Definizione e cenni storic

La neuro-osteoartropatia di Charcot (NOA), più comunemente definita come piede di Charcot, è un’artropatia cronica ad evoluzione progressiva che interessa le ossa, le articolazioni e le strutture molli del piede e della caviglia, caratterizzata da un processo infiammatorio associato a neuropatia periferica e somatica.

John Kearsley Mitchell è stato il primo medico nel 1831 a descrivere chiaramente la distruzione delle ossa e delle articolazioni causata dalla denervazione degli arti inferiori secondaria a lesioni tubercolari del midollo spinale in un totale di 37 casi82.

Tuttavia la patologia fu descritta per la prima volta da un punto di vista clinico ed istopatologico dal neurologo Jean-Martin Charcot nel 1868 presso la Clinica Salpêtrière di Parigi83, il quale identificò una degenerazione della corna dorsali del midollo spinale in un paziente che presentava “un’articolazione eritematosa, infiammata e piuttosto

dolente simile ad un’esacerbazione di artrite reumatoide subacuta” ed

era affetto da sifilide terziaria (tabe dorsale) con associata atassìa locomotoria; ne derivò pertanto la definizione di “Pied Tabetique” (Figura 8).

Nel 1881, durante il Seventh International Medical Congress tenutosi a Londra, Charcot ricevette un notevole consenso internazionale per la sua ricerca sulle artropatie tabetiche e da quel momento fu coniato il

termine “piede di Charcot” riconosciuto come entità patologica a se stante84. Solo nel 1936 tale condizione è stata associata da William Riely Jordan alla patologia diabetica85, la causa più comune allo stato attuale86.

Figura 8 - Il “piede tabetico” di Charcot

Nel secolo scorso, il chirurgo e missionario Paul Brand, identificò in India un'altra causa di neuro-osteoartropatia di Charcot: la lebbra. Altre cause meno comuni di NOA successivamente identificate includono la poliomielite, la siringomielia, l’abuso di alcool, i traumi spinali, l’avvelenamento da metalli pesanti, la sclerosi multipla, la neuropatia congenita e l’artrite reumatoide87,88,89.

L’interessamento neuroartropatico più comune è a livello del piede sebbene molto raramente, nei pazienti diabetici, anche il ginocchio ed il

gomito possano essere interessati90,91.

2.1.1 Mortalità

La NOA rappresenta una condizione fortemente a rischio per amputazione degli arti inferiori a cui, insieme ad aspetti sociali ed emozionali fortemente invalidanti92,93, è stata riscontrata una riduzione

della sopravvivenza media dei pazienti di circa 12 volte inferiore rispetto alla popolazione generale. La malattia è gravata da un elevato tasso di mortalità a 5 anni pari al 41%94, superiore anche ad alcuni tipi di cancro come il tumore della prostata, il linfoma di Hodgkin, il tumore della mammella ed il tumore del colon-retto (Tabella 1)94,95, 96, 97,98.

Tabella 1: Comparazione della mortalità relative a 5 anni per NOA con quelle correlate ad altre patologie fortemente invalidanti. Riadattato da American Cancer

8 18 23 32 39 41 44 68 86 95 0 20 40 60 80 100 Prostate cancer Hodgkin's disease Breast cancer PAD Colorectal cancer Charcot foot Foot ulcer Amputation Lung cancer Pancreatic cancer

Patients (%)

Society 2000.

In un altro studio, pubblicato da Sohn et al.99, la mortalità a 5 anni calcolata su 1050 pazienti contenuti nel database del Veterans

Administration Hospitals (popolazione maschile superiore a 63 anni di

media) era del 28,3%. Gazis et Al.100 hanno retrospettivamente riportato una mortalità del 44.7% all’interno della popolazione diabetica affetta da NOA, durante un follow-up medio di 3.7±2,8 anni.

Questa elevata mortalità, calcolata nei pazienti diabetici, potrebbe essere in parte spiegata dalla co-esistenza di severa disfunzione renale in alcuni pazienti, così come dalla stessa neuropatia che incrementa il rischio cardiovascolare sia in maniera indipendente101,102che promuovendo la calcificazione dei vasi arteriosi103.

Considerando pertanto la rapida espansione del diabete, è fondamentale una precoce identificazione di tale patologia in particolar modo per i pazienti diabetici affetti da neuropatia, al fine di impostare un trattamento efficace ad evitare complicanze maggiori104.

2.1.2 Epidemiologia

La reale incidenza della NOA non è realmente conosciuta poiché non esistono in letteratura significativi studi nella popolazione e la maggior parte di essi sono retrospettivi. Nonostante questo la maggior parte dei lavori riportano un’incidenza inferiore all’ 1% per anno 105,106,107,108 nella

popolazione diabetica (Tabella 2). Soltanto negli Stati Uniti si stima che 375,000 pazienti siano affetti da NOA109.

La presenza di ulcere, stimata come complicanza associata alla NOA fino al 63% dei casi99, incrementa fino a 12 volte il rischio amputativo 110 e ciò risulta comprensibile considerando le severe comorbidità di cui questi pazienti sono affetti.

L’incidenza della NOA può raggiungere il 10% dei pazienti diabetici con neuropatia quando è utilizzato l’imaging radiografico111,112.

Un coinvolgimento bilaterale è stato descritto nel 9% dei pazienti con NOA in fase acuta113; tuttavia, in un altro studio in cui è stata condotta un’analisi tomografica computerizzata dei piedi, alterazioni bilaterali compatibili con NOA sono state riscontrate fino al 75% dei pazienti114. I pazienti affetti da NOA presentano un’età generalmente compresa tra la quinta e la sesta decade e l’80% di essi presenta una durata di diabete di almeno 10 anni105. La prevalenza della NOA non mostra differenze tra maschi e femmine, ma sono state descritte differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 1 e diabete tipo 2. Nel primo caso, la NOA si presenta durante la quinta decade di vita, mentre nel secondo l’esordio è nella sesta decade di vita (42 ± 10.2 vs 59 ± 7.8 anni, P < 0.001). Inoltre, è stata descritta una maggiore durata di malattia per i diabetici tipo 1 rispetto ai tipo 2 (24 ± 8.4 vs 13 ± 8.1 anni, P < 0.001)115. In ogni caso, a prescindere dal tipo di diabete, esistono dei fattori di rischio comuni che sono in grado di aumentare notevolmente la probabilità di essere colpiti da NOA. Questi fattori di rischio includono la neuropatia periferica, l’obesità, la durata del diabete uguale o superiore a sei anni, valori di

Hb1Ac maggiori di 7% e la compromissione renale (p<0.001)116.

E’ interessante notare invece come, l’arteriopatia obliterante degli arti inferiori sembrerebbe esercitare un ruolo protettivo nello sviluppo della NOA117 probabilmente dovuto alla limita tata risposta infiammatoria conseguente all’ischemia88.

Autore Rivista Anno Numero pz Incidenza

Sinha Medicine (Baltimore) 1972 N=101 0,15%

Cofield Foot Ankle 1983 N=96 29%*

Fabrin Diabetes Care 2000 N=115 0,3%

Lavery Diabetes Care 2003 N=140 0,0085%

Christensen J Diabetes Complications 2012 N=60 0,02%

*solo pazienti neuropatici

Tabella 2 – Incidenza della NOA nella popolazione generale