Il Costo dell’Impronta Digitale

Una volta definita l’Impronta Digitale come Unità di Transizione, occorre identificare il Driver che ci consente la determinazione del suo Costo Standard (somma del costo delle azioni con maggior Peso per ogni livello medio di gravità). In questo caso, non possiamo calcolarne il costo con un Driver di durata, ma bensì con un Driver di Intensità. I “Driver di Intensità” sono impiegati quando le singole prestazioni (in questo caso sono 11Prestazioni) richiedono attività che, per tipologia di fattori produttivi impiegati, presentano caratteristiche sensibilmente diverse tra di loro. Se vogliamo calcolare il costo di un’Impronta Digitale espressione dell’Indice di Intensità media per singolo malato, il numero di ore di assistenza (invece utilizzato nel sistema DRG) per caso non rispecchia il grado di assorbimento dei “costi”. Si ritiene, a tale proposito, che in questi casi sia necessaria un’attribuzione diretta delle risorse impiegate all’Output specifico.

I Driver di intensità sono alla base del sistema Activity Based Costing (Turney Peter B.B, 1996) utilizzato in molte realtà statunitensi, riconosce il fatto che i pazienti ricoverati anche nello stesso reparto hanno bisogni e ricevono livelli differenti di cure infermieristiche, e l’obiettivo di un Sistema ABC, è quello di misurare per esempio nel modo più accurato possibile il livello di cure infermieristiche richieste da ciascun paziente, in modo da assicurarsi che a ciascuno di essi venga assegnato un costo adeguato alle risorse consumate. La riflessione, fondante il modello ABC è che se si producono 1000 unità del prodotto A e 100 del prodotto B, un sistema tradizionale assegnerebbe al prodotto A una quota di costi indiretti pari a 10 volte quelli consumati da B. Ma quest’ultimo potrebbe essere un prodotto molto più complesso da realizzare e potrebbe richiedere maggiori attività di supporto. Il sistema ABC ritenendo necessario identificare da un lato in quale misura i diversi oggetti finali di calcolo dei costi assorbono attività (identificazione degli activity driver) e dall’altro in quale misura le attività richiedono risorse (identificazione dei resource driver) permette di ottenere sistemi maggiormente accurati nell’attribuzione dei costi all’oggetto finale.

Secondo tale modello per determinare i costi di una attività occorre per primo identificare i 5 differenti componenti base del modello ABC:

1.I fattori produttivi; 2.I driver delle risorse;

3. Le attività e gli aggregati delle attività; 4.I driver delle attività;

Gli oggetti di costo.

Fig n 10 Sistema di attribuzione dei costi Modello ABC Turney Peter B.B53

Categorie di

risorse

di

Assegnazione dei Costi alle risorse

Attività Analisi delle attività Resource driver Misurazioni della performance Attribuzione dei

costi alle attività Activity driver Oggetti di costo

Se confrontiamo due “diverse” Impronte Digitali che identificano il nostro “oggetto di costo”, ci accorgiamo anche a occhio nudo che rispecchiano un “diverso” assorbimento di risorse e quindi di costi, ad esempio, il

paziente x assorbirà una serie di costi superiori a quelli di y.

Tramite un procedimento di rilevazione Bottom up (informazioni analitiche relative ai costi realmente sostenuti per il trattamento sanitario dei singoli pazienti), è possibile arrivare alla stima del Costo di un “Impronta Digitale” indice di intensità delle cure per singolo malato attraverso i seguenti passaggi:

1.Individuazione delle azioni (segnando l’azione a maggior peso per ogni livello medio di gravità delle 11 prestazioni) di cui rilevare i costi all’interno dell’Impronta Digitale;

2.Analisi delle azioni e loro scomposizione; 3.Determinazione dei costi di ciascuna azione;

4.Sommatoria dei costi ed identificazione del Costo Standard dell’Impronta Digitale;

5.Identificazione delle Macroaree (Profili) per la determinazione dei quadri tariffari.

1.L’individuazione delle azioni: le azioni che garantiscono le prestazioni infermieristiche sono di diverse tipologie e di diverso livello di intensità ( il peso va da 1 a 5) vengono identificate quelle a maggior peso, nell’ambito di ciascuna la quantità di risorse assorbite risulta sostanzialmente omogenea. Affinchè un insieme

di atti possa essere considerata un’azione è necessario che abbia i seguenti requisiti:

- Assorbimento di un insieme specifico di risorse; - Generazione di un unico Output visibile e misurabile; - Avere clienti interni e esterni chiaramente individuabili; - Monitoraggio mediante uno o più indicatori di performance. Le azioni che garantiscono le prestazioni infermieristiche sono di due tipi:

I.Un’attività propria : per la quale l’infermiere assume competenza tecnica esclusiva, caratterizzata da totale ed esclusiva autonomia e responsabilità nei tempi, negli obiettivi, e nelle risorse; tale attività è rivolta ad un particolare aspetto della salute della persona, nettamente distinto dall’oggetto di intervento degli altri professionisti sanitari: i bisogni di assistenza.

II.Un’attività interdipendente: di supporto all’iter diagnostico e terapeutico (mi riferisco alle azioni che garantiscono le prestazioni: “Applicare le procedure terapeutiche ed Eseguire le procedure diagnostiche”) prescritte dal medico. Per tali prestazioni, l’autonomia è limitata, in quanto ci si trova in presenza di una “prescrizione”, e la responsabilità è quindi parziale sul risultato in termini di salute al cliente, mentre è totale sulle azioni infermieristiche che assicurano la risposta al bisogno. Tale attività si configura come prestazione infermieristica, cioè come servizio prodotto (Output), ma non comporta la totale responsabilità sul risultato.

Nella prospettiva di una corretta Analisi Economica, l’esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche possono configurarsi come “servizi nei confronti di un cliente interno”, cioè del medico. In tal modo l’economia infermieristica potrebbe riconoscere sia una produzione di servizi direttamente erogati al cliente, sia una produzione di “servizi intermedi”, destinati indirettamente al paziente e direttamente al cliente interno, cioè alla richiesta del medico. Sulla base di questa lettura, ai Servizi intermedi (indiretti verso il paziente) la contabilità analitica potrebbe assegnare dei “Prezzi di Trasferimento”: “il valore utilizzato nell’ambito di un sistema contabile per regolare relazioni interne54”.

1.Analisi delle Azioni e loro scomposizione: la valorizzazione numerica (quantificazione delle risorse) richiede per primo un’analisi e la scomposizione delle Azioni nei rispettivi Atti, in grado di determinare quelle componenti che sono alla base del costo standard di produzione di ogni azione infermieristica, le componenti sono le seguenti:

- Il costo del personale direttamente impiegato; - Il costo dei materiali sanitari e non sanitari;

- Il costo delle apparecchiature utilizzate (manutenzione, ammortamento);

- I prezzi di trasferimento (per i servizi indiretti verso il paziente). - I costi indiretti rappresentati dal costo dei fattori produttivi attribuiti all’unità produttiva, ma non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione (per esempio: pulizie, utenze, consumi elettrici), e si quantificano rispetto al prodotto secondo procedimenti di ripartizione o allocazione del costo individuando opportuni criteri di riparto, e la quota dei costi generali dell’Asl attribuita alla unità operativa.

Tab n° 9. Prospetto Totale elementi di Costo dell’Impronta Digitale Indice di intensità per singolo malato Costi Categorie di Risorse Costo Intensità di cure infermieristiche Indice di Intensità delle cure inf 47 Classe 5 Costi diretti Ammortamenti Costi Generali e Indiretti (inclusi i costi di

trasferimento) Costo Totale

1.La determinazione dei costi delle azioni: la determinazione dei costi è sostanzialmente articolata in tre passi successivi:

- Identificazione delle risorse utilizzate;

- Misurazione delle risorse utilizzate in termini di volume fisico o numero di unità;

- Valorizzazione economica delle risorse.

Volendo formulare la valorizzazione numerica delle risorse impiegate di un’azione occorre tenere in considerazione che non tutte le “voci di costo” adottano lo stesso “criterio” di valorizzazione monetaria (determinazione del costo). Alcune voci di costo, infatti, vanno determinate adottando criteri particolari, come potrete vedere di seguito.

Procederò con un esempio di identificazione del costo di un’azione “h” (verrà presa sempre quella a maggior peso) che ci rappresenta il “costo anatomico” all’interno dell’Impronta Digitale espressione dell’Intensità Media di Cure per malato.

Tab n°8. Identificazione dell’azione a maggior peso all’interno della Prestazione Assicurare l‘alimentazione e l’ idratazione.

Codifica Azione Prestazione Peso

Preparazione e somministrazione Modello Nutrizionale-Metabolico di sostanze nutritive per via enterale SNG o PEG

e monitoraggio della risposta dell’assistito

" Per la determinazione del

Costo del Personale (costi diretti) occorre per primo procedere alla rilevazione dei tempi di effettuazione dei singoli atti che concorrono all’effettuazione dell’azione attraverso una griglia di osservazione/rilevazione. Attraverso le osservazioni/rilevazioni determiniamo il Tempo Standard per l’espletamento dell’azione.

Il costo del personale infermieristico = costo orario/ giornaliero effettivo × nr.di ore (tempo standard di effettuazione dell’azione).

La seguente griglia di osservazione potrebbe essere utilizzata per la rilevazione dei tempi.

Azione : liv 5 Atti Tempi Prestazione

Preparazione e

Somministrazione NE Introdurre il sondino 15 min M.nutrizionale metabolico Somministrare alimenti e/o 1/h e 45/m

liquidi tramite sondino

Tempi Totali 2 ore

Il costo del personale infermieristico da imputare alla precedente azione sarà così calcolato:

Tab n°11. Determinazione del costo del Personale infermieristico rispetto all’azione Descrizione Profilo n.2 Inf Azione Preparazione e somministrazione N.E tramite SNG Tempi di eff. 2/h

Costo unitario € Costo totale €

" Negli Ammortamenti sono

compresi le attrezzature e i beni pluriennali. Per la determinazione del costo di una quota di ammortamento relativa ad esempio ad una Pompa Infusionale per Nutrizione Enterale, occorre fare riferimento alla tabella relativa agli anni di vita utile. Esiste una tabella di riferimento che identifica gli anni di durata per ciascun bene acquistato. Tab n°12. Anni durata prevista del bene acquistato

Descrizione Anni Vita Utile Coefficienti di ammortamento Mobili e arredi Impianti e macchinari Reti informatiche 10 Attrezzature sanitarie Attrezzature cucina Altri beni economali

8 Attrezzature informatiche (hardware) 5 Attrezzature informatiche (Software) 4

Per il calcolo del Costo di ammortamento di una attrezzatura percorso è il seguente:

- Identificazione del Costo Pieno del prodotto: importo della fattura del fornitore;

- Suddivisione del costo pieno per gli di durata prevista del bene; - Ulteriore suddivisione per in N° stimato degli utilizzi dell’apparecchio nell’anno.

La quota di costo di ammortamento della Pompa Infusionale per Nutrizione enterale sulla azione: Alimentare e Idratare per via Enterale Artificiale risulterà relativa alla seguente tabella.

Tab n°13 Quota di Costo/Ammortamento attrezzature Azione/atti Attrezzatura Q.tà Costo

unitario € Anni vita utile N°utilizzi annui Costo ammortamento Introdurre il sondino naso gastrico Somministrare Alimenti e/o liquidi tramite Pompa infusionale 1 8

" Il calcolo dei Costi dei

materiali (costi diretti) corrisponde all’importo monetario pagato o che si prevede di pagare (importo delle fatture dei fornitori). I costi dei materiali utilizzati/consumati in una azione infermieristica sono rilevabili :

I. Dal Servizio Farmaceutico

per i prodotti di competenza come i disinfettanti, i guanti, deflussori, soluzioni nutritive ecc….Fornendo al servizio farmaceutico l’elenco dei prodotti dei quali vogliamo conoscere il costo, ne riceviamo il prezzo che l’Azienda paga.

II. Dal Servizio Economale per i

Per la rilevazione del costo dei materiali il prospetto da utilizzare potrebbe essere il seguente.

Tab n°14. Costi Diretti dei materiali utilizzati nell’Azione: Alimentare e Idratare per via Enterale Artificiale

Azione/Atti Risorse Materiali Q.tà prevista Costo Unitario € Costo Totale Introdurre il sondino naso gastrico Somministrare Alimenti e/o liquidi tramite sondino Sondino naso gastrico Guanti monouso Cerotto ipoallergico Telino Lubrificante idrosolubile Garze non sterili Schizzettone Miscela nutritiva Deflussore Sacca da nutrizione enterale

" I Costi Indiretti (inclusi i costi

di transizione) e Generali da calcolare sulla azione infermieristica, corrispondono ad una percentuale di costo x calcolata dal servizio Centro di Gestione, che una volta rilevati i costi di tutta l’azienda

(spese generali, utenza, pulizie, manutenzioni, consumi energetici ecc..) li distribuisce in quota percentuale sui vari centri di costo.

In particolare Anthony e Young affermano che: “ in un sistema a costi standard, per ciascuna unità di prodotto di ciascun centro di costo di prestazioni finali viene predeterminato un costo standard per la manodopera, le materie prime e i costi generali. In questo caso i costi

generali sono definiti come costi che non sono direttamente riferibili all’oggetto di costo finale: essi comprendono alcuni costi speciali dei centri di prestazioni finali, i costi comuni direttamente imputati a tali centri e i costi di prestazioni intermedie ripartite tra tali centri”55.

Per ricavare l’incidenza dei Costi Indiretti e Generali sulla singola azione/prestazione, occorre avere il totale dei Costi Diretti e applicarvi il corrispettivo Coefficiente dei Costi Indiretti e Generali. La cifra che ne deriva rappresenta il Totale dei costi indiretti e generali da imputare alla prestazione.

Avremo :

Tot Costi Diretti : y

Percentuale dei Costi Generali e Indiretti sul CdC: 10% Incidenza dei Costi Generali e Indiretti: 10% di y

Il Prospetto Totale degli elementi di costo di una azione/prestazione infermieristica è il seguente:

Tab n°15. Prospetto Totale elementi di costo dell’azione : alimentare e idratare per via enterale artificiale

Azione/atti Costi Descrizione Ulteriori infor. Costo Totale € Introdurre il sondino naso gastrico Somministrare Alimenti e/o liquidi tramite sondino

Lavoro Personale di ruolo N°2 Inf

Materiali Presidi san.e non Guanti …... Attrezzature Attrez.sanit Pompa Inf..

Totale Generali e

indiretti

Generali e indiretti Perc del 10% Totale

1.Sommatoria dei costi delle azioni (a > peso) ed identificazione del Costo Standard dell’Impronta Digitale (espressione del costo dell’Intensità Medio delle cure infermieristiche per malato).

Il Costo Pieno imputabile alla nostra Impronta Digitale è dato dalla somma dei costi delle 11 azioni (quelle a maggior peso) per ogni livello medio di gravità di ogni Prestazione.

Ho cercato di dimostrare la fattibilità di un possibile “Sistema” che sia in grado di predire (in linea con un Modello di Finanziamento a Prestazioni) i Costi dell’Intensità media delle cure infermieristiche assorbiti da un paziente x con un Indice di intensità delle cure (es.44) e corrispondente ad un Classe di Intensità (es.Liv.4).

2.Identificazione delle Macroaree (Profili) per la determinazione dei quadri tariffari

Realizzare un Sistema di Finanziamento a Prestazione per le cure infermieristiche, che identifica come unità di transizione l’Impronta Digitale del malato, significa dover arrivare a definire Macroaree ossia Categorie di pazienti (omogenee per complessità assistenziale) che sottintendono un profilo di attività omogeneo per assorbimento di risorse e quindi di costi. Il paziente Mario Rossi e Carlo Bianchi che hanno il medesimo Indice di Complessità assistenziale medio, avranno un’Impronta Digitale sicuramente diversa, espressione di un assorbimento di risorse e quindi di costi diversi tra loro.

Quindi, sono dopo, aver effettuato uno “Studio Multicentrico Analitico Quantitativo Prospettico”, la raccolta sistematica dei dati, potrà far rilevare le Classi Modali (si definisce Moda o Valore Modale di una distribuzione il valore della variabile alla quale corrisponde la massima frequenza)

facilitando l’identificazione di categorie di pazienti (iso complessità) che sottintendono profili di cura ricorrenti (predittive del costo) in determinate tipologie di malati. Una volta identificate le categorie finali, potremo andare a calcolare il costo, e identificare un sistema di Pesi Relativi specifico per ciascuna categoria finale che ne misuri la complessità assistenziale e quindi la costosità relativa .

Realizzare questo possibile Sistema significa identificare i Costi dell’intensità delle Cure Infermieristiche, un possibile fattore di correzione dell’attuale modello o funzionare come un sistema a sestante, quel tassello che mancava per identificare la capacità di previsione dei reali costi sanitari e in grado di ridurre le gravi iniquità oggi presenti, e saremmo quindi finalmente in grado di poter vedere quanto segue:

Tab n°16 Esempio di applicazione del Sistema56 proposto ad un reparto ospedaliero Categorie delle risorse Driver delle risorse Aggregati di costo delle attività Driver delle attività Costi del servizio Infermiere Coordinatore infermieristico Costi legati Alle cure infermieristiche Cure infermieristiche Costo giornaliero Per ciascun Livello di Intensità(1.2.3.4.5) Servizio Infermieristico Per livello di Intensità delle cure Materiali Costo Per giornata Costo per Occupazione giornaliero

Attrezzature Costo totale

Per giorno

Costi indiretti e generali

Conclusioni

“I numeri governano il mondo: ciò che non si misura non si conosce e… ciò che non si conosce non si governa e…. ciò che non si governa… non si migliora”.

B.Paonesse.

Secondo un’accezione manageriale il processo assistenziale viene definito come: “l’integrazione sequenziale di materiali e metodi e tecnologie per produrre quel valore aggiunto per i clienti, convertendo input misurabili in output altrettanto misurabili, mediante una successione organizzata di passi, identificando quegli indicatori in grado di tracciare il processo assistenziale, enfatizzando secondo un approccio organizzativo la centralità del cliente e la gestione efficiente efficace ed appropriata delle attività produttive di servizi ad esse rivolti, intese come flussi interdipendenti ma integrati da adeguati sistemi. Privilegiare la logica della responsabilizzazione sull’impiego razionale delle risorse rispetto ad altre logiche significa adottare sistemi in cui “tutti i professionisti” collocati in aziende sanitarie ai vari livelli di responsabilità (dal vertice strategico a quello operativo) sono chiamati a postulare a priori i risultati:

• Che ritengono di poter raggiungere con determinate risorse;

• E rispetto ai quali sono responsabili ed accettano di essere valutati. Penso che la funzione infermieristica abbia elaborato quegli strumenti che gli consentono di costruire un possibile sistema che permette di uniformarsi al linguaggio economico. E’ possibile e fattibile un Sistema di classificazione economica della funzione infermieristica, sulla base di Modelli scientificamente condivisi e sviluppati (ho utilizzato Modello funzionale di salute di M. Gordon perché mi sembrava funzionale allo scopo, ma è possibile utilizzarne altri) tali modelli costituiscono, infatti, nella disciplina infermieristica, il fondamento teorico della prassi dell’infermiere. Senza cioè definizioni di domanda ed offerta scientificamente sostenibili, diviene impossibile applicare i criteri dell’analisi economica dell’assistenza infermieristica. Per costruire un sistema di classificazione occorre stabilire a che livello del processo operare la standardizzazione, in questo studio è stato scelto il livello delle “azioni compensatorie di assistenza infermieristica”. Dopo la standardizzazione, occorre attribuire un peso un contenuto, alla struttura formale di una classificazione, in questo caso ci viene in aiuto il Sistema Ingrato di Misurazione della Complessità Assistenziale (ICA). L’ICA è un

possibile sistema in grado di produrre una lettura multifunzionale sia in chiave statistica che in chiave economica. L’ICA attraverso l’Impronta Digitale espressione dell’intensità delle cure infermieristiche per malato ci definisce l’unità di prestazione, individua “l’unità di transizione” di un sistema di finanziamento a prestazione e corrisponde tendenzialmente con l’unità di prodotto del servizio finanziato. Con l’aiuto della Ricerca Infermieristica, in particolare attraverso uno Studio Multicentrico Analitico Quantitativo Prospettico, potremo definire le Classi Modali ossia Categorie Finali di pazienti omogenei per complessità assistenziale, che sottintendono Profili di attività omogenei per assorbimento di risorse. In quest’ottica si potrà definire un sistema di pesi relativi specifico per ciascuna categoria finale che ne misuri la complessità assistenziale e quindi la costosità relativa. Elaborare tale sistema non significa affermare la supremazia degli aspetti economici su quelli tecnico professionali, etici o sociali, ma significa rendere espliciti quei meccanismi (fino ad ora in ombra dell’attività medica) la cui conoscenza contribuisce ad un migliore governo delle attività. Tale sistema, riconosce il fatto che i pazienti ricoverati ad esempio in uno stesso reparto, hanno bisogni diversi e ricevono livelli differenti di cure infermieristiche: l’obiettivo di tale sistema è quello di misurare nel modo più accurato possibile il livello di cure infermieristiche richieste da ciascun paziente (o gruppi di pazienti), in modo da assicurarsi che a ciascuno di essi venga assegnato un costo adeguato. Realizzare questo possibile Sistema significa identificare i Costi dell’Intensità delle Cure Infermieristiche, un possibile fattore di correzione dell’attuale modello oppure funzionare come un sistema a sestante, quel tassello che mancava per identificare la capacità di previsione dei reali costi sanitari, e ridurre le gravi iniquità oggi presenti. Validare questo sistema, non è scevro da limiti, e non può essere magicamente attuato. Solo “investimenti di politica professionale” espressione una volontà strategica top down e di una coscienza operativa bottom up, potranno dimostrare la sua :

• Validità: capacità di uno strumento o sistema di misurare ciò che pretende di misurare (appropriatezza). Una validità di costrutto cioè aderente al modello teorico di riferimento; predittiva cioè in grado di predire una situazione futura; di contenuto ossia quanto un insieme di misure sia effettivamente rappresentativa dell’oggetto/fenomeno osservato; ed apparente cioè quanto un sistema offre a chi lo usa

• Sensibilità: capacità di una sistema di misura di ricevere cambiamenti nel fenomeno osservato.

• Affidabilità: capacità di un sistema di misura di dare risultati analoghi se ripetuta in momenti diversi e/o da persone diverse (concordanza).

Un sistema di classificazione economica della funzione infermieristica potrebbe concretizzare quella “visibilità” tanto attesa, e penso che i “coordinatori infermieristici” si troverebbero solo così, in una posizione chiave per controllare i costi, solo attraverso un monitoraggio delle prestazioni infermieristiche e delle competenze ad esse connesse