92 Figura 29: Livello di dolore misurato immediatamente prima e a 30 minuti dal blocco
a riposo e in movimento – valori stratificati per gruppo.
Figura 30: Livello di dolore misurato 30 minuti prima dell'intervento e a 72 ore dall'ingresso (intervento già avvenuto in tutto il campione) stratificati per gruppo.
93
5.4 – Discussione dei risultati e limiti dello studio
L’omogeneità delle caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione in studio ha consentito di focalizzare l’attenzione statistica sull’impatto del nostro procotollo gestionale in assenza di fattori confondenti. In merito alla popolazione in oggetto è importante sottolineare come la mortalità a 30 giorni calcolata tramite NHFS scala si preveda attorno al 7.8% (punteggio NHFS medio attorno a 6 nel campione), si conferma pertanto una popolazione ad alto rischio. I punteggi Barthel e Lawton raffigurano una tipologia di paziente, come atteso, con forte dipendenza da caregiver per molte delle attività quotidiane – strumentali e non. A completamento dell’analisi descrittiva è doveroso precisare che il dato relativo all’istituzionalizzazione rientra nella nostra stratificazione della popolazione fra i fattori predisponenti il delirium, che sono almeno tre in ogni paziente studiato. Studiare indipendentemente il dato relativo alla situazione abitativa del paziente prima della frattura, in particolare in merito all’eventuale istituzionalizzazione antecedente l’evento, risulterebbe interessante se correlato agli outcome a medio e lungo termine. E’ infatti noto come l’istituzionalizzazione rappresenti fattore di rischio indipendente per il peggioramento delle performance cognitive dei pazienti, che mostrano un’aumentata incidenza di delirium una volta ricoverati e una tendenza alla recidiva di frattura molto elevata.
L’applicazione di un semplice protocollo di prevenzione unito alla somministrazione di un’analgesia loco-regionale appropriata e precoce si è mostrato utile nel ridurre gli episodi di delirium nei pazienti ad alto rischio, sebbene tale dato non risulti nel presente campione statisticamente significativo. Il parametro delirium è una variabile qualitativa del tipo “sì-no”, il suo andamento risente dunque fortemente della numerosità campionaria. E’ stato calcolato che per giungere a un dato significativo allo stato attuale dei trend si renderebbe necessario un campione di 80 pazienti, dunque circa il doppio rispetto ai numeri attuali. Data la tipologia di paziente è possibile giungere a una numerosità campionaria molto elevata in breve tempo.
94 Il delirium di tipo ipoattivo, o ipocinetico, risulta essere la forma più frequente: questo dato concorda con la stragrande maggioranza della letteratura ad oggi disponibile sul tema, mentre il non frequente riscontro di forme miste può dipendere dal fatto che l’osservazione non sia costante, sebbene la presenza dei parenti/caregivers per la maggior parte della giornata faciliti la segnalazione di stati mentali marcatamente alterati rispetto alla condizione abituale del malato.
All’interno del nostro campione non è stato effettuato alcun trattamento farmacologico a fronte dello sviluppo di delirium poiché i casi riscontrati non hanno mai determinato uno stato d’ingestibilità e/o un pericolo tale da sollecitare la risposta invasiva da parte dei medici della corsia o dell’ investigator stessa. Nei pazienti trattati secondo protocollo particolare attenzione è stata posta a non interrompere le terapie domiciliari psicoattive, come tutti i tranquillanti minori o i farmaci di pertinenza psichiatrica in generale. Questo aspetto può aver contribuito a contenere episodi di particolare gravità.
Il dato relativo all’associazione fra NHFS e delirium risulta clinicamente intuitivo poiché questo score incorpora una valutazione sullo stato mentale di partenza dell’anziano e fornisce un punteggio molto elevato al crescere del parametro età. Si è visto in precedenza che un’età più avanzata correla col rischio di sviluppare delirium. Il CCH, invece, non ha mostrato correlazione col delirium. Anche in questo caso è intuitivo pensare che le comorbidità, per quanto numerose, possono non costituire fattore predisponente e innalzare il rischio (pensiamo alle patologie reumatiche, quelle epato-renali e al grande gruppo di BPCO).
L’ampia letteratura riguardante il delirium mostra una criticità ricorrente rappresentata dall’assenza di una chiara definizione di demenza senile. Il termine racchiude tutte le forme di decadimento cognitivo proprie dell’età avanzata, dalle entità nosologiche più diffuse e studiate come il Morbo di Alzheimer e il Morbo di Parkinson sino alle forme indefinite o suffragate da dati unicamente clinici. Il
95 paziente con demenza senile non sempre effettua un percorso dedicato al trattamento dei sintomi neuro-cognitivi né una diagnosi eziologica viene posta.
Il clinico, spesso, si trova a constatare al momento della visita se il paziente sia o meno accessibile al colloquio e in grado di riferire la propria anamnesi con certezza. Non è noto, il più delle volte, il substrato del decadimento cognitivo nel paziente grande anziano che si presenta con frattura di femore. Per ottimizzare le nostre indagini, dunque, sarebbe opportuno lavorare su una coorte di pazienti con diagnosi esatta e conosciuta. Nel caso del presente studio si è scelto di considerare qualunque condizione di decadimento, agitazione o ipoattività non usuale rispetto alle condizioni riferite dai caregiver come attribuibile a delirium, raccogliendo al contempo una dettagliata anamnesi fisiologica tramite indici obiettivabili della funzionalità a domicilio (Barthel e Lawton Index) e dello stato cognitivo tramite il NHFS. In questo modo è stato possibile stratificare i pazienti in base alle loro performances prima dell’evento “frattura”. Buona parte del campione è costituita da pazienti con demenza avanzata, il che porta con sé una serie di sequele di ordine medico-legale circa l’acquisizione del consenso informato qualora non sia stato nominato un tutore legale o un amministratore di sostegno, anche nel caso dell’intervento in regime di urgenza differibile, come quello per frattura di femore. Per risolvere questo nodo nel presente studio ci si è avvalsi solo di pazienti in grado di comprendere e scegliere l’intervento e pazienti con amministratore di sostegno o tutela legale.
Un ulteriore limite dello studio è rappresentato dalla scarsa numerosità campionaria. Qualora il trend attuale proseguisse con lo stesso andamento, per raggiungere la significatività statistica sull’endpoint principale si renderebbe necessario il raddoppiamento del campione, obiettivo facilmente raggiungibile. Il lavoro sui grossi numeri è di facile esecuzione nel momento in cui si studia la frattura di femore poiché gli accessi sono molto frequenti e, una volta superata la complicanza del consenso informato, è possibile studiare un grande volume di soggetti rientranti nei criteri d’inclusione.
96 La prevenzione del delirium vede come interventi principe una serie di atti più umani e infermieristici che medici, pertanto fondamentale sarebbe la collaborazione del personale dei reparti nell’applicazione di poche e semplici misure assistenziali aggiuntive, sulle quali allo stato attuale delle cose non si pone sufficiente attenzione: i buoni risultati ottenuti pongono le basi per istituire alcuni mezzi che favoriscano l’applicazione di queste semplici regole a tutela del paziente grande anziano. E’ plausibile, in futuro, tradurre tali raccomandazioni in una check- list infermieristica da eseguire durante il turno e continuativamente nel corso della giornata ad ogni interazione col paziente. In questo studio pilota tutti gli interventi sono stati effettuati dall’investigator principale.
Uno dei limiti principali del presente lavoro è rappresentato dal breve follow- up dei pazienti, che prosegue fino alla dimissione e non oltre: essendo noto che la frattura di femore costituisce una frequente causa di disabilità e si accompagna a una mortalità elevata, sarebbe opportuno integrare il dato relativo all’impatto del nostro trattamento con l’outcome futuro, preferibilmente stratificando i pazienti in gruppi a crescente disabilità di partenza per osservarne le performance a domicilio o presso le strutture assistenziali di destinazione. Una collaborazione integrata con le figure che seguono la riabilitazione di questi pazienti (fisiatri, ma soprattutto fisioterapisti e tecnici della riabilitazione) si rivelerebbe interessante per conoscere le dinamiche di recupero dei pazienti.
L’aumento della numerosità del campione consentirebbe inoltre di verificare il dato circa l’impatto del BNF precoce sul consumo di antidolorifici endovenosi, intramuscolari e per os andando a suffragare l’andamento già osservato. E’ auspicabile, in futuro, implementare un protocollo multimodale aggiornato e univoco per questi pazienti, al fine di standardizzare i trattamenti e poter effettuare un’indagine statistica di qualità.
97
5.5 – Conclusioni
La costruzione di un protocollo condiviso è un processo che richiede l’impegno di tutti gli attori coinvolti al fine di ottimizzare il trattamento del paziente secondo gli ultimi dati ricavabili in letteratura. Nella nostra esperienza la procedura proposta si è rivelata logisticamente attuabile con facilità e non onerosa per l’equipe anestesiologica, oltre ad essere, com’è noto, di facile esecuzione - nonché patrimonio culturale di tutti i Colleghi che fanno capo all’Unità Operativa e, più in generale, della maggioranza degli Anestesisti-Rianimatori.
L’attenzione del Medico Anestesista alla problematica delirium costituisce senza dubbio il primo passo affinché la conoscenza si estenda all’equipe chirurgica e al personale dei reparti giungendo dunque a un trattamento multidisciplinare farmacologico e non. Come per ogni procedura aziendale, sarebbe opportuno utilizzare il paradigma del paziente orto-geriatrico per la creazione di protocolli condivisi di prevenzione del delirium, con la creazione di check-list, come già accennato, e l’istruzione di tutti i caregiver (dai fisioterapisti, agli OSS, fino a parenti e badanti) ad alcuni semplici accorgimenti che si sono rivelati determinanti nei grandi studi sul tema.
Data la scarsa numerosità del campione e i dati relativi ad alcune specificità dei pazienti in cui si è sviluppato il delirium, auspichiamo la prosecuzione del presente lavoro al fine di creare una sempre maggiore coscienza di questa entità nosologica e identificare i pazienti a rischio elevato per ottimizzare sempre di più il trattamento di questa fragile e cospicua porzione di popolazione.
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102
RINGRAZIAMENTI
A Catia e all'energia con cui trasmette le sue competenze;
A Paolo, perché nelle tue parole, per quanto semplici, non c'è mai niente di banale e sarò sempre, almeno un po', una tua specializzanda;
A Maria, Silvia, Luisa, Roberta, Tiziano, Cristiano e Stefano, ognuno di voi è parte - e
tutto - del Rianimatore che vorrei essere io un giorno;
All’UTI DEU, unica al mondo;
A Francesca, Alessandro e Mirta, i "genovesi" che ho amato; A Clara e Simone, al San Luca e alla chiro allo zerocinque;
A Ettore, Tommaso, Fabrizio, Franco, Letizia e al Versilia, fra eco e amicizia; A Anio, Paola e Barbara per quella cosa delicatissima che si chiama Ostetricia; A Rita, Andrea, Dino, Francesco e mamma IV UTI;
A Lucia B., Massimo, Massimo, Erika, Riccardo e babbo Monoblocco;
A Lucia V., Roberto, Valentina, Renzo e Regina, perché dove vuoi andare senza gli infermieri?
Ci sarà sempre un po’ di tutti Voi nel mio mestiere di oggi e di domani.
A Maddalena, Martina, Martina, Chiara, Chiara, Ester, Elisa: questa Scuola non poteva farmi regalo più bello;
Al Gengy, “500X12 con 2 di Sevo, 0.25 di Ultiva e chiamami che lo sveglio”; A Michele, big bro;
A tutti i miei compagni di corso, a quelli avanti e quelli indietro: è stato un viaggio delirante, ma ci siamo divertiti.
A Mamma, Babbo, Giorgio, Andrea B., Matteo, Gabriele, Paolo, Valerio, Emanuele, Luca S., Luca D.P., Piergiuseppe, Giacomo, Andrea I., Angelo, Caterina, Giulia, Lucia, Vanessa, Enio, Barbara, Beatrice, Eleonora, Anastasia, Manuela, Alessandra, Flavia, Roberto: bella la professione, ma gli strutturati più bravi dicono sempre che “la vita
è quel che c’è fuori da QUI”.