14.1 Riceventi e i prodotti trasfusi
Dalla tabella 16 si evince che degli 86 soggetti analizzati il numero di soggetti maschi interi è maggiore di quello delle femmine intere, mentre il numero dei soggetti castrati si divide equamente in maschi e femmine. Il fatto che il numero di soggetti castrati sia così elevato deriva dal fatto che, in Canada, è prassi castrare i propri animali domestici se non sono destinati alla riproduzione.
Dalla tabella 17 si evince l’assenza di cani meticci all’interno della popolazione analizzata, in quanto è un uso della popolazione canadese l’acquisto dei cani di razza e la rigida stagione invernale non permette la sopravvivenza di randagi.
L’età dei soggetti può essere osservata nella tabella 18. Il soggetto trasfuso più giovane ha 3 mesi e si tratta di una femmina intera, mentre il soggetto più anziano ha 16 anni e si tratta di un maschio castrato. I maschi castrati presentano una distribuzione di età che si può collocare principalmente tra i 3 e i 10 anni, i maschi interi principalmente intorno ad un anno. Le femmine castrate hanno una distribuzione un po' più ampia con una maggiore concentrazione tra 1 e 4 anni e poi tra 7 e 13 anni. Le femmine intere hanno il maggior numero di soggetti di 2 anni. Tra i soggetti non castrati, tre hanno meno di 1 anno, quindi probabilmente la castrazione non era ancora avvenuta.
Il totale di sacche di sangue utilizzate nei soggetti appena descritti, nel periodo di tempo che va dal 2013 al 1016, è di 119. Di queste 100 sono di PRBC e 19 di FWB.
Nei soggetti in cui era necessaria una trasfusione “massiva”, (precedentemente definita nei cani come una trasfusione di un volume di sangue intero (WB) o di componenti del sangue che è più grande del volume di sangue stimato nel paziente in un periodo di 24 ore, o un ricambio di metà del volume di sangue stimato del paziente in 3 ore42, 43), è stato ricomposto il sangue intero con la combinazione di PRBC + FFP/FP. Questo prodotto viene normalmente utilizzato principalmente per la gestione di gravi emorragie con presentazione acuta conseguenti ad interventi chirurgici, traumi o coagulopatie42.
Come descritto nei risultati, in 14 soggetti una singola sacca di PRBC è stata utilizzata due volte in tempi successivi nello stesso soggetto di piccola taglia, nei quali con una sacca da 450 ml è stato possibile eseguire due trasfusioni.
123 L’esecuzione del crossmatch è sempre indicata prima di ogni trasfusione, ma nonostante questo, anche in cani con anamnesi trasfusionale muta o indicante precedenti trasfusioni non sono state eseguite le prove di compatibilità crociata.
14.2 Le cause di anemia e di trasfusione
Dall’analisi dei motivi per cui si esegue una trasfusione emerge che la principale causa di anemia nei soggetti trasfusi è una perdita eritrocitaria (65%) in cui le presentazioni acute sono maggiormente rappresentate. Questo dato si potrebbe giustificare con il fatto che i soggetti con emorragia in presentazione acuta hanno più frequentemente condizioni cliniche critiche, tali da giustificare le trasfusioni in emergenza. La decisione di trasfondere, in genere dipende anche dalla velocità di insorgenza dell’anemia e dai sintomi clinici (in caso di anemia ad insorgenza
rapida, come nel caso dell’emorragia, la trasfusione è necessaria anche a livelli di ematocrito uguali o superiori al 20%, a causa dello shock ipovolemico che si instaura (nella maggior parte delle volte si rende necessaria una trasfusione massiva capace ripristinare la normovolemia58,
59, 60. Nella mia casistica le neoplasie sono le patologie che maggiormente hanno anemie con
presentazioni croniche (ad esempio masse tumorali intestinali e spleniche e sarcomi istiocitari)61
14.3 Gravità dell’anemia nei soggetti riceventi
Analizzando la gravità dell’anemia si evince che la maggior parte dei soggetti trasfusi aveva un’anemia grave (42,4%). Di questo 42,4%, il 27, 3% è associato alle anemie con presentazione acuta e il 15% alle anemie con presentazione cronica. Il 27,3% equivale al 41,4% delle anemie con presentazione acuta e il 15% equivale al 44,4% delle anemie con presentazione cronica. Ciò significa che sia nelle presentazioni croniche sia nelle acute il valore di ematocrito maggiormente rappresentato è compreso nel range tra 13 e 20% e nelle presentazioni croniche si osserva una maggiore percentuale di anemie gravi.
A seguire si osservano le anemie moderate con il 33,3% sul totale. Il 22% sono rappresentate dalle anemie con presentazione acuta e l’11,3% da quelle croniche. Il 22% equivale al 33,3 % delle anemie in presentazione acuta e il 33,3% equivale al 33,3% delle croniche. Questo significa che sia il gruppo delle anemie con presentazione acuta che quello della presentazione cronica hanno la stessa percentuale di anemie moderate.
Le anemie gravissime sono il 21,2% del totale delle anemie e il 14,4% è costituito da anemie con presentazione acuta, mentre il 6,8% da quella cronica. Nelle anemie con presentazione
124 acuta le anemie gravissime sono il 21,8%, nelle anemie con presentazione cronica sono il 20%. Anche in questo caso percentualmente le anemie gravissime sono quasi simili in entrambi i gruppi (acute versus croniche).
Infine, le anemie lievi sono il 3% delle anemie totali, di questo 3% il 2,2% sono anemie con presentazione acuta e lo 0,8% sono anemie con presentazione cronica. Il 2,2% delle anemie lievi in presentazione acuta sul totale corrisponde al 3,4% di tutte le anemie in presentazione acuta, mentre lo 0,8% delle anemie lievi in presentazione cronica sul totale, rappresenta il 2,2% delle anemie in presentazione cronica.
Da questo è possibile dedurre che nelle presentazioni acute è più probabile che si renda necessaria una trasfusione nel caso di un’anemia gravissima (ematocrito <13%) rispetto alle presentazioni croniche; probabilmente questo è dovuto al fatto che nelle presentazioni acute predominano le anemie emolitiche.
La percentuale di anemie lievi è maggiore nelle presentazioni acute rispetto a quelle croniche. Questo dato potrebbe essere legato al numero di soggetti portati in clinica con perdite di sangue che non hanno ancora comportato un abbassamento del valore dell’ematocrito e questi soggetti potrebbero ancora avere un ematocrito tra il 30 e 37%.
Interessante osservare come le presentazioni croniche presentino una percentuale maggiore di anemie gravi e la stessa percentuale di anemie moderate rispetto alle presentazioni acute. Ciò può essere messo in relazione al fatto che, mentre un’anemia con presentazione acuta presenta un’insorgenza rapida senza meccanismi di compensazione da parte dell’organismo, al contrario, i soggetti con presentazione cronica tendono ad adattarsi alla nuova situazione di ipossigenazione ed a stabilizzarsi per un certo periodo di tempo, senza presentare segni clinici evidenti anche con ematocrito molto basso.
14.4 Indici corpuscolari, presentazione acuta e cronica e la rigenerazione
dell’anemia
Gli indici corpuscolari impiegati per la classificazione dell’anemia sono elementi utili se valutati contestualmente all’anamnesi e alla rigenerazione eritrocitaria, in quanto potrebbero fornirci dati per lo studio dell’evoluzione dell’anemia. Per esempio, le anemie normocitiche normocromiche sono tipiche sia delle anemie con presentazione acuta che in quelle croniche e possono supportare la manifestazione di un’insorgenza rapida dell’anemia o al contrario confermare la loro cronicità42, 62
125 La rigenerazione assente- lieve rappresenta il 48,4% delle anemie totali, delle quali il 27,8% sono con presentazione acuta e il 19,5% sono con presentazione cronica. La rigenerazione moderata-marcata rappresenta il 51,6% delle anemie totali, delle quali il 37,6% sono con presentazione acuta e il 13,9% sono con presentazione cronica. Il numero maggiore di anemie con rigenerazione assente- lieve è rappresentata dalle anemie normocitiche normocromiche delle quali il 16,6% sono anemie con presentazione acuta e il 10,6% sono con presentazione cronica. Da questo è possibile dedurre che probabilmente molte anemie da emorragia sono state osservate entro i primi 3-4 giorni dalla loro insorgenza, a conferma che in alcuni casi sono state sottoposte a trattamento prima ancora che l’ematocrito si fosse abbassato e che il midollo osseo avesse iniziato un processo rigenerativo. Al contrario, nelle anemie con presentazione cronica questi indici corpuscolari rappresentano un carattere distintivo e con molta probabilità da normocitiche normocromiche evolveranno in microcitiche ipocromiche (ad esempio, da carenza di ferro per consumo cronico).
Il numero maggiore di anemie con rigenerazione moderata- marcata è rappresentata da anemie macrocitiche ipocromiche (20%), delle quali il 15% sono anemie con presentazione acuta. Questi dati sono concordanti con il fatto che, le con presentazioni acute hanno tra le cause di trasfusione l’emolisi, la quale è spesso associata ad anemie immunomediate55. Quest’ultime
sono contraddistinte da una marcata rigenerazione e le anemie macrocitiche ipocromiche in genere caratterizzano proprio quelle molto rigenerative56.
14.5 Valutazione tra ematocrito pre-trasfusione e suo incremento nel tempo in
seguito alla trasfusione.
In questo studio si è cercato di valutare l’incremento dell’ematocrito in funzione del valore ematocrito pre-trasfusione. Può l’ematocrito di partenza influenzare il valore dell’incremento? Sulla base dei risultati ottenuti la risposta è affermativa solamente per le presentazioni croniche. Nello specifico, è stato applicato il test di Spearman a tutti gli ematocriti pre- trasfusione per correlarli a tutti gli ematocriti nel T1, T2, T3, T4 e T5. Come si può osservare dalla tabella n° 33 non esiste questa correlazione, ovvero, l’ematocrito cambia nel tempo in modo indipendente dal valore dell’ematocrito pre- trasfusione. Negli ematocriti dei tempi T1, T2, T3, T4 e T5 associati alle presentazioni acute non è stata osservata nessuna correlazione con l’ematocrito pre-trasfusione.
È noto che nella primissima fase delle anemie da emorragia con presentazione acuta le proteine plasmatiche e i parametri eritrocitari (incluso l’Hct) restano normali dal momento che vengono
126 persi sia eritrociti sia proteine plasmatiche. Perciò molte anemie di questo tipo hanno inizialmente valori di ematocrito normali pur essendo presente una perdita ematica. Un’altra caratteristica importante delle anemie da emorragia con presentazione acuta è il richiamo di liquidi dal compartimento interstiziale a quello vasale che avviene dopo circa 2-3 ore dall’inizio della perdita del volume di sangue e questo comporta una diluizione sia dell’ematocrito sia delle proteine56. L’emodiluizione può fornire quindi valori artefattuali che non troveranno correlazione con l’incremento dell’ematocrito a seguito della trasfusione. Oltretutto, in questo tipo di anemie, l’Hct può in seguito risultare maggiore del valore reale a causa della spremitura della milza che maschera il calo dell’Hct56. Tutti questi fattori potrebbero, quindi, influire sul
vero valore iniziale dell’ematocrito.
Dallo studio delle anemie emorragiche “interne” con versamento intracavitario, è noto che, nel giro di pochi giorni, circa il 60% degli eritrociti e delle proteine plasmatiche vengono riassorbiti dai linfatici per cui l’Hct e le proteine risalgono abbastanza velocemente. L’anemia quindi si può risolvere sia attraverso il riassorbimento degli elementi cellulari che per rigenerazione midollare56. Inoltre, gli ematocriti dei controlli successivi al primo potrebbero essere falsati dall’emodiluizione che generalmente è causata dalla fluidoterapia nel corso dell’ospedalizzazione e dopo la trasfusione.
Nel caso delle anemie emolitiche immunomediate primarie o secondarie, caratterizzate dalla presenza in circolo di alloanticorpi anti RBCs, la causa della mancata correlazione tra il valore pre e post trasfusionale potrebbe essere attribuito all’azione degli anticorpi stessi, ovvero alla distruzione degli eritrociti somministrati con la trasfusione. In queste tipologie di anemie, il trattamento primario è la somministrazione di immunosoppressori, ma nella maggior parte dei casi raccolti, la trasfusione è stata eseguita prima o in concomitanza dell’inizio della terapia farmacologica.
Nelle anemie con presentazione cronica, è possibile osservare dei risultati dell’ematocrito che indicano a T1 e a T4 una moderata correlazione inversamente proporzionale. Questo perché il valore dell’indice di rho è maggiore di – 0,600. Una correlazione inversamente proporzionale moderata indica che più basso è il valore dell’ematocrito iniziale moderatamente più alto sarà il suo incremento nel tempo post- trasfusionale. A T5 la correlazione viene definita inversamente proporzionale, forte. Questo perché il valore dell’indice di rho è minore di -0,600. Il risultato indica che più basso è il valore dell’ematocrito di partenza fortemente maggiore sarà il suo incremento nel tempo post trasfusionale.
Ciò che caratterizza le anemie con presentazione cronica è che permettono una compensazione omeostatica dell’anemia tramite tre meccanismi:
127 - un aumento del 2,3 DPG eritrocitario che riduce l’affinità con l’ossigeno per l’Hgb
- la perfusione tessutale cambia, c’è una variazione del circolo ematico che dalle aree periferiche come la cute passa principalmente agli organi centrali di maggiore importanza. - un aumento della secrezione dell’EPO56.
Questo significa che le anemie con presentazione cronica hanno dei valori di ematocrito quasi sempre più realistici e meno soggetti a variazioni legate a meccanismi compensatori di riassorbimento, nel momento in cui il paziente si reca all’ospedale, inizia la trasfusione e la conclude. Oltretutto, le anemie con presentazione cronica di questo studio hanno per lo più una rigenerazione assente-lieve, per il 10,6 % normocitiche normocromiche, per il 4,5% normocitiche ipocromiche e per il 3% microcitiche ipocromiche. È possibile pertanto ipotizzare che l’incremento dell’ematocrito dipenda totalmente dalla trasfusione e questo potrebbe spiegare la correlazione esistente con l’ematocrito iniziale (T1). Probabilmente in assenza di emorragia e/o emolisi il valore dell’ematocrito si stabilizza entro 34 ore circa (T2 e T3). Dopo è possibile che i trattamenti farmacologici possano cominciare ad avere effetto e possa instaurarsi un processo rigenerativo eritrocitario.
14.6 Confronto dell’incremento di ematocrito nelle presentazioni acute e in quelle
croniche
La comparazione mediante il Test di Mann-Whitney tra ematocrito pre- trasfusione delle presentazioni acute e quello delle presentazioni croniche è risultata statisticamente non significativa a T1 e a T2, mentre è risultata significativa per T3.
Come abbiamo osservato precedentemente non c’erano differenze molto marcate tra le percentuali della gravità dell’anemia nei due gruppi. Questo significa che i valori dell’ematocrito pre- trasfusionali erano, nel complesso, simili tra presentazioni acute e croniche ed entrambe partono da valori pressoché equivalenti. La comparazione diviene statisticamente significativa a T3 (dopo 17 – 34 ore dalla trasfusione) e potrebbe essere spiegata dal carattere fortemente rigenerativo delle anemie con presentazione acuta.
128
14.7 Confronto degli incrementi dell’ematocrito in relazione alla causa
dell’anemia.
È stato osservato una differenza statistica significativa tra gli ematocriti pre- trasfusione nelle cause di emorragia o emolisi. Come si può osservare dalla tabella 38, i valori di ematocrito pre- trasfusione sono molto più bassi nelle anemie da emolisi che in quelle da emorragia, questo perché nelle anemie ad insorgenza rapida, come le emorragie a presentazione acuta, la trasfusione è necessaria anche a livelli di ematocrito uguali o superiori a 20%58,59,60. L’emolisi
è più difficile da rilevare da parte di un proprietario e spesso i primi sintomi (abbattimento, letargia) possono essere confusi con altre manifestazioni patologiche, ritardando la presentazione del paziente al medico veterinario in ospedale.
14.8 Confronto dell’incremento dell’ematocrito in relazione al prodotto trasfuso
(PRBC versus FWB)
Il confronto eseguito tra gli incrementi dell’ematocrito nelle anemie sulle quali si è intervenuto con PRBC e in quelle sulle quali si è intervenuto con FWB, non è statisticamente significativo. Probabilmente nel caso di anemie collegate ad un problema coagulativo (trombocitopenia, emofilia, insufficienza epatica, DIC, etc.) la differenza sarebbe potuta essere maggiormente visibile, dato le caratteristiche del FWB che risultano più indicate per questo tipo di problemi42.
Il numero ridotto di trasfusioni avvenute con FWB e l’assenza delle coagulopatie sopra descritte non ha permesso di avere risultati conclusivi.
14.9 Confronto dell’incremento dell’ematocrito in relazione all’ematocrito del
donatore.
Non è stata evidenziata nessuna differenza statisticamente significativa nell’incremento dell’ematocrito del ricevente rispetto all’ematocrito del donatore. Forse sarebbe stato possibile osservare qualche differenza utilizzando fasce di suddivisione più ristrette (quindi con una maggiore differenza percentuale tra una fascia e l’altra) a causa dei pochi dati associabili ai tempi post trasfusionali. Con la suddivisione in tre range di ematocrito è stato possibile determinare i valori dell’incremento dell’ematocrito post- trasfusionale solo fino al T2.
129
14.10 Confronto dell’incremento dell’ematocrito in relazione all’età della sacca
Dal confronto dei valori dell’ematocrito post- trasfusionale in relazione all’età della sacca utilizzata, è stato possibile osservare che esiste una differenza di incremento tra il T1 delle sacche con età minore di 10gg e quello delle sacche con età compresa tra 10 e 20gg. Un’altra differenza è presente a T1, tra le sacche con età minore di 10gg e quelle con più di 20gg. Dal grafico n° 25 si evince che l’incremento dell’Hct è, per le sacche con età minore di 10gg, maggiore, rispetto alle sacche più vecchie. Il suo incremento infatti è per tutti gli ematocriti con valori tra 5 e 10.
Le modificazioni delle caratteristiche del prodotto trasfusionale nel tempo di conservazione sono note: diminuzione dei livelli di ATP che si ripercuote negativamente sulla deformabilità della membrana eritrocitaria, aumentando il rischio di lisi con conseguente diminuzione dell’emivita delle emazie trasfuse. La “storage lesion” del prodotto trasfusionale potrebbe influenzare il minore incremento dell’ematocrito nel ricevente, quando si utilizzano sacche con un’età maggiore di 10gg22, 25.
14.11 Monitoraggio dei parametri vitali
Dai risultati del test di Friedman, è stato possibile osservare dei cambiamenti tra i valori derivanti dal monitoraggio dei parametri vitali. Il test evidenzia una analogia nelle differenze dell’andamento dei valori della frequenza cardiaca e delle mucose, nei monitoraggi delle anemie complessive e nei monitoraggi delle presentazioni acute. Le presentazioni croniche si differenziano principalmente per la presenza di variazioni all’interno del monitoraggio della temperatura, ma non in quelle delle mucose.
La frequenza cardiaca sembra essere la più soggetta a cambiamenti durante la trasfusione. In linea di massima, resta stabile fino a 1h45’, dall’1h45’ fino alle 2h45’ presenta le maggiori variazioni e dopo le 2h45’ ritorna costante. Osservando le mediane dei monitoraggi di questo parametro, dopo la metà della trasfusione la frequenza cardiaca diminuisce.
Le mucose mostrano i benefici della trasfusione, che si traduce con un miglioramento nel loro colore dopo le 2h15’, anch’esse dopo la prima metà della trasfusione.
Nelle presentazioni croniche è la temperatura ad avere un cambiamento durante il monitoraggio e aumenta dopo le 2h15’, anch’essa dopo la prima metà della trasfusione.
La frequenza cardiaca ha dei valori iniziali leggermente più alti (tra i valori massimi) nelle presentazioni acute, probabilmente in conseguenza della tachicardia presente sia nelle emorragie sia nelle emolisi.
130 Nelle presentazioni croniche i valori iniziali sia minimi che massimi, sono più vicini al range di normalità [110-140 b/m], associabili alla minor criticità di molte condizioni croniche che comportano degli adattamenti fisiologici da parte del soggetto.
A metà trasfusione tra 1h45’ e 2h45’ i valori massimi della frequenza cardiaca sono più alti nelle presentazioni acute, rispetto a quelle croniche fuoriuscendo anche dal range di normalità. I segni clinici nelle presentazioni acute potrebbero avere maggiore difficoltà nel rientrare nel range della normalità e dunque essere ancora presenti durante la trasfusione. In questo periodo di tempo la FC presenta dei cambiamenti con dei valori intermedi a quelli iniziali e quelli finali, per poi ritornare costanti verso fine trasfusione con il raggiungimento di valori prossimi alla normalità.
Dopo le 2h45’, per tutte le presentazioni sia acute che croniche, c’è un altro cambiamento che resta costante fino al termine della trasfusione, ma proporzionalmente i valori massimi delle presentazioni acute restano più alti di quelle delle presentazioni croniche, e quest’ultime continuano a rimanere entro il range di normalità. Alla fine della trasfusione, però, l’ultimo monitoraggio a 4h15’ mostra dei valori normali per tutte le presentazioni di anemia.
Probabilmente, se da un lato la FC e le mucose sono modificate dalla trasfusione, indicando una ripresa della perfusione tessutale e della volemia (quest’ultima soprattutto a fine trasfusione per le presentazioni acute), nelle presentazioni croniche si osserva un aumento della temperatura (probabile effetto collaterale della trasfusione). Le reazioni trasfusionali non emolitiche febbrili sono le più comuni reazioni descritte nei cani e nei gatti. Queste sono caratterizzate da un incremento della febbre di >1°C durante o immediatamente dopo la trasfusione42.
L’aumento della temperatura nei soggetti con presentazione cronica non induce la presenza di febbre vera e propria, è solo un aumento della temperatura nel range di normalità. Infatti, i valori di partenza sono più bassi rispetto alle presentazioni acute che invece hanno, nei loro valori massimi, ipertermia.
Ciò sembra indicare che, normalmente, i soggetti con presentazione acuta hanno, più spesso, un rialzo termico al momento dell’inizio della trasfusione e, quindi, i lievi effetti collaterali della trasfusione non sono facilmente percepibili.
Nei soggetti con presentazioni croniche iniziano la trasfusione con temperature più basse e mostrano più chiaramente i lievi effetti collaterali di una trasfusione, come il rialzo della