fluidi nello spazio extra-vascolare del polmone. In base all'eziologia distinguiamo quindi edema polmonare cardiogeno ed edema polmonare non cardiogeno.

L’edema, in entrambi i casi, interessa inizialmente l’interstizio del polmone che si espande a livello dei setti interlobulari e si ispessisce creando un aumento della densità dell’organo. L’edema interstiziale può poi evolvere in sindrome interstizio-alveolare (AIS), andando a coinvolgere gli alveoli. Esso è associato ad una diminuzione del contenuto aereo e aumento dell’acqua extravascolare a livello dell’alveolo, dovuta ad alterazione della membrana alveolo-capillare. È possibile e necessario differenziare ecograficamente l’edema polmonare non cardiogeno (ALI/ARDS) dall'edema polmonare cardiogeno, attraverso l’attenta analisi di alcune divergenze.

Nella fase precoce l’edema non cardiogeno da ALI/ARDS tende ad esprimersi come una sindrome a carico dell’interstizio, con ispessimento di quest’ultimo a livello delle porzioni ventrali del polmone, scomparsa del gliding sign (probabilmente riferibile ad un acuto decremento della compliance polmonare), e comparsa di lung pulse. Il polmone può mostrare un pattern disomogeneo di linee B multiple, diffuse in entrambi gli emitoraci, mentre invece, nelle fasi più tardive e conclamate, si possono formare alcuni addensamenti sottopleurici, che possono poi evolvere a veri e propri addensamenti alveolari. Peculiare è l’aspetto ecografico etereogeneo, che, al contrario dell’edema polmonare cardiogeno, mostra aree in cui le linee B possono confluire fino a fondersi e dare l’aspetto di un white lung, alternate ad aree di risparmio, dette “spared areas”, in cui il polmone tende ad avere un aspetto ecografico fisiologico. Infine, a differenza dell’edema polmonare cardiogeno, la linea pleurica appare addensata ed irregolare, come frammentata, accentuandosi sempre di più nelle fasi tardive di evoluzione fibrotica117,119_.

2. Le polmoniti

Le polmoniti fanno parte delle malattie a carico del polmone e possono interessare l’interstizio, gli alveoli o entrambi. Ecograficamente possono mostrare caratteristiche diverse, ma l’aspetto più frequentemente riscontrato è

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quello dell’addensamento polmonare. All’ecografia un addensamento polmonare di tipo polmonitico viene visto come una lesione più o meno circoscritta, in cui il pattern di ecogenicità fisiologica del polmone normalmente areato viene perso. L’area addensata si presenta ipoecogena nei confronti del polmone sano (con una ecogenicità paragonabile a quella epatica), di forma varia a seconda dell’estensione nel parenchima e di eventuali limitazioni scissurali o segmentarie, e varia configurazioni triangolari con base proiettata alla superficie pleurica a morfologie caratterizzate da contorni irregolari e mal definibili. L ’ecostruttura è disomogea in quanto al suo interno possono comparire broncogrammi aerei (presenti in circa l’80-90% dei casi, soprattutto nell’ab ingestis) o spot iperecogeni dovuti ad aria intrappolata nei bronchioli. La presenza di strutture tubulari prive di flusso al campionamento Doppler rappresentano bronchi ripieni di liquido (broncogrammi fluidi) tipicamente riscontrabili nelle polmoniti post-ostruttive. In corso di polmonite, reperto ecografico comune può essere il versamento pleurico, ecograficamente ben evidenziabile, al contrario che nelle radiografie toraciche.

L’interessamento della superficie pleurica da parte dell’addensamento produce una tipica interruzione della linea pleurica, che termina ai margini della lesione, e un’attenuazione della sua iperecogenicità. In sede subpleurica si possono inoltre riscontrare aree ipoecogene di varia grandezza e forma, con margini irregolari ed ecostruttura disomogenea. Ad aree di polmone patologico si possono alternare aree di polmone sano con reperti ecografici fisiologici. Infine, si può osservare riduzione o assenza del gliding sign pleurico.

In corso di polmoniti, il quadro ecografico può presentare linee B variamente coalescenti, più o meno numerose, che indicano un interessamento dell’interstizio polmonare. Tale quadro ecografico può essere osservato nelle fasi più precoci della polmonite addensante o in corso di polmoniti interstiziali. Le polmoniti interstiziali (soprattutto quelle su base eziologica virale) sono rappresentate da aree addensate solo in cui predomina, infatti, pattern interstiziale da edema flogistico caratterizzato dalla presenza di linee B più o meno numerose. Il quadro è in questo caso sovrapponibile ad edema polmonare acuto o alle fasi iniziali di ARDS117,118_.

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Come riportato da De Luca inoltre, le linee B si possono trovare anche alla periferia di addensamenti polmonari di origine polmonitica (sovente di origine infettiva).

La polmonite ab ingestis è un tipo particolare di polmonite ed ecograficamente si mostra come une serie di addensamenti polmonari, più o meno estesi, in cui si riscontra la presenza di broncogramma aereo.

Al contrario delle polmoniti di origine infettiva, non vi è riscontro di linee B, in quanto il riempimento alveolare precede le alterazioni dell’interstizio polmonare120_.

Per quanto riguarda la medicina umana, abbiamo trovato soltanto un articolo utile ai fini del nostro studio, pubblicato nel 2016. In questo studio Skouras indaga l’ecografia polmonare come possibile indice dell’evoluzione della disfunzione respiratoria e della gravità della malattia pancreatica acuta.

In un periodo di 3 mesi, sono stati reclutati, in modo prospettico, 41 pazienti che presentavano una diagnosi definitiva di pancreatite acuta.

Sulla base delle linee guida revisionate di Atlanta, 32 su 41 partecipanti (78%) avevano una chiara diagnosi di pancreatite acuta, mentre i restanti 9 pazienti avevano amilasi alte, ma non soddisfacevano la definizione revisionata di pancreatite acuta, tuttavia tutti i pazienti sono stati inclusi nell'analisi. Tra i pazienti con diagnosi di pancreatite acuta certa, 12 partecipanti (37,5%) avevano una pancreatite lieve, 15 (46,9%) moderatamente grave e 5 (15,6%) avevano un grado grave.

Ogni partecipante è stato sottoposto ad un’ecografia polmonare ed ogni emitorace è stato diviso in diverse aree:

-Quadranti anteriori: Tra la clavicola e il diaframma e dalla linea parasternale alla linea ascellare anteriore.

-Quadranti laterali: Tra l'ascella e il diaframma e dalla linea ascellare anteriore alla linea ascellare posteriore.

-Quadranti superiori: Dal 1 ° al 3 ° spazio intercostale -Quadranti inferiore: Dal 4 ° al 6 ° spazio intercostale

L'esecuzione dell’ecografia polmonare è avvenuta durante la normale respirazione.

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Per ciascuno degli 8 quadranti risultanti, è stato registrato il numero di linee B presenti che è stato collegato a dati clinici contemporanei raccolti prospetticamente.

Inoltre, al fine di ottimizzare il protocollo per il rilevamento delle linee B, sono state confrontate tre metodi di osservazione a zone per ciascun partecipante: 1.Tutti i quadranti polmonari;

2.Tutti i polmoni quadranti tranne quello inferiore; 3.Solo i quadranti polmonari superiori.

Sono stati eseguite 51 ecografie polmonari, di cui 33 (64,7%) eseguite all'inizio del decorso della malattia e 18 (35,3%) in fase avanzata. Ad eccezione di un paziente sottoposto a una scansione precoce il quinto giorno e a una scansione tardiva l’undicesimo giorno dopo il reclutamento, le scansioni eseguite entro 4 giorni dal reclutamento del paziente sono state definite come “scansioni precoci”, quelle eseguite dopo i 4 giorni sono state definite “scansioni tardive”. Nell’analisi dei risultati è stato visto che, per quanto riguarda le scansioni precoci, 7 pazienti con disfunzione respiratoria presentavano un numero maggiore di linee b rispetto ai 26 pazienti senza disfunzione respiratoria. Questo è stato stabilito sia durante l’osservazione di tutti i quadranti polmonari escluso quello inferiore, sia nella valutazione dei soli quadranti superiori, mentre nella valutazione di tutti i quadranti polmonari la differenza tra i due gruppi di pazienti non ha raggiunto la significatività statistica.

I pazienti sottoposti a ecografia polmonare tardiva presentavano una disfunzione respiratoria concomitante, pertanto non sono riusciti ad esaminare l'accuratezza diagnostica delle scansioni tardive in questo contesto. Non è stata individuata una correlazione significativa tra il numero di linee B nelle scansioni tardive e la gravità della malattia in quel momento, né con la disfunzione respiratoria o la gravità della malattia al momento dell'ammissione, né con il valore massimo di proteina C reattiva, indipendentemente dal metodo utilizzato (questi dati non sono stati presentati).

In definitiva, in questo studio è riportato che, per tutti e tre i metodi di osservazione applicati (in particolare quando tutti i quadranti polmonari escludono il lato inferiore e quando sono stati esaminati solo i quadranti superiori) un numero maggiore di linee b è stato osservato in pazienti con

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disfunzione respiratoria, pancreatite grave e/o presenza di elevata proteina C reattiva.

Secondo questo studio, l’introduzione dell’ecografia polmonare transtoracica come metodo diagnostico complementare alla PaO2 / FiO2 (che, sebbene indubbiamente inestimabile, costituisce un marker prognostico relativamente non specifico), mirerebbe ad aumentare l'efficienza prognostica nella pancreatite acuta, fornendo una misura valida, accurata e tempestiva della disfunzione respiratoria e della gravità iniziale della malattia pancreatica121_.

Per quanto riguarda la medicina veterinaria, ad oggi non ci sono articoli che affrontino in maniera specifica gli aspetti ultrasonografici dell’ARDS in corso di pancreatite acuta nel cane.

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PARTE SPERIMENTALE