Il Driver multidimensionale: l’ I.C.A

Paonesse Bruno ha affermato che: “ I numeri governano il mondo: ciò che non si misura non si conosce e ciò che non si conosce non si governa e ciò che non si governa non si migliora”.

I numeri da soli però, non sono in grado di cogliere la tridimensionalità dell’assistenza infermieristica che per sua natura intrinseca è complessa e personalizzata, volta al soddisfacimento del “bisogno” costituito da tre componenti, biologica, psicologica e socioculturale. Un “buon driver” ricerca la misura di una grandezza fisica, è in grado, di definire il fattore che determina l’assorbimento delle risorse, e del livello di output al quale si colloca l’attività.

Sino ad ora l’assistenza infermieristica è stata misurata con un “Driver quantitativo” (ore di assistenza) che come abbiamo ampiamente dimostrato in precedenza, non rispecchia il grado di assorbimento dei costi, e aggiungo non è in grado di cogliere “il valore aggiunto” sia i termini di efficacia efficienza ed appropriatezza delle prestazioni infermieristiche.

La metodologia di imputazione dei “costi” in relazione alle attività Activity Based Costing43 rappresenta il centro di un più ampio processo di ripensamento della gestione delle aziende sanitarie, che dovrà interessare anche le attività infermieristiche. Tutto questo implementerebbe:

• Eliminazione degli sprechi;

• Miglioramento della performance delle attività a valore aggiunto; • Sincronizzazione dei processi interni;

• Integrazione orizzontale; • Miglioramento della qualità;

43 _{Vendramini E. Il sistema di budget per le aziende sanitarie pubbliche, Milano, McGraw-Hill,}

• Eliminazione delle varianze di processo, attraverso, la correzione della causa alla fonte;

• Semplificazione delle attività.

Gli stessi operatori troverebbero maggiormente responsabilizzante un processo assistenziale che non si sofferma sui costi, ma li stimola a riflettere sulle azioni e sulle attività che li hanno generati e a ripensare ai processi, ai nessi causali di interdipendenza.

Il Sistema Integrato di Misurazione della Complessità Assistenziale “ICA” è un possibile sistema che ponendo l’attenzione sul paziente, attorno al quale ruotano variabili cliniche, assistenziali, organizzative e di contesto, è anche in grado di approntare un Sistema di Monitoraggio Economico finalizzato alla razionale allocazione di risorse complessivamente intese (umane e materiali).

Il termine “Complessità” è stato scelto ed già adottato in molte realtà, per descrivere Modelli organizzativi innovativi della sanità, che considerano la Complessità Assistenziale come “criterio organizzativo” che taglia trasversalmente le diverse patologie e le diverse professionalità coinvolte nel “processo assistenziale”, predilige come meccanismo di coordinamento la “standardizzazione delle competenze” dove cioè i professionisti presentano mansioni molto specializzate nella dimensione orizzontale (decentramento) e possiedono contemporaneamente anche un’allargata dimensione verticale (diminuzione del gap tra autorità e competenza).

“..L’intensità ricerca la misura di una grandezza fisica: come il suono, ne ricerca le variabili che lo possono definire meglio (volume del suono dipendente principalmente dall’ampiezza delle vibrazioni e, in minor grado, dall’altezza e dal timbro; si misura in decibel), la Complessità delle cure infermieristiche cerca proprio di definire gli elementi che permettano di definirla meglio e quindi di misurarla con maggiore precisione possibile”.44 Il modello ICA è già stato sperimentato45 _{in varie realtà italiane ed è già}

stato formalmente validato, in tale ottica si pone come un sistema integrato di supporto organizzativo in grado di raccogliere il minore

44 _{Cavaliere B. Sistema integrato di misurazione della Complessità assistenziale, Management}

numero possibile di dati per produrre il maggiore numero di informazioni quindi non è del tutto esaustivo, ma statisticamente significativo.

Cercando di dare all’ICA una lettura in chiave organizzativa potremo definirlo un Driver Multidimensionale qualitativo e quantitativo.

L’ICA è un sistema dinamico che si presta proprio per questa sua caratteristica ad una lettura sistemica. L’analisi organizzativa sistemica è in grado di dare “sinuosità” ad una fotografia apparentemente statica l’approccio sistemico centra la sua attenzione sui rapporti e le reciproche influenze che legano tra loro i diversi elementi. Il modello sistemico Vaccani-Tonelli intende per sistema: “…come l’insieme di elementi tra di loro legati da un rapporto di interdipendenza dinamica ed organizzati per il raggiungimento di uno scopo”46, ed accetta una visione sistemica dell’organizzazione, percependola come un’entità organica, dove il tutto è funzione del legame dinamico delle sue parti, e per questo non può essere letta e affrontata con ottiche parziali. In analisi organizzativa il Sistema integrato della misurazione della complessità assistenziale (ICA) sarebbe l’Inside delle caramella Vaccani - Tonelli, i bisogni/Diagnosi dei pazienti; le prestazioni; le azioni; gli atti assistenziali; le competenze; gli strumenti; la logistica; i meccanismi operativi sarebbero gli Input, e gli Output sarebbero rappresentati dai seguenti processi:

• determinare e descrivere e documentare le azioni di assistenza; • pianificare l’assistenza infermieristica;

• misurare lo stato di intensità delle cure assistenziali del malato; • quantificare le prestazioni di assistenza infermieristica (definisce

standard quantitativi e qualitativi);

• consente di lavorare su risultati verificabili; • favorisce la revisione della attività;

• valutare l’appropriatezza delle azioni di assistenza infermieristica; • comparare le “criticità” delle strutture organizzative;

• Integrare l’equipe assistenziale con quella di supporto; • misurare il bisogno potenziale di assistenza per malato; • determinare i costi delle attività infermieristiche.

L’Outcome esprime il risultato in termini di efficacia, esprime il risultato durevole e globale sulla condizione, stato o comportamento dell’utente che ha usufruito di un servizio, in questo caso si identifica con “la garanzia

del servizio”, mentre l’outcome per il professionista coincide con “la tutela” professionale.

Se rappresentiamo l’ICA nel modello sistemico avremo:

Fig n° 8 Lettura sistemica dell’ICA

Input Inside Output

I bisogni/Diagnosi Determinare e descrivere le

Le competenze Pianificare l’assistenza infermieristica

La logistica Misurare l’intensità delle cure del malato

ICA Quantificare le prestazioni di assistenza Gli atti Valutare l’appropriatezza delle azioni

Le azioni

Le prestazioni Comparare le criticità delle strutture

I meccanismi operativi Determinare i costi assistenziali Integrazione in equipe assistenziale

Outcome

Garanzia del cliente e Tutela del professionista

Il metodo dell’indice di Complessità assistenziale (ICA), si pone quindi non solo come un metodo di raccolta dati, ma fornisce informazioni, in quanto la raccolta dati è finalizzata alla misura della complessità delle cure assicurando la pianificazione delle attività e il fabbisogno di competenze richieste all’operatore.

L’intento della metodologia dell’ICA (Cavaliere e Snaidero, 1999; Cavaliere e Susmel, 2001) è quello di “fornire con poche operazioni, importanti informazioni sui singoli o raggruppamenti di malati e sulla struttura interessata, attraverso l’impiego di strumenti semplici e intuitivi”47_.

In tale ottica, il metodo del calcolo dell’Indice di Complessità assistenziale assume dei parametri che si identificano con le undici “prestazioni infermieristiche” e ne misurano la “complessità”. La determinazione dell’Indice di Complessità assistenziale avviene sulla base delle rispettive tabelle degli undici modelli funzionali di salute. Attraverso il costante rilevamento dei dati, gli infermieri ottengono quotidianamente la misurazione della complessità per singolo malato, attraverso un sistema di misurazione obiettivo, verificabile riproducibile. Tale misurazione ci consente di definire criteri; indicatori standard, in grado di classificare e comparare differenti tipologie di prestazioni, di determinarne l’assorbimento sia in termini di risorse/costi che di competenze specifiche richieste. L’ICA viene misurato tramite scheda/griglia di rilevazione costruita su tre colonne, per ogni singolo paziente. I parametri per la rilevazione dell’ICA si identificano, come abbiamo già detto in precedenza, con le prestazioni di competenza infermieristica (colonna n°1) indicate nella tabella delle prestazioni infermieristiche. Alle prestazioni sono assegnati 5 livelli di complessità assistenziale (colonna n°2).

I 5 livelli di complessità corrispondono al Peso Relativo cioè:

“Il peso rappresenta un parametro di riferimento relativo all’azione svolta capace di esplicitare la gradualità della complessità multidimenzionale”48. La modalità di determinazione del peso relativo può essere ricavata attraverso la classificazione delle azioni rispetto a criteri capaci di differenziare il livello di complessità dell’azione da eseguire attraverso l’analisi di molteplici fattori quali:

1. il livello di conoscenza necessario 2. il livello di delegabilità /collaborazione 3. la priorità dell’intervento

4. il livello di rischio 5. il tempo di esecuzione

47 _{Santullo A ( ha collaborato alla stesura del paragrafo, in qualità di autore, Cavaliere Bruno) .}

L’infermiere e le innovazioni in sanità, McGraw-Hill, Milano 2004, p.320

48 _{Bruno Cavaliere, Franco Piu, Solinas Debora, Misurare la Complessità assistenziale, Maggioli}

6. la tecnica operativa 7. la tecnica relazionale 8. grado di multidisciplinarità

I criteri esposti sono concordati con il gruppo professionali e calati nel setting assistenziale corrispondente, quindi possono variare nella loro numerosità, ma verranno sempre inseriti in sistema di misurazione a 5 livelli di Complessità assistenziale.

4.1 Dai Linguaggi alla costruzione del Nomenclatore

La costruzione del nomenclatore concretizza la Visibilità infermieristica, la tappa fondamentale per effettuare sul campo la misurazione della complessità e la successiva misurazione dei costi relativi.

Il nomenclatore è costituito da tre elementi fondamentali:

1. Le categorie di prestazioni: rappresentano l’insieme delle azioni governate (le prestazioni, i processi), per la specifica competenza disciplinare (ad esempio i Modelli funzionali di salute di M.Gordon trattati nel capitolo precedente);

2. Le azioni: che rappresentano l’insieme delle attività concrete che il professionista mette in atto per porre in essere la propria attività. (ad esempio il sistema di classificazione NANDA, NOC e NIC);

3. Il “peso” delle azioni: che rappresenta la modalità operativa con la quale si realizza l’indicatore multidimensionale per posizionare le azioni su una scala di cinque livelli di complessità dove il livello uno rappresenta la più bassa e il cinque la più alta complessità.

Tab 2. Determinazione del peso

Azione

Complessità Bassa Media Alta

Variabili 1 2 3 4 5

Conoscenza Priorità

Tempo Rischio Tecnica operativa Tecnica relazionale Grado di multidisciplinarità

Per render più chiaro quanto enunciato si presenta un esempio della struttura del documento del Nomenclatore.

Tab 3. Esempio di struttura del nomenclatore: