CRITERI ICD-10 PER LA DIAGNOSI DI DELIRIUM

A

Alterazione della coscienza e dell’attenzione (con ridotta capacità di dirigere, concentrare, mantenere e spostare l’attenzione);

B

Disturbo globale delle funzioni cognitive: compromissione della rievocazione immediata e della memoria recente, con relativo risparmio della memoria remota; disorientamento nel tempo,

nello spazio, nella persona.

C

Presenza di almeno un disturbo psicomotorio fra: rapidi shift fra ipo e iperattività, tempo di reazione aumentato, aumentata o diminuita fluenza del linguaggio, reazioni emotive abnormi.

D

Una o più manifestazioni di un disturbo del sonno e del ritmo sonno-veglia: insonnia, inversione giorno-notte, total sleep loss, peggioramento di A, B, C nelle ore notturne, incubi e allucinazioni;

E

Esordio rapido e fluttuazioni dei sintomi nel corso della giornata;

F

Evidenza nell’anamnesi, esame obiettivo, indagini di laboratorio e strumentali di una

sottostante malattia cerebrale o sistemica, che si può ritenere responsabile delle

manifestazioni cliniche descritte nei criteri A-D.

34 2.3 - Epidemiologia

Sebbene il delirium venga descritto da più di duemila anni nella letteratura scientifica, si tratta di una condizione spesso sottodiagnosticata e non gestita in maniera ottimale ai giorni nostri33,34_{. Il delirium è estremamente comune nei} pazienti anziani istituzionalizzati o ospedalizzati. Un terzo dei pazienti al disopra dei 70 anni che accedono alle cure ospedaliere per problematiche di pertinenza internistica svilupperanno una forma di delirium, il delirium è presente in 1/2 di questa popolazione di pazienti all’ammissione e l’altra metà lo svilupperà nel corso della degenza. Si tratta della più comune complicanza post-operatoria nel paziente anziano, con un’incidenza fra il 15 e il 25% dopo chirurgia maggiore elettiva e del 50% in procedure ad alto rischio come la sintesi in frattura di femore e la cardiochirurgia. Nella popolazione dei pazienti ventilati meccanicamente in Terapia Intensiva la prevalenza del delirium, se associato agli stati stuporosi e agli stati di coma, raggiunge il 75%35_{. Nel setting delle cure palliative esistono popolazioni di} pazienti terminali in cui l’incidenza giunge al disopra dell’85%. In Pronto Soccorso il 10-15% degli anziani accede con uno stato mentale inizialmente individuabile come delirium36_.

2.4 - Fisiopatologia e clinica

In generale si può pensare al delirium come a una disfunzione cerebrale acuta al pari dell’insufficienza di qualsiasi altro organo -come nel caso del rene, del cuore o del fegato- che si sviluppa per sinergia fra molteplici meccanismi di danno. Questa denominazione suggerisce una certa gravità e la necessità d’intervento medico, data la tendenza a non diagnosticare questa condizione questo tipo di suggestione potrebbe rivelarsi incentivante al trattamento e alla considerazione del problema.

I meccanismi fisiopatologici alla base di questa disfunzione non sono ancora compresi completamente ma sono basati su un disequilibrio dell’attività neurotrasmettitoriale e una neuro-flogosi: la sindrome neuro-comportamentale

35 definita come delirium sembra essere causata causata da un transitorio “tilt” della normale attività neuronale. Più precisamente rappresenta una risposta ad una diffusa disfunzione cerebrale, ad una riduzione del metabolismo encefalico e ad una diminuzione della sintesi dei neurotrasmettitori. Brown propose tre basi principali della fisiopatologia del delirio37_:

• L’esordio sembra essere legato ad una disfunzione delle strutture cerebrali maggiormente sensibili: esiste una “vulnerabilità selettiva”, una maggior sensibilità al danno di alcune popolazioni neuronali. In condizioni di stress -quali lo shock, l’insufficienza renale acuta, il trauma, la chirurgia, il distres respiratorio, l’ischemia- si verifica una riduzione della riserva funzionale del neurone con assenza dei substrati necessari alla formazione di adenosina tri-fosfato (ATP) e incapacità di mantenimento dei gradienti ionici, oltre a una disregolazione primaria di sintesi di dopamina (DA) e acetilcolina (ACh). Le aree ippocampali e neocorticali sono particolarmente sensibili al debito di ossigeno, il cervelletto risulta essere relativamente più resistente. In generale i neuroni meno suscettibili sono quelli in cui il carico mitocondriale è più rappresentato, poiché ciò li rende maggiormente in grado di sostenere l’insulto ipossico: gli interneuroni, ad esempio, hanno un rapporto assoni/citoplasma che va a favore di quest’ultimo, un numero maggiore di mitocondri e una risposta allo stress più performante. I neuroni più esposti sono quelli con molti assoni e dendriti, i cui mitocondri devono sostenere un carico ossidativo maggiore dato il maggior numero di pompe di superficie che necessitano costantemente di ATP;

• Disfunzione neurotrasmettitoriale a carico delle vie dopaminergiche e acetilcolinergiche: il danno della funzione neuronale è dunque dovuto a un’alterazione dei flussi ionici al livello della membrana: questo comporta un alterato rilascio di Ca2+ _{nel citoplasma, con conseguente aumento di secrezione di} DA e inibizione del suo reuptake, in parte mediati da un’aumentata produzione di glutammato. La DA ha una sua tossicità neuronale dovuta alla produzione di radicali liberi dell’ossigeno (ROS) e al potenziamento dell’attività del glutammato stesso. L’azione della DA a livello del sistema limbico può mimare alcuni dei sintomi tipici

36 del delirio iperattivo clinicamente sovrapponibili alle manifestazioni della schizofrenia (agitazione, allucinazioni, difficoltà di concentrazione). Per quanto riguarda l’ACh, in caso di debito d’ossigeno sia la sua sintesi che il suo rilascio risultano compromessi: clinicamente, il deficit della neurotrasmissione colinergica è stato a lungo correlato alle caratteristiche cognitive degli stati di delirium. Un mancato bilanciamento della quota serotoninergica encefalica può portare a ipo o iperattività, rispettivamente per esubero o decremento di questo neurotrasmettitore. I deficit selettivi, tuttavia, non mostrano le fluttuazioni tipiche degli stati di delirium. Il cortisolo sembra giocare invece un ruolo nel delirio post- operatorio, in quanto un relativo iper-surrenalismo sarebbe spesso presente in questi pazienti, e associato a alterazione neurotrasmettitoriale ipotalamica, a sua volta correlata agli stati di delirium;

• Aumento della vulnerabilità al protrarsi dell’insulto ed estensione alle zone maggiormente resistenti: le strutture interessate per prime sono quella ippocampale e quella della neocortex. Successivamente la disfunzione tende ad estendersi ai nuclei subtalamici e solo tardivamente a cervelletto e tronco encefalico. La progressione della depressione neuronale tende a rispecchiare il decorso clinico delle forme più gravi e non trattate.

Sebbene la percezione del clinico riguardo lo stato di delirium sia quella di un paziente incontrollabile, disorientato, caratterizzato da pensiero disorganizzato e agitazione psicomotoria, è importante notare che le forma di delirium cosiddetto “iperattivo” rappresentano una minoranza dei casi (25%), motivo per cui questa condizione clinica risulta sotto diagnosticata e l’under-treatment risulta ubiquitario in tutti i setting: il delirium in forma “ipoattiva”, infatti, rappresenta la maggioranza dei casi e tende ad essere trascurato. Un paziente scarsamente attivo, con modesta interazione nei confronti dell’ambiente circostante e un livello RASS tendente ai valori negativi rappresenta un impegno minore per coloro che esercitano l’assistenza di base (infermieri, OSS, ausiliari) e presuppone un minor carico di lavoro medico che porta con sé il trascurare lo stato mentale come sintomo. Come si può facilmente intuire sono queste le ragioni per cui il delirium a carattere

37 ipoattivo è associato a peggior prognosi3839_{. Il delirium, inoltre, può essere} classificato come lieve, moderato, severo o estremamente severo: la prognosi peggiore linearmente alla gravità di segni e sintomi.

2.5 - Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di delirium si dividono in fattori predisponenti e fattori precipitanti. L’età avanzata, la demenza (spesso non diagnosticata), le disabilità fisiche, il corredo di comorbidità costituiscono comuni fattori predisponenti. Il sesso maschile, gravi deficit di vista e udito, la depressione, una compromissione cognitiva lieve, anomalie agli esami di laboratorio routinari e abuso di alcool sono tutti fattori associati a un rischio aumentato. Per quanto riguarda i fattori precipitanti, quelli principali sono costituiti da farmaci (in particolar modo sedativi, ipnotici e anticolinergici), interventi chirurgici, anestesia, alti livelli di dolore, anemia, infezioni, sindromi acute, esacerbazioni di patologie croniche40,41,42_.

E’ intuitivo pensare dunque che in un soggetto con molti fattori predisponenti il delirium si sviluppi all’intervenire anche di un solo fattore precipitante, come il trauma da caduta e la conseguente frattura di femore, oggetto del presente studio.

38 Il delirium è classicamente descritto come una sindrome transitoria, ma ad oggi sono sempre più abbondanti i dati che depongono per una sua influenza sullo sviluppo di demenza e altri disturbi psico-cognitivi. Una recente review sistematica ha mostrato che lo stato di delirium nel paziente anziano persiste nel 45% dei soggetti alla dimissione e nel 33% dei pazienti a un mese dalla dimissione43_{. I fattori} di rischio che contribuiscono alla persistenza del delirium includono l’età molto avanzata, una pre-esistente demenza, multiple comorbidità, la gravità dello stato di delirium, l’uso di mezzi di contenzione fisici (che di per sé tendono ad aumentare la severità dei sintomi). Il delirium è causa di un’ospedalizzazione più prolungata e di dimissione presso strutture assistenziali, ovvero l’istituzionalizzazione del paziente44,45_.

Per quanto concerne l’outcome a lungo termine dei pazienti che hanno manifestato delirium, in una recente metanalisi coinvolgente quasi 3000 soggetti seguiti a 22 mesi il delirium si andava a configurare come fattore di rischio indipendente per mortalità e sviluppo di demenza. Esistono diversi studi riguardanti l’associazione fra delirium e outcome cognitivo a lungo termine: in setting cardiochiurgico si evidenzia una correlazione fra il declino cognitivo in acuto e tempi di recupero prolungati: fra i pazienti deliranti la funzione cognitiva rimaneva al disotto delle performances pre-operatorie a un mese dall’intervento, per non normalizzarsi più. I dati relativi alla popolazione della Terapia Intensiva mostrano l’esistenza di una disfunzione cognitiva post-delirium molto presente in pazienti a basso rischio (al disotto dei 50 anni, in assenza di comorbidità rilevanti)46,47_.

2.6 - Diagnosi

Attualmente gli studi che confrontano la documentazione clinica con la ricerca diagnostica mirata per delirium evidenziano che solo il 12-35% dei deliri sono diagnosticati, dato variabile a seconda della popolazione presa in esame. Il metodo diagnostico più utilizzato e validato da reviews sistematiche sembra essere il

39 Confusion Assessment Method (CAM), uno strumento rapido e applicabile “bedside”48_.

Figura 11: Algoritmo CAM (Ely et al., JAMA 2001

L’algoritmo CAM formula la diagnosi di delirium in base alla positività di quattro items: cambiamento acuto dello stato mentale a decorso fluttuante, disattenzione, pensiero disorganizzato o, in alternativa a quest’ultimo, un alterato livello di coscienza. L’applicazione del metodo CAM ha tuttavia una scarsa sensibilità, motivo per cui negli anni sono state elaborate numerose varianti che incorporano una rapida valutazione dello stato cognitivo del paziente aumentando così l’affidabilità dell’indagine adattandosi ai diversi setting. Fra questi ricordiamo:

• CAM-ICU: CAM for Intensive Care Units, in uso nelle terapie intensive49_; • bCAM: Brief CAM, che si utilizza nei Dipartimenti d’Emergenza50_;

• 3D-CAM: three-minute Diagnostic Interview for Delirium using CAM, per i pazienti ambulatoriali (setting di Medicina Generale)51_;

• 4AT: valutazione di stato di allerta, stato cognitivo (orientamento e attenzione) e cambiamenti comportamentali acuti del paziente. Non è basato sull’algoritmo CAM.

40 Questi sono gli strumenti a nostra disposizione per la conferma della presenza di un delirium o per una early-detection in pazienti ad alto rischio che non mostrino una clinica tipica ed evidente. Esistono anche metodi ultra-rapidi per la valutazione del delirio in pazienti a basso rischio: questi includono test di attenzione come il “Digits Backward” (ripetizione di cifre a rovescio). Il test consiste di coppie di sequenze di numeri; l'esaminatore legge la sequenza numerica (un numero al secondo); quando la sequenza è ripetuta da soggetto correttamente, l'esaminatore legge la sequenza successiva, che è più lunga di un numero rispetto la precedente, e continua così fino a che il soggetto fallisce una coppia di sequenze o ripete correttamente l'ultima sequenza composta da nove numeri. Altro test analogo è detto “Days of the week and moths of the years backwards”.

41 Figura 13: Brief-CAM in Dipartimento d'Emergenza (Han, J. H. et al., Emerg.Med. 2013)

42 Figura 15: 3D CAM per il setting ambulatoriale (Shelke et al., Bone 2008)

I test su larga scala per lo screening del delirium trovano difficile applicazione per limitazioni legate a tempo, costo, necessità logistiche concomitanti e l’attuale assenza di evidenza scientifica circa gli outcome nelle popolazioni non a rischio. Comorbidità quali la demenza, la depressione e le manifestazioni psichiatriche acute fanno tutte parte della diagnosi differenziale e possono sovrapporsi agli episodi di delirium: lo scenario più comune consiste nella diagnosi differenziale fra la demenza senile e il delirium. In assenza di documentazione clinica o anamnesi (spesso raccolta grazie al contributo di parenti e/o caregivers) che attesti una demenza senile pre-esistente, è opportuno comportarsi come si ci si trovasse di fronte a un delirium.

In soggetto affetto da demenza senile ci si può orientare sulla diagnosi di delirium anche in caso di accertata alterazione delle condizioni del paziente rispetto a quelle abituali: il rilievo o la testimonianza diretta di un cambiamento acuto,

43 intervenuto nell’arco di minuti o ore, caratterizzato da fluttuazione o da alterato livello di coscienza che soddisfi i criteri CAM permette di propendere per la diagnosi di delirium sovrapposto a demenza senile. I casi di delirio ipoattivo e iperattivo molto severi possono essere erroneamente identificati rispettivamente come episodi depressivi o di mania maggiore. E’ opportuno, nell’incertezza, valutare questi pazienti come affetti da delirium lasciando un’eventuale diagnosi psichiatrica alla valutazione specialistica al di fuori della criticità intercorrente onde evitare di sottostimare le cause organiche eventualmente presenti.

Un delirio di nuova diagnosi può rappresentare una vera e propria emergenza, una condizione life-threatening, e richiedere immediata valutazione (anamnesi, esame obiettivo generale e neurologico, test di laboratorio). Esistono alcuni fattori reversibili che contribuiscono all’insorgere e al persistere del delirium sui quali si può intervenire tempestivamente o in via preventiva (Tabella 8). In una minoranza dei pazienti i sintomi di delirium nascondono uno stroke o uno stato di male epilettico, ma più frequentemente i fattori scatenanti la sintomatologia sono da ricercare al di fuori del cervello: si tratta solitamente di un’eziologia multifattoriale , per cui è opportuno vagliare tutti gli elementi che potrebbero concorrervi, molti dei quali risultano essere reversibili, partendo con un’accurata anamnesi dell’evento cerebrale acuto. Il clinico dovrebbe chiedere quando è insorto lo stato di delirium e se è stato accompagnato da altri sintomi (dispnea, disuria, dolore…) o somministrazione di farmaci. Una dettagliata anamnesi farmacologica remota e prossima è fondamentale soprattutto nel setting emergenziale, dove spesso si fa uso di blandi sedativi che possono indurre risposte paradosse, come nel caso delle benzodiazepine; da includere eventuale storia di abuso d’alcool o altre sostanze e l’utilizzo di farmaci auto-prescritti.

L’esame obiettivo completo deve mirare al riconoscimento di problemi organici che potrebbero aver scatenato il deficit cerebrale acuto. In questa fase non è infrequente il riscontro di segni cardiopolmonari patologici correlati o meno

44 all’evento in esame. Un rapido esame neurologico dev’essere eseguito allo scopo di escludere patologie neuro vascolari acute.

Per quanto riguarda i test di laboratorio la scelta si rimanda al giudizio clinico sulla base di quanto appreso a livello anamnestico: in generale un esame emocromocitometrico completo consente la valutazione rapida di anemia e indici infettivi; urea/bun, creatinina e elettroliti offrono uno sguardo su patologie metaboliche con possibili complicanze neurologiche. Indagini aggiuntive come esame delle urine, colture microbiologiche, radiografia dell’addome, esame elettrocardiografico ed altri sono utili a seconda del paziente, così come gli esami ematici tossicologici in caso di sospetto di abuso di sostanze non identificate. In caso di distress respiratorio è opportuno ottenere quanto prima un campione emogasanalitico per valutare rapidamente la PaCO2 nel sospetto d’ipercapnia, nei pazienti traumatizzati si procede, secondo ATLS, a valutazione primaria e secondaria con gli esami radiologici del caso (TAC cranio se indicata)45_.

2.7 - Trattamento del delirium

Fattori reversibili Valutazione e trattamento

D

rugs Nuove terapie, modifiche del dosaggio, interazioni farmacologiche, farmaci non prescritti, alcool. Valutare se sostituzione o sospensione dei farmaci a rischio;

E

lectrolytes Accertare e trattare soprattutto ipovolemia e disidratazione, disequilibri del sodio e della funzionalità tiroidea;

L

ack of drugs Sintomi di astinenza da sedativi, inclusi alcool e ipno-induttori; controllo antalgico non ottimale, ridurre quanto possibile l’uso di oppioidi;

I

nfection Valutare e trattare;

R

educed sensory input Incoraggiare l’utilizzo costante degli ausili visivi e uditivi;

I

ntracranial disorders Esame obiettivo neurologico, ricerca di segni focali, soprattutto se anamnesi positiva per eventi cerebrovascolari pregressi;

U

rinary and fecal disorders

“Cystocerebral syndrome” o ritenzione urinaria e costipazione, trattare possibilmente senza l’ausilio del catetere vescicale o altre manovre invasive;

M

yocardial and pulmunary disorders

45

Prevenire o gestire la complicanza

Incontinenza urinaria Gestione controllata delle minzioni; Immobilizzazione e

cadute

Evitare la contenzione fisica, promuovere movimento e FKT;

Ulcere da pressione Mobilizzare e sorvegliare i punti di decubito;

Disturbi del sonno Nighttime sleep protocols, evitare i sedativi quando possibile, minimizzare i risvegli non necessari;

Alimentazione Monitoraggio dell’introito calorico, intervento dietistico e supplementazione;

Mantenere il comfort e la sicurezza

Interventi comportamentali

Incoraggiare le visite dei familiari, istruire lo staff alla gestione pratica del delirium;

Interventi farmacologici Utilizzare basso dosaggio di farmaci antipsicotici solo se necessario;

Ristabilire la performance psico-cognitiva

Ambiente di ricovero Riduzione dei rumori indistinti, adeuata attività e illuminazione diurna e quiete notturna, costruire ambiente familiare con oggetti e riferimenti temporali chiari (orologio, calendario…);

Svolgimento delle mansioni quotidiane

Presenza di terapista occupazionale e ottimizzazione delle risorse personali;

Riabilitazione cognitiva Cercare di riorientare il paziente nello S-T almeno tre volte al giorno; Supporto familiare Educazione al delirium e alle sue caratteristiche;

Dimissione e riabilitazione

Assistenza domiciliare continuativa in percorso di riabilitazione neuro- cognitivo-motorio.

Tabella 4: Fattori reversibili contribuenti al delirium e relativi interventi (modificata da Marcantonio et al., N Engl J Med 2017)

Principi generali

Una cura integrata da parte di tutto il personale ospedaliero con particolare attenzione a infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali (laddove presenti) costituisce strumento fondamentale e imprescindibile per il trattamento del delirium nel paziente ospedalizzato. E’ altresì cruciale una corretta e paziente istruzione dei familiari riguardo la problematica: la loro presenza proattiva infatti rappresenta di per sé un elemento importante per l’orientamento del paziente.

46 Durante la degenza la presenza e il lavoro quotidiano d’interazione, supporto alla gestione della cura personale e assistenza generale sono parte integrante del percorso di recupero. La somministrazione o la sospensione di farmaci sono le più comuni cause precipitanti di delirium del paziente anziano, ma i fattori ambientali giocano un ruolo preponderante nel perpetrarsi dell’ideazione delirante: le corsie di ospedale dovrebbero essere molto illuminate di giorno e tutte le luci artificiali dovrebbero essere spente durante le ore notturne evitando il più possibile rumori improvvisi e non necessari.

Per promuovere l’orientamento spazio-temporale e ridurre la deprivazione sensoriale spesso propria di questi pazienti è utile la presenza di orologi, calendari e l’incoraggiamento all’utilizzo costante degli ausili visivi e auditivi. I parenti e il personale di servizio dovrebbero avere l’abitudine a favorire l’interazione verbale e motoria col paziente fornendo elementi orientativi tempo-spazio almeno tre volte al giorno (una volta per turno durante il giro infermieristico o il momento dell’igiene). Di pertinenza infermieristica sono anche la gestione dell’alvo e dell’output urinario, da gestire preferibilmente senza catetere vescicale e altri presidi invasivi. Il catetere vescicale dovrebbe essere posizionato solo in caso di ritenzione d’urine e rimosso dopo adeguato monitoraggio della diuresi.52_{. L’uso di} lassativi secondo giudizio clinico e nel rispetto dello stato d’idratazione e della volemia del paziente è raccomandato soprattutto nei pazienti con alterazioni di transito, che possono insorgere in quei pazienti a cui viene somministrata terapia con oppioidi per più giorni. In questo caso è opportuno rivalutare spesso la necessità e l’appropriatezza del farmaco shiftando a tecniche opioid-sparing o opioid-free.

La mobilizzazione del paziente è un cardine della prevenzione e del trattamento del delirio: il paziente, quando possibile, deve camminare ed esplorare l’ambiente circostante al fine di acquisire riferimenti spazio-temporali e prevenire le PPC (postoperative pulmonary complications, nei setting chirurgici) e le ulcere da pressione. Il monitoraggio dell’alimentazione e dell’intake fluidico consentono

47 d’identificare i pazienti a rischio malnutrizione e disidratazione. Nei casi di ridotta autonomia è opportuna l’assistenza all’alimentazione. Pazienti con delirium grave e posizione obbligata, come avviene nel setting orto-geriatrico, possono necessitare di aspirazione e monitoraggio.

Trattamento dell’aspetto comportamentale

Data la mancanza di evidenze scientifiche forti sull’appropriatezza e la sicurezza degli interventi farmacologici nel delirium, il cardine del trattamento è rappresentato dalle misure non farmacologiche. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito in merito alle tecniche di de-escalation e, quando necessario, è opportuno richiedere assistenza aggiuntiva al letto del malato per assicurarne l’incolumità. I mezzi di contenzione fisica, spesso utilizzati per ridurre il

Nel documento Blocco del nervo femorale eco-guidato precoce e prevenzione del delirium nel paziente grande anziano con frattura di femore. (pagine 33-70)