STUDIO SPERIMENTALE

5.1 – Disegno, setting e scopo dello studio

Studio epidemiologico prospettico di coorte (pilota).

Obiettivi primari:

• Attestare l’impatto di una precoce analgesia loco-regionale (blocco del nervo femorale - BNF) sullo sviluppo di delirium in una popolazione ad alto rischio;

• Studiare la correlazione fra la precocità del blocco e lo sviluppo di delirium;

• Identificare i più importanti fra i fattori predisponenti e precipitanti associati a delirium nella nostra casistica effettuando associazione fra delirium e: tipo di anestesia, età del paziente, timing accesso-intervento, demenza di base, utilizzo di TAO/NAO/antiaggreganti.

Obiettivi secondari:

• Evidenziare l’efficacia complessiva di una serie d’interventi ambientali e l’applicazione di un semplice algoritmo di prevenzione;

• Suggerire un programma di formazione, rivolto ai medici di Pronto Soccorso, con l’obiettivo di garantire un precoce e sicuro trattamento del dolore ai pazienti con frattura di femore nel contesto di un percorso multidisciplinare condiviso, che inizi prima del ricovero e prosegua a domicilio dopo la dimissione.

5.2 – Materiali e metodi

Selezione e ritiro dei soggetti

82 La popolazione all’interno della quale sono stati selezionati i soggetti rispondenti ai criteri d’inclusione è costituita da pazienti che accedono presso il Pronto Soccorso (PS) del P.O. di Cisanello dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) presentando frattura di femore. Il reclutamento di detti soggetti è avvenuto all’interno del PS stesso e presso la corsia degenti della U.O. Traumatologia dell’AOUP. L’osservazione clinica e la raccolta dati sono proseguiti presso la corsia e il Blocco Operatorio Edificio 31 – Piano I della medesima struttura. Nelle U.O. menzionate operano gli anestesisti-rianimatori afferenti alla U.O. Anestesia e Rianimazione PS.

Criteri d’inclusione

• Età ≥ 80 anni;

• Frattura di femore con indicazione chirurgica;

• Possibilità di ottenere consenso informato da paziente stesso o tutore legale/amministratore di sostegno.

Criteri di esclusione e di uscita

• Trauma NON isolato del femore;

• Impossibilità a ottenere il consenso informato; • Obesità;

• Controindicazione all’esecuzione del BNF come da protocollo;

• Rifiuto del consenso informato, in qualsiasi momento, da parte dell’avente diritto; • Impossibilità di eseguire il BNF per impedimenti logistici o problematiche di altra

natura che insorgessero in fieri a carico del paziente;

• Impossibilità di reperire dati relativi alle giornate di osservazione previste dal protocollo.

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Rapporto rischio-beneficio e valutazione della sicurezza

La standard care presso la struttura dove si è svolta la raccolta dati prevede l’esecuzione routinaria del BNF, salvo controindicazioni assolute, in tutti i pazienti con frattura di femore candidati a osteosintesi o chirurgia protesica. Il BNF viene normalmente eseguito all’interno della sala di pre-anestesia nell’immediato pre- operatorio a prescindere dalla tecnica anestesiologica prevista per l’esecuzione dell’atto chirurgico. Nel paziente con frattura di femore il BNF viene eseguito con significato unicamente antalgico nella pratica clinica abituale della U.O. Anestesia e Rianimazione PS così come nel presente studio.

Di per sé il BNF rappresenta uno dei blocchi periferici di più semplice esecuzione, forse il più semplice, in quanto la puntura avviene in una zona scevra di strutture vascolari ben visibili e difficilmente danneggiabili con l’approccio classicamente utilizzato. L’incidenza di complicanze maggiori è estremamente bassa (0.3%) e il tasso di successo, dal punto di vista anatomo-sonografico e clinico è molto elevato, arrivando a superare l’80% in alcune statistiche. La scelta di una procedura molto sicura e di un operatore esperto ha consentito di estendere l’applicazione a tutto il periodo pre-operatorio senza incorrere ragionevolmente in un aumento del rischio procedurale a carico dei pazienti in esame.

L’unica manovra invasiva che non rientra nell’ambito di ogni altra misura correntemente messa in atto in questo tipo di pazienti è l’esecuzione di un BNF precoce, quando possibile, dopo valutazione ortopedica in PS o al momento del ricovero in reparto. A seconda del timing chirurgico, in alcuni casi il BNF è stato ripetuto come da standard care al momento dell’intervento. Questo aggiunge una procedura in più laddove normalmente ne viene eseguita una singola. Nessuna delle procedure comprese nel protocollo ha aggiunto stress o discomfort per i pazienti selezionati, che hanno anzi beneficiato di una maggior attenzione al controllo del dolore (con tecniche loco-regionali o meno) da parte dell’investigator per effetto del protocollo stesso.

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Dati clinici e di laboratorio

Per ogni paziente in esame sono stati raccolti dati relativi a: • Valutazione demografica;

• Comorbidità (con particolare attenzione alle patologie che determinano ritardo nel trattamento chirurgico);

• Tipo di frattura e intervento previsto;

• Terapie somministrate con particolare riferimento alla terapia antalgica; • Tempi intercorsi fra accesso, ricovero, BNF e intervento;

• Esami ematochimici eseguiti (emocromo, chimica, coagulazione di routine all’ingresso in PS, valutazione quotidiana di emocromo e creatininemia per tutta la durata dell’osservazione clinica);

• Questionari relativi al grading di dolore e delirium nei diversi momenti di valutazione a determinati slot di tempo dall’esecuzione del BNF e nel post- operatorio.

Scores utilizzati

PARAMETRO SCORE

Dolore PAinAD(deficit cognitivo noto)

VAS(non noto e apparente deficit cognitivo)

Delirium Brief-CAM(PS e SO);CAM(corsia)

Rischio anestesiologico

(American Society of Anesthesiology)

ASA

1 – paziente sano senza comorbidità, 2 – Comorbidità lieve/i,

3 – Comorbidità sistemiche severe,

4 – Comorbidità sistemiche severe con costante rischio di vita, 5 – Paziente critico che non sopravviverebbe senza intervento, 6 – Paziente in morte encefalica,

E – Setting emergenziale.

Performance di base del paziente anziano

Barthel Index (valutazione ADL) Lawton Index (valutazione IADL) Nottingham Hip Fracture Score Charlson Comorbidity Index

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Blocco del nervo femorale

Il BNF è stato eseguito con doppia guida (ecografo + elettroneurostimolatore). Il gold standard è rappresentato tuttavia dalla tripla guida, che annovera anche i sensori di pressione a valvola per evitare l’iniezione intrafascicolare; quest’ultimo non è stato utilizzato perché indisponibile nella struttura presso cui si è svolta la raccolta dati. Strumentazione:

• Elettroneurostimolatore Stimuplex® HNS 12 (B.Braun): stimolazione a 0.5-0.8 mA

previa puntura e localizzazione sottocutanea dell’ago;

• Ago da blocco periferico Biomedical® 22Gx50mm con spinotto per ENS e connettore luer-lock distale e prossimale;

• Ecografo Philips Sparq Ultrasound + sonda lineare 12-4 Hz;

• Anestetico locale Levobupivacaina Bioindustria 2,5 mg/ml + siringa Terumo slip- lock 10 ml (il volume ridotto assicura agevole iniezione per minor resistenza

intrinseca della siringa).

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Tecnica

• Disinfezione della cute inguinale con Clorexidina alcolica 2%;

• Studio anatomo-sonografico delle strutture interessate e ottimizzazione della visione delle stesse: scorrimento prossimale in caso di visualizzazione di doppia arteria femorale, basculazione della sonda fino a chiara visione di fasce lata e iliaca, conferma color-doppler della corretta localizzazione dell’arteria femorale ed esclusione della presenza di altra componente vascolare nel tragitto dell’ago;

• Puntura con direzione latero-mediale, ago a 45% e accensione del dispositivo di elettroneurostimolazione. Ricerca di clonia patellare (0.5-0.8 mA) al raggiungimento della corretta posizione ecografica, abbassamento dell’intensità di stimolazione a 0.3 mA e osservazione della cessazione delle clonie;

• Qualora a un’intensità di 0.3 mA la clonia s’interrompa il rischio d’iniezione intrafascicolare si riduce notevolmente. Solo allora: iniezione perineurale (previa aspirazione continua) in plane con progressiva idrodissezione e diffusione dell’anestetico locale attorno al nervo femorale.

Analisi statistica

I dati categorici sono stati descritti con la frequenza assoluta, quelli continui con la media e la deviazione standard. Per confrontare la variabile gruppo, composta da due categorie (Standard care VS protocollo BNF precoce), con le variabili qualitative

87 è stato utilizzato il test chi quadrato, impiegato inoltre per valutare la correlazione tra il delirium e l’ipotensione, mentre il confronto tra la variabile gruppo e i fattori quantitativi è stato effettuato applicando il test t di Student a due code per campioni indipendenti. La significatività è stata fissata a 0,05. Tutte le analisi sono state eseguite applicando la tecnologia SPSS versione 25.

Trattamento

• T0, in Pronto Soccorso o in corsia: visita anestesiologica, acquisizione di consenso informato e registrazione di dati anagrafici, anamnestici, farmacologici, ematochimici, scala NHFS, CCI, PAinAD/VAS a riposo e in mobilizzazione passiva e 3D-Cm o CAM (se già in corsia) ed esecuzione di BNF. Tutti i pazienti ricevono Paracetamolo ogni 8 h salvo controindicazioni assolute (allergia-insufficienza epatica);

• T1, a 30 minuti di distanza dal blocco: PAinAD/VAS a riposo e in mobilizzazione passiva;

• T2, pre-operatorio: acquisizione dei dati relativi al’idratazione, ripetizione di PAinAD/VAS a riposo e in mobilizzazione passiva a 6, 24, 48, e se necessario a 72 ore dal blocco. Nello stesso momento si eseguiva il cosiddetto intervento ambientale: mantenimento degli ausili audio-visivi, riorientamento S-T e colloquio con parenti su necessità di stimolare frequentemente il paziente fornendo elementi di tempo, spazio e familiarità;

• T3, intra-operatorio: annotazione dei tempi operatori, della tecnica anestesiologica, del tipo e del timing dell’intervento e ripetizione di BNF se trascorse più di 24 ore dal precedente. PAinAD/VAS e CAM immediatamente pre-post operatorio;

• T4, post-operatorio: PAinAD/VAS e CAM ogni 24 ore, monitoraggio di idratazione, alimentazione e eventuali trasfusioni, trattamento farmacologico del delirium laddove appropriato fino a dimissione o trasferimento in altro reparto/struttura;

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5.3 – Risultati della sperimentazione

Le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione in studio hanno mostrato sostanziale omogeneità. L’età media si attesta sugli 87 anni in entrambi i gruppi e il BMI non ha mostrato variabilità potenzialmente confondente. I fattori predisponenti il delirium erano presenti quota comparabile nei due gruppi, così come la distribuzione delle comorbidità e il Nottingham Hip Fracture Score. Il dato descritto dagli indici di Barthel e Lawton mostra una media, rispettivamente, di 4/6 e 4/8 attività quotidiane - strumentali e non - eseguite in autonomia. Per quanto riguarda i dati categorici la maggior parte dei pazienti in studio era di sesso femminile (26/40). Metà dei pazienti sono stati sottoposti a osteosintesi con chiodo endomidollare, l’altra metà a posizionamento di endoprotesi. In 25 pazienti su 50 è stato possibile effettuare anestesia spinale, i restanti 15 sono stati sottoposti ad anestesia generale. La richiesta di antidolorifici EV, per os o IM (ad esclusione del Paracetamolo, assunto a orario da tutti i pazienti), si è dimostrata sovrapponibile nei gruppi in studio.

Fattori quantitativi Protocollo N Media sd p-value

ETA’ Standard care 20 87,25 4,854 0,978

BNF precoce 20 87,30 6,522

BMI Standard care 20 23,85 3,774 0,942 BNF precoce 20 23,95 4,796 Fattori predisponenti il delirium Standard care 20 1,30 1,081 0,795 BNF precoce 20 1,20 1,322 Charlson Comorbidity Index (CCI) Standard care 20 4,45 2,460 0,777 BNF precoce 20 4,25 1,943

Nottingham Hip Fracture Score (NHFS)

Standard care 20 5,90 2,269

0,534 BNF precoce 20 6,30 1,720

Barthel Index (valutazione ADL)

Standard care 20 3,70 1,809

0,107 BNF precoce 20 4,60 1,635

Lawton Index (valutazione IADL)

Standard care 20 4,45 2,946

0,782 BNF precoce 20 4,70 2,716

Tabella 10: Caratteristiche demografiche e cliniche quantitative della popolazione in studio, stratificate per gruppo.

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Fattori categorici Categorie Standard care BNF precoce p-value

Genere M 9 5 0,185

F 11 15

Tipo intervento Endoprotesi 10 10 0,999

Chiodo endomidollare 10 10

Anestesia Generale 7 8 0,744

Spinale 13 12

Anridolorifici EV NO 10 8 0,525

SI 10 12

Tabella 11: Caratteristiche demografiche e cliniche categoriche della popolazione in studio, stratificate per gruppo.

Il delirium si è manifestato -in almeno un momento del ricovero- nel 42% dei pazienti con una schiacciante maggioranza di forme ipoattive (30%), seguite da quelle iperattive (10%) e infine da quelle miste (2%).

Figura 25: Incidenza di delirum nella popolazione in studio.

30%

10%

2%

58%

DELIRIUM

(42% dei pazienti)

IPOATTIVO