Modello di analisi

Il modello di analisi adottato è un metodo “score & weight” basato su due “dimensioni” (macro variabili): Benefici e sostenibilità. Come già detto nel capitolo secondo, i metodi score & weight invece di andare a considerare direttamente il costo da un lato e un indicatore espressivo del beneficio dall’altro, compiono a monte una disaggregazione in più variabili primarie e secondarie, in modo da costituire un pannello pluridimensionale sia per la “dimensione” Benefici, sia per gli aspetti legati alla Sostenibilità della scelta.

Individuate le variabile primarie e secondarie discriminanti, è stato necessario identificare il peso (weight) da associare a ciascuna di esse, alle quali, sarà poi assegnato un punteggio (score), volto ad esprimere l’intensità riconosciuta alla variabile.

Viene così attribuito un punteggio utilizzando una scala di likert; in questo caso specifico il campo di oscillazione è stato da “0” a “5”; ciò ha permesso di assegnare un valore numerico progressivo in funzione del livello di significatività riconosciuto ad ogni variabile.

Dal prodotto tra pesi e punteggi si è ottenuta una sintesi numerica che ha permesso l’espressione in termini numerici, sia della prospettiva dei benefici che quella della sostenibilità, in modo tale da consentire la rappresentazione delle alternative su di un piano ortogonale.

Infine, si costruisce una mappa di posizionamento tra le varie tecnologie, necessaria ad orientare il processo decisionale.

Per quanto riguarda le variabili primarie e secondarie individuate delle dimensioni Benefici e Sostenibilità, sono rappresentate rispettivamente in figura 30 e figura 31.

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Variabili di primo livello Variabili di secondo livello

1 Sostenibilità economica Costo del device

Costo della procedura chirurgica Costo del trial

Costo post-intervento Costi indiretti

2 Sostenibilità organizzativa Coerenza con le finalità della struttura Riconfigurazione di mansioni Adeguamento skills

Necessità di supporto ingegneristico

3 Discomfort ricarica periodica Tempo di ricarica

4 Costo di re-operation Costo intervento

5 Terapie farmacologiche Costo farmaci

6 Sostenibilità Tecnologica Dimensione batteria Innovatività del dispositivo

Sostenibilità

Variabili di secondo livello

1 Medical Usability Durata intervento Plurielettrodi Programmabilità

2 Patient Usability Facilità di utilizzo da parte del paziente

3 Safety Migration

Breakage Hardware brake Infection

4 Reoperation Risk Rischio di reoperazione 5 Clinical impact Minor consumo di farmaci

Riduzione della disabilità Miglior parestesia

6 Economic revenue Reddito

7 Distress improvement Miglioramento del dolore

Variabili di primo livello

Benefici

Figura 30 - Variabili primarie e secondarie dimensione "Benefici"

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Per limitare la soggettività che potrebbe verificarsi qualora una stessa persona andasse ad identificare sia i pesi che i punteggi, si è scelto di far identificare pesi e punteggi da persone differenti. In particolare, per quanto riguarda la dimensione Benefici, i medici che hanno partecipato alla valutazione sono stati tre. Un medico ha individuato i pesi, mentre altri due hanno assegnato dei propri punteggi alle variabili. La media dei punteggi assegnati è stata poi utilizzata nel modello.

Pesi e punteggi identificati per le due dimensioni sono rappresentati in figura 31 per quanto riguarda la dimensione benefici, mentre in figura 32 troviamo pesi e punteggi assegnati alla dimensione sostenibilità.

Variabili di secondo livello

Non ricaricabil e Ricaricabi le 1 Ricaricabi le 2 Ricaricabi le ad alta frequenza Peso Peso

1 Medical Usability 0,15 Durata intervento 0,7 3 2 3 5

Plurielettrodi 0,2 3 4 3 3

Programmabilità 0,1 4 5 4 4

2 Patient Usability 0,1 Facilità di utilizzo da parte del paziente 1 4 4 4 5

3 Safety 0,1 Migration 0,4 3 3 3 3

Breakage 0,1 2 1 2 1

Hardware brake 0,1 2 1 2 1

Infection 0,4 1 1 1 1

4 Reoperation Risk 0,1 Rischio di reoperazione 1 1 1 1 1

5 Clinical impact 0,25 Minor consumo di farmaci 0,45 4 4 4 5

Riduzione della disabilità 0,45 3 4 4 5

Miglior parestesia 0,1 3 3 3 5

6 Economic revenue 0,1 Reddito 1 5 3 3 4

7 Distress improvement 0,2 Miglioramento del dolore 1 3 4 4 5

Score

Variabili di primo livello

Benefici

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Spiegazione Score

Per quanto riguarda la dimensione “Benefici” le variabili di primo livello individuate sono state 7:

- Medical Usability - Patient Usability

- Safety

Figura 32 - Weight & Score Sostenibilità

Variabili di primo livello Variabili di secondo livello

Non ricaricabil e Ricaricabi le 1 Ricaricabi le 2 Ricaricabi le ad alta frequenza Peso Peso

1 Sostenibilità economica 0,18 Costo del device 0,25 5 3 2 4 Costo della procedura chirurgica 0,2 3 3 3 3

Costo del trial 0,2 3 3 3 3

Costo post-intervento 0,2 3 3 3 3 Costi indiretti 0,15 5 3 2 4 2 Sostenibilità organizzativa 0,15 Coerenza con la struttura organizzativa 0,24 3 3 3 3 Riconfigurazione di mansioni 0,23 3 3 3 3 Adeguamento skills 0,23 3 3 3 3 Necessità di supporto ingegneristico 0,3 3 4 4 5 3 Discomfort ricarica periodica 0,17 Tempo di ricarica 1 5 3 3 3

4 Costo di re-operation 0,2 Costo intervento 1 3 5 5 5

5 Terapie farmacologiche 0,16 Costo farmaci 1 3 4 4 5

6 Sostenibilità Tecnologica 0,14 Dimensione batteria 0,4 3 5 5 4 Innovatività del dispositivo 0,6 3 4 4 5

Sostenibilità

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- Reoperation risk

- Clinical Impact

- Economic revenue

- Distress improvement

Andando ad analizzare la macro variabile Medical usability sono state individuate tre micro variabili. In particolare, per quanto riguarda la durata dell’intervento la tecnologia a ricevere punteggio più elevato (5) è stata la tecnologia ricaricabile ad alta frequenza, in quanto l’intervento per l’impianto del neurostimolatore dura meno rispetto all’intervento necessario per l’impianto delle altre tecnologie, mentre un punteggio pari a 3 è stato assegnato alle tecnologie “ricaricabile 2” e “non ricaricabile” . Il punteggio più basso per questa prima micro variabile è stato riscontrato per la tecnologia ricaricabile 1 a causa della presenza di elettrodi in quantità più elevata rispetto alle altre tecnologie; alla stesso tempo ciò ha comportato un punteggio più elevato, pari a 4, nella variabile di secondo livello “plurielettrodi”. Le altre tecnologie hanno ottenuto, in questo caso, tutte un punteggio pari a 3 in quanto il numero di elettrodi è identico in tutte le tecnologie. Anche per la variabile programmabilità, la tecnologia ad aver ricevuto il punteggio più alto, di 5, è stata la “ricaricabile 1”. Le altre tecnologie hanno ricevuto tutte un punteggio di 4.

Per quanto riguarda la seconda variabile di primo livello “Patient Usability”, la tecnologia che ha ottenuto un punteggio più elevato è stata la “ricaricabile ad alta frequenza” in quanto permette ai pazienti di gestire in maniera più semplice un numero elevato di opzioni. Alle altre tecnologie è stato assegnato il punteggio di 4.

La variabile Safety ha visto le tecnologie avere dei punteggi quasi del tutto simili, a causa della natura della tecnologia analizzata e dunque, i rischi risultano essere gli stessi a prescindere dal tipo di neurostimolatore utilizzato. Identico

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discorso può essere fatto per la variabile “rischio di rioperazione” in quanto, indipendentemente dalla tecnologia, il paziente andrà rioperato.

La variabile più interessante per quanto riguarda la dimensione “Benefici” è, secondo il parere di chi scrive, quella relativa al Clinical Impact. D’altronde, qui si sta parlando di tecnologie che abbiano come fine ultimo il migliorare la qualità di vita dei pazienti, specie in contesti come quello attuale in cui la vita media si allunga. Per la variabile “Minor consumo di farmaci”, grazie all’elevata tecnologia che rende necessari meno farmaci per contrastare il dolore, la “ricaricabile ad alta frequenza” ha ottenuto il punteggio più alto pari a 5; le altre tecnologie sono state classificate con un punteggio di 4. Per la variabile “Riduzione della disabilità”, in base a quanto già detto prima, la “tecnologia ricaricabile ad alta frequenza” è risultata ancora quella con punteggio più alto di 5. Alle tecnologie ricaricabili 1 e 2 è stato assegnato invece un punteggio di 4, mentre alla tecnologia non ricaricabile punteggio 3. Anche per quanto riguarda la “Parestesia”, la “ricaricabile ad alta frequenza” ottiene un punteggio di 5 in quanto la parestesia con il suo utilizzo è del tutto assente, mentre per le altre tecnologie punteggio di 3 in quanto la parestesia è presente.

Per la variabile “Economic revenue” si è fatto ricorso all’analisi dei costi svolta. La tecnologia che ha avuto un impatto economico medio migliore è stata la “tecnologia non ricaricabile” e per questo ha ricevuto 5 come punteggio. In base all’impatto economico medio, poi, la “tecnologia ricaricabile ad alta frequenza” ha ricevuto 4, 3 per le altre due tecnologie.

Molto importante è la variabile “Distress improvement”, che va ad analizzare il miglioramento del dolore che si ha con le tecnologie. La tecnologia che permette una riduzione del dolore migliore è risultata ancora una volta la “ricaricabile ad alta frequenza”. Le tecnologie “ricaricabile 1” e “ricaricabile 2” hanno ottenuto un punteggio pari a 4, mentre punteggio 3 è stato ottenuto dalla “tecnologia non ricaricabile”.

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Per quanto concerne la dimensione “Sostenibilità”, le sei variabili di primo livello nelle quali si estrinseca questa dimensione sono:

1. Sostenibilità economica 2. Sostenibilità organizzativa 3. Discomfort ricarica periodica 4. Costo di re-operation

5. Terapie farmacologiche 6. Sostenibilità tecnologica

Andando ad analizzare la prima variabile di primo livello, “Sostenibilità economica” sono state individuate quattro variabili di secondo livello.

Per la variabile “Costo del device”, la tecnologia ad aver ricevuto il punteggio più alto, di 5, è stata la “Tecnologia non ricaricabile”, in quanto presenta il costo del device minore tra le quattro tecnologie, di circa 10000€. Alla “tecnologia ricaricabile ad alta frequenza” è stato assegnato un punteggio di 4, in base al costo di circa 15000€; alla “tecnologia ricaricabile 1” è stato assegnato il punteggio pari a 3 per i circa 18000 euro di costo device; alla “tecnologia ricaricabile 2”, è stato assegnato un punteggio pari a 2 in virtù del costo più alto tra le tecnologie di circa 23000€.

Per le variabili “costo della procedura chirurgica”, “costo del trial”, “costo post- intervento”, tutte le tecnologie hanno ottenuto punteggio pari a 3, in quanto i costi delle fasi non differiscono tra le tecnologie e risultano nella media nazionale e regionale.

Per la variabile “costi indiretti”, le valutazioni differiscono, seppur di poco, rispetto alla variabile “costo del device”. Infatti, la tecnologia che ha ricevuto il punteggio più alto, di 5, è la “Tecnologia non ricaricabile”, con circa 2100€ di costi indiretti; la seconda tecnologia meno costosa è “tecnologia ricaricabile ad alta frequenza”, con costi indiretti pari a circa 3000€ e con punteggio di 4; la

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“tecnologia ricaricabile 1” ha ottenuto un punteggio di 3 a fronte dei 3700€ circa di costi; la tecnologia più costosa, per quanto riguarda i costi indiretti è risultata la “tecnologia ricaricabile 2”, con circa 4500€ di costi, e quindi punteggio pari a 2.

Per l’analisi della variabile di primo livello “Sostenibilità organizzativa”, la variabile di secondo livello risultata discriminante tra le tecnologie è stata la “Necessità di supporto ingegneristico”, nella quale ha prevalso la “tecnologia ricaricabile ad alta frequenza”, in quanto non necessità di ingegneri per la programmazione del neurostimolatore. Quindi a questa tecnologia è stato assegnato punteggio pari a 5. Le tecnologie “ricaricabile 1” e “ricaricabile 2” hanno ricevuto un punteggio pari a 4 in quanto hanno si la necessità di supporto ingegneristico, ma in misura inferiore rispetto a quanto ne è necessario per il neurostimolatore non ricaricabile, al quale è stato attribuito un punteggio di 3. In riferimento alla variabile “Coerenza con le finalità della struttura”, tutte le tecnologie oggetto dell’indagine hanno ricevuto un punteggio pari a 3, in quanto per l’implementazione della nuova tecnologia non sono necessari stravolgimenti né per quanto riguarda i professionisti sanitari, in quanto già disponibili all’interno della struttura, né per quanto riguarda la struttura fisica in sé, poiché già adeguata alla nuova tecnologia. Identico discorso riguarda le variabili “Riconfigurazione di mansioni” e “Adeguamento skills”; per queste variabili tutte le tecnologie hanno ottenuto un punteggio pari a 3 in quanto non è necessario riconfigurare le mansioni, dato che l’impianto dei neurostimolatori viene svolto dal Dott. Giuliano De Carolis, medico dell’ UO “Terapia del dolore”, e non vi è necessità di adeguare le skills già presenti.

Analizzando la terza variabile di primo livello, ossia il “Discomfort ricarica periodica”, è stata individuata un’unica variabile di secondo livello, “Tempo di ricarica”. In questa variabile la tecnologia ad aver ricevuto un punteggio più alto è stata la “non ricaricabile” con un punteggio pari a 5, in quanto essendo un neurostimolatore non ricaricabile non necessita di “perdite” di tempo dovute alla ricarica, cosa che è necessaria per tutte le altre tecnologie, alle quali è stato

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assegnato un punteggio pari a 3, in quanto ogni 1-2 giorni, in base all’utilizzo che viene fatto del neurostimolatore, è necessario eseguire un ciclo di ricarica per la batteria, e ciò si traduce in linea di massima in un costo, seppur indiretto, sia per quanto riguarda il dover sacrificare del tempo libero sia per l’energia elettrica necessaria alla ricarica.

Anche per la variabile “Costo di re-operation”, è stata individuata un’unica variabile di secondo livello, il “Costo intervento”; qui è necessario sottolineare che, il costo dell’intervento viene inteso non solo nella sua accezione puramente economica, ma è preso in considerazione anche il costo che deve essere sostenuto, sia per il trasporto del paziente per essere ri-operato, sia per il necessario decorso post-operatorio. In base a queste considerazioni, la tecnologia che è risultata più penalizzata è la “non ricaricabile” in quanto, prendendo in considerazione un periodo di “long range” pari a 10 anni, il neurostimolatore non ricaricabile prevede almeno un’altra operazione, per la rimozione del neurostimolatore esaurito e l’impianto di uno nuovo, in quanto la sua batteria ha una vita utile massima di 5 anni. Quindi a questa tecnologia è stato assegnato un valore pari a 3. Per le altre tecnologie, essendo dei neurostimolatori ricaricabili, le cui batterie hanno una durata che oscilla tra i 10 e i 12 anni, in base all’uso che del neurostimolatore viene fatto, è stato assegnato un punteggio pari a 5, in quanto, com’è facile intuire non dovrebbero necessitare di un ulteriore intervento nei 10 anni.

La quinta variabile di primo livello, e la terza ad essere identificata con un’unica di secondo livello, è la variabile “Terapie farmacologiche”, la quale viene analizzata e valutata in base al “costo dei farmaci”. Per la valutazione di questa variabile, è stato necessario il ricorso al parere dei medici, ai quali è stato chiesto quali tecnologie necessitassero di più farmaci e quali meno. Alla luce del loro parere, la tecnologia che ha ricevuto un punteggio più elevato è stata la “ricaricabile ad alta frequenza”, che necessita di meno farmaci rispetto a tutte le altre tecnologie oggetto d’analisi. Quindi, a questa tecnologia è stato assegnato il punteggio più elevato pari a 5. La tecnologia che, al contrario, richiede più

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farmaci, anche in base alla ri-operazione necessaria, è stata la “non ricaricabile”, alla quale è stato assegnato un punteggio pari a 3. Le altre due tecnologie ricaricabili hanno ottenuto un punteggio pari a 4, piazzandosi quindi tra i due estremi rappresentati dalla “ricaricabile ad alta frequenza” e dalla “non ricaricabile”.

Infine, per la variabile “Sostenibilità tecnologica” sono state individuate come discriminanti, le variabili riferibili alla “Dimensione della batteria” e “l’innovatività (tecnologica) del dispositivo”. La dimensione della batteria è un aspetto non irrilevante, in quanto oltre ad un discorso puramente estetico (più la batteria ha dimensioni importanti più, essendo impiantata sotto pelle, è visibile dall’esterno), potrebbe comportare anche problemi di salute, riferibili principalmente al decubito. Per quanto riguarda la dimensione della batteria il punteggio più alto è stato assegnato alle tecnologie “ricaricabili 1” e “ricaricabile 2” in quanto aventi una batteria di dimensioni, seppur di poco, più piccola delle altre, e quindi a queste due tecnologie è stato assegnato un punteggio pari a 5. Punteggio pari a 4 è stato assegnato alla tecnologia “ricaricabile ad alta frequenza”, e punteggio pari a 3 è stato assegnato alla tecnologia “non ricaricabile” in virtù delle rispettive dimensioni delle batterie. Per quanto riguarda l’innovatività del dispositivo, la tecnologia a più alto contenuto tecnologico è risultata, a rigor di logica, quella ad alta frequenza, alla quale è stato attribuito un punteggio pari a 5, seguita dalle “tecnologie ricaricabili 1 e 2” , con un punteggio pari a 4. Ultima è risultata la tecnologia non ricaricabile, ottenendo un punteggio pari a 3.

Assegnati i punteggi, è stato necessario andare a determinare le misure per i Benefici e Sostenibilità, moltiplicando pesi per punteggi. Le misure determinate sono rappresentate in figura 33 e 34.

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Variabili di secondo livello

Non ricaricabil e Ricaricabi le 1 Ricaricabi le 2 Ricaricabi le ad alta frequenza Peso Peso

1 Medical Usability 0,15 Durata intervento 0,7 0,315 0,21 0,315 0,3675

Plurielettrodi 0,2 0,09 0,135 0,09 0,09

Programmabilità 0,1 0,06 0,0675 0,06 0,06

2 Patient Usability 0,1 Facilità di utilizzo da parte del paziente 1 0,45 0,4 0,4 0,45

3 Safety 0,1 Migration 0,4 0,1 0,1 0,1 0,1

Breakage 0,1 0,015 0,01 0,015 0,01

Hardware brake 0,1 0,015 0,01 0,015 0,01

Infection 0,4 0,04 0,04 0,04 0,04

4 Reoperation Risk 0,1 Rischio di reoperazione 1 0,1 0,1 0,1 0,1

5 Clinical impact 0,25 Minor consumo di farmaci 0,45 0,39375 0,39375 0,39375 0,50625

Riduzione della disabilità 0,45 0,39375 0,45 0,45 0,5625

Miglior parestesia 0,1 0,075 0,075 0,075 0,125

6 Economic revenue 0,1 Reddito 1 0,5 0,3 0,3 0,4

7 Distress improvement 0,2 Miglioramento del dolore 1 0,7 0,8 0,8 1

Totale 3,2475 3,09125 3,15375 3,82125 Score

Variabili di primo livello

Benefici

Figura 33 - Misure per i benefici

Variabili di primo livello Variabili di secondo livello

Non ricaricabil e Ricaricabi le 1 Ricaricabi le 2 Ricaricabi le ad alta frequenza Peso Peso

1 Sostenibilità economica 0,18 Costo del device 0,25 0,225 0,135 0,09 0,18 Costo della procedura chirurgica 0,2 0,108 0,108 0,108 0,108 Costo del trial 0,2 0,108 0,108 0,108 0,108 Costo post-intervento 0,2 0,108 0,108 0,108 0,108 Costi indiretti 0,15 0,135 0,081 0,054 0,108 2 Sostenibilità organizzativa 0,15 Coerenza con la struttura organizzativa 0,24 0,108 0,108 0,108 0,108 Riconfigurazione di mansioni 0,23 0,1035 0,1035 0,1035 0,1035 Adeguamento skills 0,23 0,1035 0,1035 0,1035 0,1035 Necessità di supporto ingegneristico 0,3 0,135 0,18 0,18 0,225 3 Discomfort ricarica periodica 0,17 Tempo di ricarica 1 0,85 0,51 0,51 0,51

4 Costo di re-operation 0,2 Costo intervento 1 0,6 1 1 1

5 Terapie farmacologiche 0,16 Costo farmaci 1 0,48 0,64 0,64 0,8

6 Sostenibilità Tecnologica 0,14 Dimensione batteria 0,4 0,168 0,28 0,28 0,224 Innovatività del dispositivo 0,6 0,252 0,336 0,336 0,42 Totale 3,484 3,801 3,729 4,106

Sostenibilità

Score

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