Cost-Benefit Analysis

L’analisi costo-beneficio è la tecnica di valutazione economica più completa e complessa. Infatti, tramite l’analisi costo-beneficio è possibile tradurre in unità monetarie non solo, come le tecniche viste in precedenza, i costi, ma anche i benefici. Questo fa sì che non sia necessario andare a confrontare interventi sanitari alternativi, in quanto per ogni singolo intervento si riesce a determinarne la convenienza economica.

Di fondamentale importanza, inoltre, è che il risultato di un’analisi costo – beneficio può essere espresso in benefici assoluti o netti (ossia i benefici al netto dei relativi costi) o tramite un rapporto in cui al numeratore si trovano i costi e al denominatore i benefici, entrambi espressi in unità monetarie.

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Mantovani Lorenzo G., “Health Technology Assessment: principi, concetti, strumenti operativi”, Gruppo 24 ore, Milano, 2011 pag. 109

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Come detto in precedenza, l’analisi costo-beneficio è la tecnica di valutazione economica più complessa, in quanto, come è facile intuire, è molto difficile, se non impossibile, la quantificazione di tutti gli aspetti connessi alla valutazione. Infatti, mentre non si pongono particolari problemi per la quantificazione monetaria dei costi, per la monetizzazione dei benefici si deve effettuare una stima dei costi futuri che l’intervento permette di evitare e, quindi, di risparmiare, e stimare il risparmio dovuto al recupero di perdita di produttività dell’attività lavorativa.

Per effettuare queste stime, vi sono in letteratura due proposte metodologiche. Storicamente, la prima ad affermarsi fino ad essere impiegata nella maggior parte degli studi, fu quella basata sull’approccio del capitale umano (nel 1961 Weisbrod fu uno dei primi autori ad utilizzarlo per la valutazione degli interventi in ambito sanitario5455. Con tale approccio, il tempo lavorato viene sostanzialmente valorizzato in base alla retribuzione lorda, perché, secondo il rationale implicito nell’economia neoclassica datone da Weinsten et al., “in un mercato del lavoro bene funzionante, il risultato produttivo e il compenso del lavoratore sono uguali in valore”5657_.

Per fissare le idee, torna qui opportuno fare una distinzione a seconda che l’assenza dal lavoro sia dovuta ad un episodio di malattia o, invece, alla mortalità o una disabilità permanente, tale da comportare il pre-pensionamento. Nel primo caso, la perdita di produttività corrisponderebbe al mancato reddito lordo; ad esempio, nel congedo per malattia di 1 mese, il costo indiretto sarebbe valutato pari ad una mensilità lorda. Nel secondo caso, il costo il costo sarebbe dato dal

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Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global & Regional Health Tecnhnology Assessment, 2014;

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Weisbord BA. “The valuation of human capital”,Polit Econ. 1961; 69:425-36;

56_{Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global & Regional}

Health Tecnhnology Assessment, 2014;

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Weinstein MG, Siegel JE, Garber AM, et al, “Productivity costs, time costs and health related quality of life: a response to the Erasmus group”. Health Econ. 1997; 6:505-10.

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valore attuale del reddito lordo calcolato al momento del decesso (o del pre- pensionamento) all’età di legge prevista per il pensionamento58

.

Si noti che è irrilevante, dal punto di vista economico, il fatto che il soggetto sia coperto o no da una forma di assicurazione sociale; ciò che qui conta è chi sopporta il costo della produzione perduta, e cioè il resto della società59.

È opportuno qui sottolineare che l’approccio del capitale umano è stato ampiamente criticato. In primis, questo tipo di approccio andrebbe ad identificare la qualità e la “durata” della vita dell’uomo solo in base alla propria capacità lavorativa. In secundis, perché questo tipo di approccio tenderebbe a sovrastimare i costi indiretti. Esso tenderebbe infatti a stimare il valore della potenziale perdita di produzione, mentre la perdita effettiva potrebbe essere anche molto inferiore.60 A questo proposito, già nel 1992 Drummond osservava che nelle assenze di breve periodo il lavoro rimasto scoperto può essere temporaneamente svolto da altri, oppure recuperato dallo stesso lavoratore al suo rientro; mentre nel lungo periodo si può trovare un rimpiazzo nella popolazione disoccupata61.

L’argomento di critica più forte rivolto al suddetto approccio è proprio quello di adottare un’irrealistica ipotesi di “piena occupazione” (nella quale il numero dei disoccupati si limita alla cosiddetta disoccupazione frizionale – cioè quella parte ineliminabile della disoccupazione dovuta al fatto che ricoprire i posti vacanti richiede sempre un certo tempo, e che c’è sempre qualche discrepanza tra domanda ed offerta di lavoro62.

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Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global & Regional Health Tecnhnology Assessment, 2014;

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Pritchard C., Schulper M., “Productivity costs: principles and practice in economic evaluation”. London: Office of Health Economics, 2000:97;

60 34_{Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global &}

Regional Health Tecnhnology Assessment, 2014;

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68 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Vo lo n tà a p ag ar e ( Wi lli n gn e ss to p ay )

Soggetti sottoposti ad intervento chirurgico

Generalmente viene ipotizzato che la disoccupazione frizionale si attesti intorno all’1-2% dell’offerta di lavoro63

Ora è vero che, in una situazione di piena occupazione, anche riuscendo a rimpiazzare un lavoratore deceduto con un altro tratto dai disoccupati frizionali, ciò non farebbe (ri)aumentare l’occupazione – e quindi la produzione – generale perché costui avrebbe trovato comunque un impiego. Ma, come si è detto, la piena occupazione è un’ipotesi restrittiva che trova raramente riscontro (quanto mai in tempi attuali…) nella realtà economica; per cui, fin tanto che la disoccupazione rimane al di sopra del livello frizionale, è possibile reclutare nel bacino dei disoccupati un lavoratore potenziale, che altrimenti non avrebbe trovato impiego64.

La seconda proposta metodologica che permette di associare un valore monetario alla salute è la “Willingness to Pay”. Questo metodo permette di stimare, suddetto valore, andando a calcolare la somma che certi individui sarebbero disposti a pagare per evitare la possibilità di contrarre una certa malattia.

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Koopmanschap MA, Rutten FFH, “Indirect costs in economic studies: confronting the confusion”, Pharmacoeconomics, 1993; 4(6): 446-54;

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Allegri M., Lucioni C., Mazzi S., Serra G., “Il costo sociale del dolore cronico in Italia”, Global & Regional Health Tecnhnology Assessment, 2014;

69 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Vo lo n tà a p ag ar e ( Wi lli n gn e ss to p ay )

Soggetti sottoposti ad intervento chirurgico

Il concetto esposto precedentemente può essere reso più chiaro mediante una rappresentazione grafica (Figura 15), nella quale sull’asse delle ascisse è posta la quantità (ad esempio il numero di soggetti sottoposti ad intervento chirurgico) e sull’asse delle ordinate la somma che essi sarebbero disposti a pagare (in euro)65

, disposte in ordine decrescente per far risultare anche visivamente il soggetto disposto a pagare di più e al contrario, quello disposto a pagare di meno.

Quindi ora ipotizzando che il prezzo che effettivamente dovrà essere pagato dai soggetti per usufruire dell’intervento sia pari a 2000€, identificando questo prezzo con il punto P nel grafico in Figura 16

Come si può notare dalla figura, al prezzo di 2000€ quattro soggetti pagheranno meno di quello che sarebbero stati disposti a pagare, un soggetto paga esattamente quello che sarebbe stato disposto a pagare e infine, 3 soggetti pagano di più di quello che avrebbero voluto.

65 _{I numeri rappresentati nel grafico non hanno alcuna valenza empirica, essendo puramente indicativi.}

P

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I quattro soggetti che pagano di meno riceveranno un “surplus” evidenziato dall’area del triangolo verde in Figura 16.

Al contrario, i 3 soggetti che pagheranno più di quello “preventivato” avranno un “deficit” che è stato evidenziato nel grafico rappresentato in Figura 16 pari all’area designata con il triangolo rosso.

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3. CASE STUDY: VALUTAZIONE DELLA NEUROSTIMOLAZIONE NELLA PROSPETTIVA HTA.

In questo capitolo sarà presentata una valutazione in termini equitativi tra le tecnologie di neurostimolazione - Spinal Cord Stimolation (SCS) – disponibili, impiegate per la cura del dolore cronico all’interno della “U.O Terapia del dolore” dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Per effettuare tale analisi è stato adottato un metodo “score & weight” basato su due “dimensioni”: Benefici e sostenibilità. Il metodo utilizzato è stato descritto nel capitolo secondo e, grazie alo sviluppo di una mappa di posizionamento delle varie tecnologie ha evidenziato come la tecnologia ad alta frequenza non solo produca più benefici e sia quindi più efficace, ma sia anche più sostenibile nel lungo periodo. Il progetto si è svolto nell’ambito delle attività del “Centro Interdipartimentale di Ricerca sull'Health Technology Assessment (CIRHTA)” .

Prima di andare a descrivere la valutazione effettuata, ritengo sia doveroso fare un excursus sulla neurostimolazione.