Che cos’è la neurostimolazione

La SCS (Spinal Cord Stimulation) è una tecnica antalgica reversibile per il controllo ed il trattamento del dolore cronico intrattabile66.

La IAP (International Assiociation for the Study of Pain) definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale o emotiva spiacevole che deriva da un danno reale o potenziale ad un tessuto…”67

. Il dolore è definibile come cronico sulla base di un criterio fisiopatologico: il dolore è cronico quanto la causa che lo ha generato non è più risolvibile. Il dolore è, per definizione, afinalistico; esso non si correla specificamente ad un danno in atto e risolvibile; spesso il dolore cronico, o “malattia dolore”, è l’esito di un danno che ha superato le capacità riparative/generative dell’organismo. Esso non si connota tanto per la sua intensità, ma per la sua fisiopatologia e sintomatologia complessa. In tal caso il

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compito non è più risolvere la causa che lo ha generato (in quanto non è più possibile), ma modulare la malattia dolore con i farmaci68.

In Europa, il dolore cronico è una delle patologie più comuni per le quali gli individui si rivolgono ad un medico. Circa un terzo dei soggetti che ne soffrono indica che il dolore cronico ha portato una riduzione del proprio reddito familiare pari a circa il 31% (in media 5000€ l’anno) mentre si stima che la patologia costi ai Sistemi Sanitari europei intorno ai 300 miliardi di euro l’anno. Circa il 90% di questa cifra può essere attribuito ai costi indiretti, ovvero perdita di produttività e pagamenti correlati alla previdenza sociale e all’assistenza69_.

La neurostimolazione prevede l’applicazione di correnti di basso voltaggio al midollo spinale attraverso l’applicazione di elettrocateteri epidurali che stimolano le fibre nervose e bloccano o indeboliscono la trasmissione del dolore. Prima di procedere all’impianto del sistema di stimolazione, si inizia un periodo di prova con un elettrocatetere semplice collegato ad un piccolo generatore esterno da portare in cintura; se la stimolazione è soddisfacente, si programma l’impianto completo70 _{(Fig. 18).}

Quali sono le indicazioni per la neurostimolazione midollare?71

La neurostimolazione trova principali applicazioni nelle seguenti situazioni:

 Dolore post-chirurgia del rachide (FBSS, failed back surgery syndrome)

 Dolore neuropatico (dolore prodotto da malattia dei nervi)

 Dolore ischemico periferico (dolore in pazienti con gravi disturbi della circolazione)

 Dolore da amputazione

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Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global & Regional Health Tecnhnology Assessment, 2014;

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http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=13260. Ultimo accesso 11 Aprile 2015.

70 _{www.ausl.pc.itgaranzie_cittadinicarta_servizidip_terapiedocModelli_informativi_schema_SCS_2.pdf.}

Ultimo accesso: 11 Aprile 2015

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 Angina pectoris (dolore in pazienti con malattia del cuore)

 Dolore viscerale

La procedura è totalmente reversibile. Infatti, il presidio può essere rimosso qualora non dovessero essere soddisfatte le aspettative da parte del paziente in termini di riduzione/scomparsa della sintomatologia. In genere il sistema viene considerato efficace, se si ottiene una riduzione del dolore percepito dal paziente di almeno il 50%. Lo stimolatore può essere sostituito per esaurimento della batteria, ma la sua durata dipende da come viene utilizzato lo stimolatore, sia in termini di tempo che d’intensità della stimolazione.

In cosa consiste l’intervento?

L’intervento d’impianto del neurostimolatore viene generalmente effettuato in due fasi:

1. Provvisoria (Fig. 17): in questa fase si procede all’impianto di uno o più

Figura 17 - Fase provvisoria neurostimolazione

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elettrodi posizionati attraverso un ago, con un a metodica simile a quella dell’infiltrazione peridurale, quindi senza il ricorso all’accesso chirurgico. L’elettrodo (o gli elettrodi) viene posizionato a ridosso del midollo spinale, attraverso l’ago induttore ad un certo livello vertebrale, a seconda della regione anatomica che necessita della stimolazione. L’elettrodo (o gli elettrodi) viene collegato ad una estensione a sua volta collegata ad uno stimolatore esterno. Questa prima fase, la più delicata dell’intervento, può durare anche parecchi giorni e consente al medico di valutare i risultati della stimolazione e decidere se procedere con la fase definitiva.

2. Definitiva (Fig. 18): in questa fase è previsto l’alloggiamento del neurostimolatore in una tasca sottocutanea realizzata con un piccolo intervento chirurgico; il neurostimolatore sarà connesso all’elettrocatetere midollare mediante un cavetto di collegamento che sarà tunnellizzato nel tessuto sottocutaneo; è necessario sottolineare come una volta concluso l’intervento, non saranno visibili dall’esterno i componenti del sistema.

Figura 18 - Impianto completo neurostimolazione

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Sia la fase provvisoria che definitiva vengono effettuate in anestesia locale, ricorrendo eventualmente ad una minima sedazione.

La Commissione nazionale per la valutazione dei dispositivi medici e delle tecnologie (CNEDiMTS) afferma che sistemi di Neurostimolazione midollare debbano far parte della terapia dei pazienti con dolore cronico nelle seguenti condizioni:

 Dolore cronico di origine neuropatica, successivo al fallimento delle altre terapie, in caso di:

o Dolore radicolare cronico o diabetico che ha origine dal tronco, nevralgie, dolore persistente da trauma o chirurgia da almeno 12 mesi;

o Sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) di tipo I o II da almeno 6 mesi;

 Dolore ischemico cronico, in seguito alla malattia di Nuerger, una volta constatato il fallimento della prima linea di trattamento72.

Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) raccomanda la neurostimolazione spinale come opzione terapeutica per i pazienti affetti da dolore neuropatico cronico e che:

 Non abbiano ricevuto benefici tramite il trattamento medico convenzionale seguito per almeno 6 mesi;

 Abbiano risposto positivamente al test per la neurostimolazione;

La SCS dovrebbe essere proposta solo dopo un’attenta valutazione da parte di un team multidisciplinare con esperienza nella gestione del dolore cronico e dei dispositivi per la neurostimolazione73.

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Haute Autoritè de Santè. Evaluation des systèmes implantables de neurostimulation mèdullaire. Service d’evaluation des dispositifs. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2014;

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