La nostra esperienza locale nel trattamento della neuro osteoartropatia di Charcot

Presso l’U.O. Diabetologia del Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo dell’Università di Pisa è attivo dal 2002 un ambulatorio di terzo livello dedicato allo studio ed al trattamento della NOA.

L’ambulatorio, organizzato secondo i criteri esposti nelle linee-guida internazionali e dotato di un software gestionale specifico (E-upodi@) per la raccolta dei dati obbiettivi, è strutturato in tre livelli principali:

- Ambulatorio diagnostico - Ambulatorio terapeutico - Ambulatorio riabilitativo

L’ambulatorio diagnostico si suddivide a sua volta in due attività principali:

- Screening della neuropatia nei pazienti diabetici - Diagnosi di neuro-osteoartropatia di Charcot

All’ambulatorio dedicato allo screening della neuropatia vengono riferiti su appuntamento tutti i pazienti afferenti all’ambulatorio di diabetologia della nostra U.O., fino ad un massimo di 12 pazienti giornalieri dal Lunedì al Venerdì.

Nonostante le finalità principali di questo ambulatorio consistano nell’individuazione precoce dei pazienti a rischio di lesioni e/o di tutte le condizioni potenzialmente predisponenti allo sviluppo del piede diabetico, l’attività di questo ambulatorio rappresenta un momento fondamentale nell’identificazione del sospetto clinico di NOA.

L’esame di screening della neuropatia prevede l’esecuzione dei seguenti test:

- Somministrazione di un questionario dedicato alla raccolta dei sintomi relativi alla presenza ed alla gravità della neuropatia

diabetica [Michigan Neuropathy Screening Inventory - MNSI (score 0 - 15)]

- Valutazione dei polsi periferici

- Determinazione dell’indice pressorio caviglia/braccio (ABPI)

- Esame neurologico (Test del Monofilamento, valutazione della sensibilità tattile, dolorifica e della forza muscolare, valutazione dei riflessi osteo-tendinei)

- Valutazione della soglia di sensibilità vibratoria mediante biotesiometro (VPT all’alluce ed al malleolo)

- Esame Obiettivo del Piede ( Score 0 = non lesioni 1 = piede secco, distrofie, callosità 2 = deformità 3 = ulcera 4 = pregressa amputazione)

Alla fine dei test viene effettuata una classificazione del rischio ulcerativo secondo un sistema a punteggio (0= assente, 1=medio, 2=elevato, 3=elevatissimo).

L’ambulatorio dedicato esclusivamente alla diagnosi della NOA si svolge a cadenza monosettimanale ed i pazienti afferenti per la prima volta all’ambulatorio possono essere inviati alla nostra attenzione per il sospetto di NOA (con o senza deformità evidenti) attraverso diverse modalità, di cui elenchiamo le più frequenti:

- Invio da parte del diabetologo in seguito ad esecuzione di test di screening della neuropatia

- Invio del paziente da parte di altri specialisti (dermatologo, chirurgo vascolare, ortopedico, reumatologo etc.)

- Invio del paziente da parte del Pronto Soccorso

Nel corso della prima visita, vengono raccolte in formato elettronico tutte le informazioni anamnestiche dei pazienti riguardanti il tipo di diabete, la durata, il controllo metabolico (Hb1Ac), la presenza di complicanze croniche micro- e/o macrovascolari e l’eventuale presenza di altre significative co-morbidità maggiori. Inoltre viene registrata la terapia assunta dal paziente, sia per il diabete che per altre patologie sistemiche.

Durante la prima visita ed ad ogni visita successiva, generalmente effettuata con cadenza mensile dal momento della diagnosi, viene effettuato l’esame obiettivo dei piedi, rilevando la presenza o meno di caratteristiche cliniche correlabili alla NOA (eritema, edema, deformità, ulcerazioni, dolore spontaneo o inducibile, scroscio articolare).

Inoltre viene misurata la differenza di temperatura (delta-T) dei piedi utilizzando un termometro a raggi infrarossi (FT60, Beurer Medical, Ulm-

Germany); la temperatura viene rilevata, dopo aver messo a riposo il

paziente per circa 10 minuti, ponendo il termometro a contatto con la cute dorsale del mesopiede affetto ed in un’area analoga del piede controlaterale.

Contestualmente vengono misurate le circonferenze dorsali e sovramalleolari di entrambi i piedi, in modo da ottenere nel tempo dei dati oggettivi riguardo all’evoluzione dell’edema oppure al cambiamento

architetturale del piede affetto.

Nel corso della prima visita viene inoltre effettuato uno screening vascolare dei pazienti, che prevede la palpazione dei polsi periferici degli arti inferiori ed il calcolo dell’Ankle-Brachial Index (A.B.I.) per entrambi gli arti in base ai quali, se richiesto dal diabetologo, il paziente potrà effettuare indagini di secondo livello come l’ecocolordoppler arti inferiori e/o l’ossimetria transcutanea.

Dopo aver effettuato l’esame obbiettivo ed aver posto il sospetto clinico di NOA, in accordo con i criteri clinici elaborati dalla International Consensus On The Diabetic Foot275, si procede alla conferma diagnostica della NOA mediante gli studi di imaging.

Un elemento di fondamentale importanza nella fase diagnostica, viene rivestito dal ruolo del radiologo dedicato allo studio della patologia, e ciò particolarmente nelle fasi iniziali della NOA (Stadio 0), quando l’unico reperto riscontrabile è l’edema midollare delle ossa del piede. Tutti i pazienti con sospetto clinico di NOA vengono pertanto sottoposti ad esecuzione di radiografia in due proiezioni e sotto carico del piede interessato e contestualmente, qualora non esistano controindicazioni, a RMN con gadolinio.

Prima di sottoporre i pazienti alla RMN con gadolinio viene infatti effettuata un’anamnesi accurata riguardo alla storia del diabete ed alla presenza di comorbidità sistemiche che possano pregiudicare l’esecuzione dell’esame: l’avvertenza riporta infatti che alcuni pazienti presentano un più alto rischio di sviluppare fibrosi sistemica nefrogenica se viene loro somministrato come mezzo di contrasto il Gadolinio. I

pazienti più a rischio sono quelli con grave insufficienza renale acuta, sia acuta che cronica, e quelli con insufficienza renale acuta di qualsiasi gravità che presentano sindrome epatorenale o sono in periodo peri operatorio per trapianto di fegato. In questo caso viene evitato l’impiego di mezzi di contrasto basati sul Gadolinio, e si effettua l’esame in condizioni standard.

Il protocollo di studio RMN è effettuato mediante analisi delle sequenze T1 pesate e fast spin-echo inversion recovery (FSE-IR); l’esame prevede l’esecuzione di uno studio dinamico (fast spoiled gradient echo) dopo somministrazione endovenosa di gadolinio alla dose di 0,1 ml/kg, analizzando il tasso medio di captazione del mezzo di contrasto e l’intensità di segnale nelle sequenze FSE-IR.

Una volta confermata la diagnosi di NOA, i pazienti vengono riferiti all’ambulatorio terapeutico. L’ambulatorio terapeutico è dedicato al trattamento di scarico dell’arto affetto ed alla gestione medica di eventuali lesioni o condizioni patologiche concomitanti alla NOA. Il timing delle visite varia da paziente a paziente e generalmente è di 7-14 giorni nei pazienti affetti da NOA in fase attiva con ulcerazioni e/o infezione a carico del piede, 20-30 giorni nei pazienti affetti da NOA in fase attiva senza ulcerazioni, 60-120 giorni nei pazienti con NOA stabilizzato.

Qualora il paziente presenti lesioni ulcerative già al momento della diagnosi di NOA o successivamente, queste vengono sottoposte a debridement e ad applicazione di medicazioni locali avanzate, avendo cura di applicare uno strato di schiuma in poliuretano (Allevyn

adhesiveTM_{; Smith &Nephew. COPA™ Ultra-Soft Foam; Kendall) nell’area} della lesione in modo da ridurre al minimo il contatto e la frizione della stessa con il dispositivo di scarico prescelto. Inoltre vengono protette anche le prominenze ossee del piede (malleolo interno ed esterno, calcagno) anche in assenza di lesioni, e viene effettuata una fasciatura con strati sovrapposti di ovatta agugliata (comunemente detta “cotone di Germania”).

La scelta del dispositivo di scarico è eseguita dal medico, tenendo in considerazione svariati aspetti non soltanto di ordine medico, tra cui l’anatomia locale del piede, la presenza di arteriopatia obliterante degli arti inferiori e la presenza di ulcerazioni, ma anche di natura sociale, aspetto non meno importante soprattutto nei casi di disagio socio- economico.

I trattamenti di scarico disponibili utilizzati includono il Total Contact Casting (TCC), il tutore pneumatico (AircastTM), il tutore gamba piede Optima DiabTM (già validato per lo scarico delle lesione diabetica plantare) ed altre modalità di scarico tra cui l’uso di stampelle, l’utilizzo della sedia a rotelle ed il riposo assoluto a letto.

Per i pazienti trattati con TCC, viene seguita la tecnica di realizzazione già descritta da Petre et Al. 276. Il materiale utilizzato per realizzare ogni gambaletto gessato è prodotto dall’azienda 3MTM _{(St. Paul, MN) e la}

tecnica di realizzazione dello stesso prevede l’applicazione di due “scotchcast longuettes” (delle dimensioni di 10x90 o 7,5 x 70 cm, a seconda delle dimensioni del piede) per creare un supporto plantare e bloccare l’articolazione della caviglia, e di tre “sofcast rolls” (10.1 o 7.6

cm) utilizzate per realizzare il rivestimento esterno del gambaletto. L’uso del TCC è generalmente escluso in presenza delle seguenti condizioni:

-arteriopatia obliterante degli arti inferiori -trombosi venosa profonda pregressa o in atto

-alterazioni anatomiche del piede tali da non consentire la realizzazione del TCC

-presenza di prominenze ossee giudicate dal medico ad elevato rischio di ulcerazione secondaria al carico

-rifiuto opposto dal paziente per intolleranza e/o altre motivazioni personali

Un ulteriore trattamento di scarico utilizzato è il tutore pneumatico bivalve Aircast XP Walker™ (DJO Global, Vista, CA). Tale dispositivo è prescritto e collaudato dal personale medico e sono fornite al paziente tutte le indicazioni corrette sul metodo di applicazione e di rimozione dello stesso, manovre effettuate dal paziente, il quale, a differenza del TCC (irremovibile), ha la possibilità di rimuovere il tutore pneumatico durante il riposo notturno. Il tutore Aircast è infatti costituito da due celle d'aria a pressione regolabile fino a raggiungere specifiche pressioni (tra 10-20 mmHg a livello anteriore e posteriore, tra 20-30 mmHg a livello postero-laterale) in modo da fornire compressione e sostegno a livello dei malleoli, limitando al massimo il movimento delle articolazioni del piede durante la deambulazione.

(Molliter, Civitanova Marche, Italy), un dispositivo di scarico prefabbricato costituito da tre plantari modulari sovrapposti di diversa rigidità, adattati dal medico in accordo con l’anatomia locale del piede ed in relazione alle aree di prominenza ossea ad elevato rischio ulcerativo oppure nel caso di ulcerazioni già in atto. In quest’ultimo caso il tutore Optima Diab è generalmente preferito grazie alla sua versatilità, fondamentale quando sono necessari frequenti rinnovi di medicazioni locali.

Infine, una parte di pazienti che per svariate motivazioni (sociali, personali etc.) non possono utilizzare i tutori di scarico sovramenzionati, vengono trattati mediante altre opzioni di scarico tra cui l’utilizzo di stampelle (per consentire una limitata deambulazione evitando di caricare l’arto affetto da NOA), la sedia a rotelle oppure il riposo assoluto a letto.

Come già detto, i pazienti vengono seguiti a cadenza mensile o più ravvicinata nel caso in cui si verificassero delle variazioni improvvise e potenzialmente pericolose come modificazioni nel colore della cute del piede, comparsa di dolore, incremento dell’edema agli arti inferiori, manifestazione di febbre di origine non chiaramente riconducibile ad un’eziologia oppure nel caso di comparsa di una nuova ulcerazione. Ad ogni visita sono ripetute e registrate entrambe le procedure di misurazione delle circonferenze del piede e di rilevazione del delta-T e viene regolarmente fornito un supporto medico generale per il paziente, al fine di ottimizzare il controllo glicemico; per ogni caso specifico si rende necessaria la collaborazione con altri medici specialisti per il

trattamento ed il follow-up delle numerose co-morbidità.

In accordo con gli studi della letteratura, viene considerato indicativo di stabilizzazione un differenziale di temperatura inferiore ai 2°C113,207,277: al fine di ottenere una misurazione affidabile e minimizzare l’incremento di temperatura indotto dalla deambulazione (nei casi in cui è possibile), si rilevano le temperature dopo dieci minuti di riposo del paziente.

Durante il periodo di follow-up, possono essere richiesti esami radiografici, sia sotto carico che senza carico, per identificare eventuali modificazioni anatomiche dell’arco plantare e/o nuove fratture, effettuando costantemente una comparazione con i radiogrammi precedenti in nostro possesso.

Quando sia riscontrata una negativizzazione stabile dei reperti clinici, con delta-T negativi per almeno due mesi consecutivi, i pazienti vengono nuovamente sottoposti ad RMN del piede affetto. La negativizzazione di entrambi i reperti clinici e di imaging, consente di stabilire la remissione della fase acuta della NOA.

Una volta che i pazienti raggiungono la fase di stabilità afferiscono presso l’ambulatorio riabilitativo, dedicato alla prescrizione di ortesi plantari su calco e di calzature terapeutiche secondo le linee guida dell’IWGDF.

Questo ambulatorio si svolge a cadenza settimanale ed è basato sull’interazione tra il medico prescrittore ed un tecnico ortopedico dedicato, in seguito a cui, nel rispetto delle linee guida270 vengono stabiliti i materiali di realizzazione dei presidi ortesici e realizzate calzature terapeutiche con eventuali modifiche da apportare in

relazione alla sede ed al grado di deformità del piede.