Il sangue intero può essere separato in differenti componenti:
Figura 1: schema dei componenti del plasma. FFP, plasma fresco congelato; Cpp, plasma povero di
crioprecipitato; Cryoppt., cryoprecipitato42.
Figura 2: schema della separazione dei componenti del plasma dal sangue fresco intero. FP24, plasma
congelato entro le 24 ore dopo la raccolta, pag. 4542. (Adapted with permission from Adrams-Ogg and
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1) Sangue intero fresco (FWB)/ sangue intero conservato (SWB)
Il sangue fresco intero è un prodotto raccolto e somministrato al paziente ricevente entro le 4-6 ore; contiene tutti i componenti del sangue come gli eritrociti, i leucociti, piastrine e proteine del plasma che includono i fattori della coagulazione. Questo prodotto è utilizzato principalmente per la gestione di una grave emorragia acuta in seguito ad un intervento chirurgico, un trauma o una coagulopatia, sebbene, quando altri prodotti sanguigni non sono disponibili, questo può essere potenzialmente usato per gestire qualsiasi causa di anemia42,43. Il sangue intero fresco è dunque indicato quando dobbiamo correggere l’anemia e risolvere, d’altra parte, dei problemi d’emostasi. Per esempio, nel caso di gravi emorragie acute o d’anemia collegata ad un problema di coagulazione (trombocitopenia, emofilia, insufficienza epatica, CIVD, etc.). La somministrazione di sangue intero apporta una quantità limitata di piastrine ed è dunque poco efficace per i pazienti trombocitopenici2.
Se il sangue non è usato entro 6-8 ore dalla raccolta diviene sangue intero conservato.
Questo contiene RBCs, WBCs e plasma con ridotta vitalità delle piastrine e diminuito numero dei fattori della coagulazione (fibrinogeno, fattore VIII e il fattore di von Willebrand)42. Gli elementi persi con la conservazione (sangue intero non fresco (sangue conservato oltre le 6-8 ore)):
➢ Diminuzione progressiva dei fattori della coagulazione (diminuzione dei fattori V, VIII e vWF (fattore von Willebrand) da 8 ore post-trasfusione).
➢ Piastrine (non tollerano di essere refrigerate).
Ha una conservabilità di circa 35 giorni sia per i cani che per i gatti, in relazione alle soluzioni additive utilizzate42.
Il sangue intero conservato (WB) è principalmente usato per gestire gravi emorragie acute se il FWB non è disponibile; non è ideale per trattare emorragie dovute a trombocitopenia e ad alcune coagulopatie dovute, rispettivamente, alla carenza di piastrine e fattori della coagulazione.
L’uso del WB per gestire gli animali con anemia emolitica o cronica può portare ad un sovraccarico della circolazione (ipervolemia)42,43. Questo, sommato alla costante conservazione dei prodotti sanguigni per soddisfare la domanda, ha portato alla separazione dei componenti del sangue nella banca del sangue, prima in umana negli anni 80 e più tardi nel campo della veterinaria.
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2) Sangue intero in pre-deposito per autotrasfusioni
Un’unità di sangue intero prelevata al paziente cui è destinata per corrispondere a proprie esigenze terapeutiche1. Il preparato è per uso autologo quindi non è soggetto agli obblighi per l’accertamento di idoneità del donatore di sangue. Le modalità di conservazione, di trasporto e la scadenza sono analoghe a quelle del sangue intero17.
3) Concentrati di globuli rossi (PRBC=packed red blood cells)
Il FWB è centrifugato e il plasma surnatante viene rimosso e resta quindi il concentrato di eritrociti, che contiene RBCs, leucociti, piastrine, plasma residuo e anticoagulante42.
L’ematocrito del concentrato di globuli rossi senza additivi è tra 70 e 80%. È soprattutto utilizzato al fine di aumentare la capacità di trasporto dell’ossigeno nei pazienti anemici. È particolarmente ideale da utilizzare se il paziente anemico è normovolemico (es: IMHA, anemia in seguito ad un’infezione da Mycoplasma haemofelis, perdita di sangue cronica). Il concentrato di globuli rossi può anche essere utilizzato quado c’è un’emorragia importante al fine di fornire un supporto per il trasporto dell’ossigeno, simultaneamente alla somministrazione di cristalloidi e di colloidi (i quali colmano la parte di volume e mantengono una pressione oncotica adeguata)2,42,43.
Dunque, il concentrato di globuli rossi è prevalentemente utilizzato per la gestione dell’emolisi e dell’anemia acuta. Con l’utilizzo di varie soluzioni additive, i globuli rossi hanno una vitalità di 35-42 giorni.
Il plasma surnatante è utilizzato in seguito per produrre il plasma fresco congelato o il crioprecipitato e il criosurnatante42.
Indicazioni terapeutiche del PBCR
Il prodotto sanguigni sono prevalentemente usati per gestire l’anemia. Nel caso di gravi emorragie acute come può essere il risultato di un trauma, una chirurgia, emorragia gastroenterica, o una neoplasia, i cani e i gatti tipicamente hanno bisogno di un sostegno volumetrico circolatorio con i cristalloidi e/o fluidi colloidi. Dopo i fluidi, se l’emorragia è stata grave o è ancora in atto, può essere appropriato somministrare WB (Callen et al 1996; Castellanos et al. 2004; Klaser et al. 2005). Il sangue intero fornisce oltre agli eritrociti le proteine plasmatiche per migliorare la pressione oncotica, la quale può decrescere con la diluizione data dalla somministrazione dei fluidi cristalloidi. L’anemia che deriva da una emorragia può anche essere gestita con il concentrato di globuli rossi in combinazione con le proteine del plasma se il sangue intero non è disponibile42, 43.
42 Le coagulopatie e i disordini d’emostasi come la coagulazione disseminata intravasale, le deficienze acquisite dei fattori della coagulazione, deficit della vitamina K o una grave malattia del fegato come la cirrosi possono essere gestite con sangue fresco intero per migliorare l’anemia e incrementare i fattori della coagulazione trattando così la coagulopatia.
Comunque, la sola somministrazione dei prodotti plasmatici potrebbe essere più appropriata se l’anemia non è grave. Gli animali con una emorragia acuta a causa di una grave trombocitopenia potrebbero anche beneficiare di una trasfusione di sangue fresco intero.
Le piastrine fornite dal sangue fresco intero, è improbabile che possano incrementare il conto delle piastrine o il numero delle piastrine viste durante la valutazione dello striscio di sangue, ma potrebbero essere sufficienti a ridurre o fermare temporaneamente il sanguinamento. Il sangue intero conservato era precedentemente usato per gestire gravi ipoproteinemie, ma questo può dare un sovraccarico volumetrico del circolo, oltre che ad una non necessaria esposizione degli antigeni agli eritrociti; pertanto è più appropriato somministrare i prodotti del plasma, albumina, o colloidi artificiali.
L’emolisi può derivare da una malattia immunomediata, malattie infettive, danno ossidativo eritrocitario, neoplasia, reazioni a farmaci e anomalie genetiche. La somministrazione del concentrato di globuli rossi è più appropriato del sangue intero per gestire un’anemia rigenerativa causata da emolisi, dato che questi animali di norma hanno volumi di sangue circolanti normali o aumentati, ma una diminuita capacità di trasportare l’ossigeno (Castellanos et al 2004; Kisielewicz et al 2014). L’anemia non rigenerativa, dato che si sviluppa in seguito a malattie infiammatorie croniche, deficienza di ferro, disordini del midollo osseo, malattie infettive, reazioni ai farmaci e eritropoiesi inefficiente, è meglio gestirla, anche in questo caso, con il concentrato di globuli rossi per evitare un sovraccarico volumetrico del circolo ematico42.
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Prodotti Indicazioni
FWB SWB
1. Per problemi d’emostasi, come le gravi emorragie acute o l’anemia a causa di trombocitopenie, emofilia,
insufficienza epatica, CIVD, etc.
PBCR 1. L’emolisi da una malattia immunomediata, malattie infettive, danno ossidativo eritrocitario, neoplasia, reazioni a farmaci e anomalie genetiche.
2. L’anemia non rigenerativa in seguito a malattie infiammatorie croniche, deficienza di ferro, disordini del midollo osseo, malattie infettive, reazioni ai farmaci e eritropoiesi inefficiente
Tabella 11: riassuntiva42,43
4) Sangue leucodepleto
Si ottiene facendo passare il sangue della sacca attraverso un filtro particolare, verso una sacca accessoria; consente di eliminare il 99,9% dei leucociti e le piastrine18 19. Lo scopo della leucoriduzione è di ridurre il rischio di reazioni post-trasfusionali19; i leucociti, infatti, sono metabolicamente attivi e producono citochine che, durante lo stoccaggio, si accumulano a livello extracellulare18. É stato inoltre dimostrato che molte alterazioni dovute allo stoccaggio diminuiscono in prodotti leucoridotti: l’aggregazione eritrocitaria e alle cellule endoteliali è diminuita, così come l’emolisi; la quantità di 2,3DPG risulta, invece, più alta18. Inoltre, durante
lo stoccaggio, i leucociti possono degenerare rilasciando sostanze vasoattive come istamina, il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), mieloperossidasi e l’inibitoredell’attivatore del plasminogeno; questi composti possono contribuire alle lesioni delle emazie durante lo stoccaggio ed alle reazioni post-trasfusionali18,44.
5) Plasma fresco congelato (FFP= fresh frozen plasma)
Il plasma contiene l’insieme di acqua, sali inorganici, composti organici e una miriade di proteine inclusa l’albumina, le immunoglobuline, proteine emostatiche, inibitori della proteasi.
44 L’albumina e le immunoglobuline sono le principali proteine del plasma. La concentrazione dell’albumina per la maggior parte delle specie ha un range che va, approssimativamente, da 2 a 4 g/dL (20 a 40 g/L) e le immunoglobuline sono presenti alla medesima o leggermente più bassa concentrazione. La frazione globulinica del plasma consiste principalmente nelle IgG (fino all’85%), nelle IgA e nelle IgM.
Il fibrinogeno plasmatico, la proteina emostatica a più alta concentrazione, è presente nella maggior parte delle specie a 150-350 mg/dL (1.5-3.5 g/L). le concentrazioni relative delle altre proteine emostatiche sono più basse, nel range di microgrammi - picogrammi per litro. Oltre al fibrinogeno le proteine emostatiche presenti nel plasma includono le proteine adesive come la fibronectina e il fattore di von Willebrand (VWF), fattori della coagulazione procoagulanti e i loro cofattori, gli anticoagulanti antitrombina, Proteina C e Proteina S, le proteine attivatrici del plasminogeno che favoriscono la fibrinolisi, l’antiplasmina e l’inibitore -1 dell’attivatore del plasminogeno.
Il plasma fresco congelato (FFP), come definito dall’ American Association of Blood Banking (AABB), è il plasma separato dal sangue intero e conservato a -18°C entro le 6 – 8 ore successive al prelievo. Il plasma congelato può essere conservato, dopo la raccolta di sangue, per 7 anni ad una temperatura di ≤ 65 °C (AABB 2011). Il FFP contiene essenzialmente tutte le proteine emostatiche, albumina e globuline proprio come il plasma dal quale esso deriva. Studi veterinari hanno dimostrato che le proteine emostatiche nelle unità di FFP si conservano fino ad un anno.
Il plasma fresco congelato contiene tutti i fattori della coagulazione e può dunque essere utilizzato in tutti quei casi di coagulopatie (insufficienza epatica, intossicazione da rodenticidi o altre deficienze di vitamina K, malattia di von Willebrand, emofilia A e B, CIVD, etc.) Dato che il plasma contiene le globuline, il suo utilizzo è stato suggerito, per le sue virtù immunitarie, nei cuccioli che non hanno assunto il colostro materno o in caso di parvovirosi, ma sono benefici non ancora comprovati42.
Il plasma non dovrebbe essere utilizzato come unico trattamento nelle ipoproteinemie gravi. In effetti, c’è bisogno all’incirca di 45 ml/kg di plasma per fare aumentare l’albumina di 10 g/L – questo rappresenta una quantità irrealistica di plasma per un cane di grossa taglia (250 ml per unità di plasma). Piuttosto, sono i colloidi sintetici ad essere utilizzati nelle ipoproteinemie gravi al fine di mantenere una pressione oncotica adeguata. Infine, poiché il plasma fresco congelato contiene α-macroglobuline, il suo utilizzo è spesso raccomandato in caso di pancreatiti. Per contro, gli studi umani e veterinari non hanno mai dimostrato benefici ad un tale utilizzo)45.
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Indicazioni terapeutiche del plasma Uso generico
Le principali indicazioni per le trasfusioni dei componenti plasmatici sono quelle di rimpiazzare le proteine emostatiche nei pazienti che hanno deficienze ereditarie o acquisite dei fattori della coagulazione e per supportare l’integrità endoteliale del paziente con una grave emorragia acuta.
Il plasma viene somministrato anche come risorsa di albumina e globuline. L’ipoproteinemia può derivare da disordini che comportano la perdita delle proteine o da una mancata produzione dovuta a disordini epatici.
Una linea guida include i seguenti punti:
a) Il plasma dovrebbe essere usato in pazienti che richiedono trasfusioni massive.
b) Il plasma dato profilatticamente ai pazienti che devono affrontare una chirurgia di routine non ha un evidente beneficio.
c) Il plasma dovrebbe essere somministrato ai pazienti con emorragie intra craniali che sono legate al warfarin.
d) La trasfusione di plasma non è raccomandata in casi come le pancreatiti, tossicità da acetaminofene (paracetamolo), ferite alla testa senza coagulopatie (Roback et al. 2010). Un’altra linea guida dichiarava che la trasfusione di plasma era indicata per:
a) la correzione delle deficienze fattoriali conosciute per le quali non era disponibile un concentrato specifico di fattori.
b) Deficienze fattoriali multiple associate a gravi perdite di sangue e/o coagulazione intravasale disseminata (DIC).
c) Gli urgenti effetti inibitori del warfarin
d) Una trasfusione massiva per mantenere il rapporto internazionale normalizzato (INR) del PT e aPTT più basso di 1,5 volte l’intervallo di referenza.
Non era invece indicato per l’ipovolemia, per la guarigione di ferite, per il trattamento di stati di immunodeficienza 42, 46
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6) Plasma congelato (FP= frozen plasma)
Il plasma congelato è ottenuto se:
• Il plasma non è stato separato nelle 8 ore seguenti la trasfusione • Il plasma fresco congelato ha superato un anno di vita.
Il plasma non fresco non contiene più i fattori della coagulazione labili (fattore V, fattore VIII e fattore von Willebrand), ma contiene sempre le proteine plasmatiche. È utile in caso di coagulopatie secondarie a una deficienza di vitamina K o in caso di emofilia di tipo B. la durata di vita del plasma congelato è di circa 4 anni2, 42, 46.
Recenti studi hanno messo in evidenza che tempi lunghi (maggiore di 8 ore) tra il prelievo di sangue e la preparazione di plasma (entro 24 ore dal prelievo) non influiscono negativamente sui livelli finali dei fattori della coagulazione e delle proteine emostatiche del plasma congelato22; inoltre, è stato valutato, tramite tromboelastografia, che il plasma congelato conservato per più di 5 anni (nonostante presenti una diminuita attività dei fattori VIII e X) è risultato emostaticamente attivo51. Sulla base di questi recenti studi, si possono sovrapporre le caratteristiche di FFP e FP.
Il plasma congelato è tale, dopo 24 ore, dalla raccolta del sangue (FP24) ed è preparato a partire dal sangue intero che è stato conservato a 4-6 °C per 24 ore prima della centrifugazione. Il plasma viene poi conservato a ≤18°C. Quando viene usato nella clinica umana, il prodotto ha una diminuzione, da leggera a moderata, del fattore VIII (O’Neill et al. 1999; Smith et al. 2000; Cardigan et al. 2005) e del fattore V (Cardigan et al. 2005).
Il plasma che viene preparato a partire dal sangue intero che è conservato a temperatura ambiente, piuttosto che essere refrigerato per 24 ore, ha mostrato fino al 20% di riduzione del fattore VIII, insieme ad altri fattori della coagulazione comparabili al FFP. Un problema di questo metodo è il rischio di contaminazione batterica, ma è stato visto, in umana, che una crescita batterica significante non avviene durante le prime 24 ore a temperatura ambiente, durante la conservazione delle piastrine, e dal processo di congelamento-scongelamento usato con il plasma ci si aspetterebbe la distruzione della maggior parte dei microbi42, 46.
Il plasma congelato (FP) si riferisce alle unità di plasma fresco congelato (FFP) che hanno più di 1 anno di età o alle unità di FFP scongelate in frigorifero per più di 24 ore prima della trasfusione (adesso definito come plasma scongelato). Il termine FP non è comunemente utilizzato in medicina umana.
Le proteine emostatiche mantengono un’attività variabile nell’FP e il prodotto non può essere una valida sostituzione per quanto riguarda i livelli dei fattori più labili della coagulazione, come il fattore V e VIII (Allain et al. 1983).
47 Il plasma scongelato deriva dall’FFP o dallo scongelamento dell’unità di FP24 a 37°C e dallo stoccaggio della componente liquida a 1-6 °C per massimo 5 giorni (Benjamin and McLaughlin 2012). In medicina umana è stato studiato che l’attività dei fattori II, VII, IX, X e del fibrinogeno è comparabile a quella trovata nell’FFP o FP24, mentre il fattore VIII mostra un maggiore grado di degradazione (Downes et al. 2001). In uno studio del plasma umano scongelato, l’aumento del tempo di stoccaggio fino a 10 giorni ancora manteneva quelli che erano considerati i livelli terapeutici del fattore V e VIII, tuttavia i livelli si riducevano dal giorno 0.
7) Liquido plasmatico
Il liquido, il plasma mai congelato per la trasfusione può essere separato dal sangue intero in ogni momento durante lo stoccaggio e conservato a 1-6°C fino a 5 giorni dopo la data di scadenza del sangue intero (Kakaiya et al. 2011).
Il liquido plasmatico (LP) può essere deficitario dei fattori labili della coagulazione, ma uno studio che ha usato plasma umano separato e refrigerato entro 24 ore dalla raccolta di sangue, ha mostrato che perlomeno il 50% dell’attività dei fattori V, VII, VWF e Proteina S si manteneva entro il quindicesimo giorno (Gosselin et al. 2013).
LP è trasfuso per un trattamento immediato di una emorragia acuta o per l’annullamento degli effetti del warfarin.
Il suo maggior uso è nei centri traumatologici, dove il plasma c’è bisogno che sia facilmente accessibile senza tempi di scongelamento che potrebbero ritardare la somministrazione42, 46.
8) Crioprecipitato
Il crioprecipitato (CRYO) è ottenuto a partire dal lento scongelamento dell’FFP ad una temperatura tra 1 e 6 °C fino a che il plasma raggiunga una consistenza semisolida con pochi cristalli di ghiaccio rimanenti. A questo passaggio segue la centrifugazione per far sedimentare le proteine insolubili che appaiono come un precipitato di color bianco nel plasma scongelato. La maggior parte del plasma scongelato viene rimosso e la frazione di CRYO rimanente è poi congelata nuovamente entro un’ora dalla separazione.
Un’unità di CRYO per uso umano deve contenere almeno 80 IU di fattori VIII e almeno 150 mg di fibrinogeno in una piccola quantità di plasma, di solito 5-20 ml. La definizione di CRYO in medicina veterinaria varia in base alle banche del sangue e dovrebbe essere definito in base al volume di partenza del FFP, o al fibrinogeno o al contenuto dei fattori. Il CRYO contiene fibrinogeno, il VWF-factor, il fattore VIII, il fattore XIII e la fibronectina. In comparazione all’FFP dal quale esso deriva, il processo di cryoprecipitazione può mantenere
48 approssimativamente il 50-80% dell’attività dei fattori originali, contenuti, però, in un volume più piccolo.
Questo volume ridotto è il maggior vantaggio nella trasfusione del CRYO; i livelli terapeutici dei fattori si raggiungono nel tempo di pochi minuti durante l’infusione di un singolo bolo. La data di scadenza del CRYO è di un anno dalla data della raccolta del plasma da cui deriva, quando conservato a ≤ -18°C. il prodotto è spesso usato in medicina veterinaria come una fonte di VWF e del fattore VIII. Il CRYO canino liofilizzato è reperibile in commercio42,46.
Dato che questo prodotto è ricco del fattore di von Willebrand, del fattore VIII, di fibrinogeno e di fibronectina. È principalmente utilizzato per trattare le deficienze del fattore di Von Willebrand ed emofilia. La dose da somministrare è un’unità per 10 kg di peso2.
9) Plasma povero di crioprecipitato
Il plasma povero di crioprecipitato (CPP), anche conosciuto come criosurnatante deriva dallo scongelamento dell’FFP a 1-6°C, separandolo con la centrifugazione. il plasma surnatante rimanente viene congelato a -18°C o meno nelle 24 ore dopo lo scongelamento.
Il CCP ha un significativo deficit dei fattori VIII, XIII, del fibrinogeno e del VWF, ma mantiene la presenza di albumina, altre proteine emostatiche e le immunoglobuline (Benjamin and McLaughlin 2012).
Può essere usato come una risorsa di fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattore II, VII, IX e X) ed è stabile per questo uso per almeno un anno42, 46.
l plasma privo del crioprecipitato (criosurnatante) ottenuto in seguito alla centrifugazione contiene tutti i fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K, così come il fattore IX e può dunque essere utilizzato per trattare altri tipi di coagulopatie, rispetto al CRYO2.
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Prodotto Dose e intervallo indicazioni
Plasma fresco congelato Plasma fresco congelato 24*
10-12 ml/kg ogni 8-12 ore
1. Tutte le deficienze ereditarie dei fattori della coagulazione. 2. Le deficienze acquisite dei
fattori della coagulazione 3. Coagulopatie da trauma 4. Una trasfusione
quantitativamente importante Crioprecipitato 1 unità**/10 kg
ogni 4-12 ore
1. Emofilia A (deficienza del fattore di VWF),
2. Malattia di von Willebrand 3. Ipofibrinogenemia
Plasma povero di crioprecipitato
6-12 mL/Kg ogni 8-12 ore
1. Emofilia B (deficienza del fattore IX)
2. Deficienze ereditarie dei fattori II,VII, X e XI
3. Deficienza di vitamina K 4. Antagonismo per la vitamina K Plasma congelato Liquido plasmatico Plasma scongelato 10-15mL/Kg ogni 12.24 ore 1. Coagulopatia traumatica 2. Coagulopatia da diluizione 3. Una trasfusione quantitativamente importante
Tabella 12: linea guida sulla trasfusione dei componenti del plasma, pag 4842
*FP24, plasma congelato entro 24 ore dalla raccolta. I fattori contenuti possono essere più bassi che nel FFP
** 1 unità di crioprecipitato preparato da 200ml di plasma fresco congelato.
Plasma ricco in piastrine
La trasfusione in piastrine pone molti cambiamenti nella pratica clinica veterinaria. Il concentrato di eritrociti e il plasma fresco congelato costituiscono la maggior parte delle trasfusioni somministrate ai cani e ai gatti negli ospedali con accesso ai componenti sanguigni. Le trasfusioni piastriniche possono essere un salva vita in alcune situazioni. La mancanza di un donatore di sangue reperibile, il breve periodo di conservazione dei prodotti freschi piastrinici (FWB, PRP = plasma ricco di piastrine e il PC= concentrato piastrinico) e l’impossibilità di somministrare un sufficiente numero di piastrine per rispondere alle esigenze di una trasfusione
50 in un paziente, sono le maggiori difficoltà riscontrate anche in strutture veterinarie con servizi efficienti come nella banca del sangue.
Indicazioni per le trasfusioni di piastrine
Le trasfusioni di piastrine sono indicate nella gestione di un sanguinamento incontrollato e pericoloso per la vita dell’animale a causa di una grave trombocitopenia o trombopatia.
Nella pratica veterinaria, la trombocitopenia immunomediata (IMT) è la più comune causa di