87 4.2 Risultati antibiogramma
I test di suscettibilità nei confronti dei singoli antibiotici sono stati eseguiti con il sistema VITEK 2. Gli antibiotici presi in maggiore considerazione sono stati:
Imipenem Meropenem Ertapenem Colistina Gentamicina Tigeciclina
Nella tabella11 sono riportati tutti i risultati degli antibiogrammi riferiti agli antibiotici in studio per i diversi ceppi di Klebsiella pneumoniae carbapenemasi resistente in termini di MIC90 e di range di variabilità della MIC, confrontandole coi breakpoints dell’EUCAST.
88 EUCAST
Breakpoints MIC90 Range
(mg/L) S R (mg/L) (mg/L) (mg/L) Imipenem ≤2 ≥8 >=16 <=1 >=16 Meropenem ≤2 ≥8 >=16 2 >=16 Ertapenem ≤0.5 ≥1 >=8 2 >=8 Colistin ≤2 ≥2 >=16 <=0,5 >=16 Gentamicin ≤2 ≥4 4 <=1 >=16 Tigecycline ≤1 ≥2 2 <=0,5 >=8
Tabella 7 Distribuzione dei valori di MIC 90 e delrange di variabilità della MIC per gli antibiotici in esame
Dai risultati ottenuti ho riscontrato che la maggior parte dei ceppi di Klebsiella pneumoniae KPC (più del 90%), presentavano la medesima MIC per ogni antibiotico. Inoltre tali MIC, a parte quelli della gentamicina e della tigeciclina, superavano di molto il valore massimo di resistenza definito dall’Eucast.
89
5. CONCLUSIONI
La diffusione di Enterobatteri resistenti ai carbapenemi è un evento ampiamente riportato in molti Paesi e di grande importanza in sanità pubblica. I carbapenemi costituiscono infatti una delle ultime linee difensive nei confronti dei batteri Gram-negativi multi farmaco resistenti.
L’incremento della multi-resistenza nei batteri Gram-negativi è principalmente dovuto alla presenza e allo scambio di elementi mobili quali plasmidi e integroni che possono rapidamente diffondersi inter- e intra-specie.
Il trasferimento intra- e interospedaliero di pazienti colonizzati può rappresentare un fattore facilitante la diffusione di questi ceppi extremely high resistant, spesso causa di eventi epidemici nosocomiali nonché di aumentati indici di mortalità in reparti ad alto rischio.
Questo sottolinea la necessità di adottare programmi di sorveglianza e controllo delle stato di infezione/colonizzazione, in particolare per quanto riguarda KPC-producing K. pneumoniae, nelle strutture sanitarie.
In questo studio è stata dimostrata la presenza e la diffusione di K. pneumoniae resistente ai carbapenemi in un ospedale di alta specializzazione, l’Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana, nello specifico nell’U.O Anestesia, rianimazione e pronto soccorso, dove le infezioni e le colonizzazioni da germi farmaco-resistenti insorgono con più facilità a causa della presenza di pazienti a più alto rischio per l’alta intensità di cure. La rapida diffusione di questo microrganismo ha tuttavia subito un arresto a partire dal gennaio 2012, probabilmente per la messa in opera di procedure di infection control mirate ed efficaci. In questo ambito lo screening dei pazienti in ingresso in reparto e il loro isolamento nel caso di positività (cohorting), costituisce sicuramente una delle strategie più efficaci nel prevenire la diffusione del patogeno.
Infatti nei reparti ad alto rischio è essenziale la diagnosi rapida degli alert organisms e in particolare di quelli, come KPC producing K. pneumoniae, che hanno un’alta fitness di colonizzazione/infezione del paziente e verso i quali è inderogabile la stesura di procedure operative mirate.
Al fine di migliorare i tempi di refertazione, potrebbe essere importante l’introduzione della metodica MALDI- TOF per l’identificazione di Klebsiella pneumoniae KPC. Questa, applicata a campioni monomicrobici o su quelli dove è stata fatta una selezione microbica, può notevolmente ridurre i tempi di refertazione sia per
90
l’identificazione di specie che per la determinazione della sensibilità ai carbapenemi. Queste metodiche di analisi sono state recentemente introdotte, ma necessitano di una validazione.
Il trattamento tempestivo del paziente con cure antimicrobiche mirate a seguito dei primi segni clinici dell’infezione è risultata un’altra strategia efficace nell’aumentare le probabilità di sopravvivenza del malato, mentre ogni ora di ritardo nella somministrazione di tali cure è dimostrato aumentare il tasso di mortalità del 7%. In certi casi il trattamento può essere esteso ai soggetti colonizzati per avviare un processo di decolonizzazione e ridurre così la possibilità di infezione.
In conclusione, per ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive da K. pneumoniae è importante razionalizzare l’uso degli antibiotici e attuare costantemente e correttamente protocolli di sanificazione di verificata efficacia, con un turnover del biocida in modo da ridurre al minimo il rischio di selezionare resistenze.
In un ambiente favorevole ad un approccio proattivo al controllo delle ICPA, lo screening rapido degli alert organisms nei pazienti all’ingresso del reparto o lungo-degenti potrebbe ridurre l’insorgenza di epidemie e portare ad un miglioramento del processo assistenziale.
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