Drenaggio sistemico vescicale 2 Drenaggio sistemico enterico.

3. Drenaggio portale - enterico

Il drenaggio sistemico - vescicale 130_{, rappresenta la tecnica che ha reso possibile lo sviluppo dei}

trapianti di pancreas nell'era moderna a partire dai primi anni '80 ad oggi.

La tecnica prevede il deflusso venoso del pancreas nel sistema cavale mediante anastomosi con la vena iliaca (comune o esterna) e drenaggio del succo esocrino in vescica, permettendo così il monitoraggio della funzione pancreatica, mediante dosaggio dell'amilasuria, allo scopo di prevenire eventi immunologici acuti. . L'anastomosi duodeno-vescicale viene confezionata tra la seconda porzione del duodeno del donatore e la parete posteriore della vescica (drenaggio vesci- cale).

Figura 6-Trapianto di pancreas con drenaggio sistemico vescicale.

Con l'evoluzione delle terapie immunosoppressive, la riduzione del tasso di rigetto, ed il miglioramento delle tecniche chirurgiche, si è passati al drenaggio sistemico-enterico130 _che

prevede un drenaggio venoso invariato ma si differenzia dalla tecnica precedente per il drenaggio esocrino del pancreas nell’intestino (ileo o digiuno). Viene così perso il parametro indiretto della funzione pancreatica, l'amilasuria, ma si evitano cistiti ricorrenti e infezioni più gravi, tallone d’Achille del drenaggio sistemico-vescicale.

Nei trapianti di pancreas con drenaggio sistemico-vescicale o sistemico enterico l'organo viene impiantato in fossa iliaca destra con la testa verso la pelvi. La vena porta del pancreas viene anastomizzata termino-lateralmente alla vena iliaca esterna, il tronco comune del graft iliaco ad Y viene anastomizzato sull'arteria iliaca esterna.

Figura 7-Trapianto di pancreas con drenaggio sistemico enterico.

Il trapianto di pancreas-rene con drenaggio portale-enterico,129 _{prevede il posizionamento del}

pancreas all'interno della cavità peritoneale in doccia parietocolica destra, con la testa orientata verso il fegato. Viene confezionata prima l'anastomosi venosa porto-mesenterica termino-laterale tra la vena porta dell'organo e la vena mesenterica del ricevente, subito dopo si procede all'anastomosi arteriosa tra il tronco comune del graft iliaco ad Y del donatore e l'arteria iliaca comune del ricevente. L'anastomosi duodenoenterica viene confezionata tra la seconda porzione del duodeno del donatore ed un'ansa dell’intestino tenue, previamente esclusa dal transito (ansa ad Y secondo Roux).

Il drenaggio portale enterico è una tecnica che riproduce la fisiologia dell'organo e, inizialmente adottata ai fine di ottenere dei vantaggi metabolici (normoinsulinemia versus iperinsulinemia delle tecniche con drenaggio sistemico), ha invece mostrato di possedere anche un vantaggio di tipo immunologico, (riduzione netta del tasso di rigetto acuto) ancora inspiegato, sia per il pancreas che sorprendentemente anche per il rene trapiantato simultaneamente.

Il rene viene trapiantato in fossa iliaca sinistra, con accesso extraperitoneale, confezionando l'anastomosi venosa tra la vena renale e la vena iliaca esterna in termino-laterale e successivamente l'anastomosi arteriosa tra l'arteria iliaca esterna e l'arteria renale. L'uretere viene quindi reimpiantato sulla parete anterolaterale della vescica secondo la tecnica di Grégoire-Lich, intubando l'anastomosi con un catetere di Bracci fatto risalire fino alla pelvi renale che viene mantenuto in sede per non meno di 12-14 giorni (come anche il catetere vescicale).

Negli ultimi anni è stato registrato un notevole miglioramento dei risultati dei trapianti di pancreas e pancreas - rene legato essenzialmente a due ordini di motivi: ottimizzazione della terapia chirurgica e nuovi farmaci per la terapia immunosoppressiva. E' stata, infatti, registrata una riduzione marcata dell'incidenza dei rigetti in questi tipi di trapianti dall'80% dei primi anni '90 al 20% attuale. La risposta immunitaria è assai ridondante e utilizza vie principali e secondarie per questo la disponibilità di farmaci, che interagiscono selettivamente sui vari passaggi e che siano associabili tra loro in vari protocolli, ha consentito di ottenere eccellenti risultati sia nel miglioramento della sopravvivenza dei pazienti e degli organi trapiantati, sia nella riduzione della morbidità iatrogena.

Figura 8-Trapianto di pancreas con drenaggio enterico portale, si può osservare che la porzione duodenale del Graft è anastomizzata con l’ileo del paziente, mentre l’organo viene vascolarizzato attraverso il confezionamento di un’anastomosi con l’iliaca comune, anastomosi che avviene anche tra la vena porta e la vena mesenterica inferiore.

TRAPIANTO DI PANCREAS : terapia immunosoppressiva . 131

I farmaci immunosoppressori già disponibili in farmacopea possono essere distinti in:

Bloccanti il recettore linfocitario per l'interleuchina 2, CD25 (anti-CD25). Inibitori della calcineurina.

Inibitori della sintesi del DNA. Inibitori delle STATs.

Steroidi.

Inibitori della proliferazione linfocitaria.

Farmaci bloccanti il recettore linfocitario per l'interleuchina 2 (anti CD25) .

Daclizumab e Basiliximab sono anticorpi monoclonali di tipo chimerico (basiliximab) o umanizzato (daclizumab) diretti contro la subunità alfa (TAC antigene) della interleuchina 2. Vengono bloccati in questo modo solo i linfociti attivati, rispettando le altre vie stimolate dall’interleuchina 2 come monociti e cellule Natural Killer.

Sono ottimamente tollerati, non sembrano indurre malattie linfoproliferative, non posseggono immunogenicità di rilievo e non producono malattia da rilascio di citochine. Sporadicamente sono stati segnalati episodi d’edema polmonare acuto nel corso della prima somministrazione. La differenza principale tra le due molecole è nella loro farmacodinamica, per questo a parità di durata di azione (circa 30-40 giorni dopo la prima infusione), per il basiliximab sono sufficienti due somministrazioni a dose fissa (20 mg in I° e IV° giornata), mentre per il daclizumab sono ne- cessarie due o cinque somministrazioni a distanza di due settimane l'una dall'altra e a dose di 5 mg/kg.

Figura 9- Inibitori della Calcineurina

Ciclosporina e Tacrolimus sono inibitori della calcineurina, impediscono così la differenziazione dei linfociti T citotossici inibendo la produzione e il rilascio di citochine, in particolare dell’IL-2 quindi la loro proliferazione attivata dagli antigeni dell'organo trapiantato.

La Ciclosporina è un polipeptide ciclico di 11 aminoacidi, prodotto come metabolita dal fungo Beauveria Nivea.

La ciclosporina una volta penetrata all’interno della cellula T, si lega ad un’imunofillina la Ciclofilina, il complesso che si forma interagisce con la calcineurina. Una volta penetrata all’interno della cellula T la ciclosporina interagisce con un’imunofilina, la ciclofilina, il complesso che si forma insieme al calcio opera l’inibizione di una defosfatasi intracelullare la Calcineurina appunto. Tal enzima è deputato alla defosforilazione della componente citoplasmatica del fattore di trascrizione nucleare dei linfociti T attivati, l’NFATc.

dei geni di alcune citochine attivanti tra cui l’IL-2, IL-3, IL-4, TNF- . Si capisce quindi che in presenza di ciclosporina il linfocita T, attivato dagli antigeni del Graft, non è in grado di proliferare ne di secernere citochine e quindi diventa incapace di orchestrare la risposta immune. La ciclospoprina è un farmaco estremamente lipofilo, e può essere somministrato sia per os che per via endovena, dopo il passaggio in circolo viene principalmente metabolizzato a livello epatico, ma anche in minima parte a livello della mucosa gastrointestinale e nel rene.

Il suo metabolismo avviene grazie al citocromo CYP3A, pertanto farmaci che vengano metabolizzati dallo stesso o ne inducano l’espressione determinano un’alterazione della sua farmacocinetica, in particolare alcune statine come la Fluvostatina o alcuni alimenti come il succo di pompelmo.

I metaboliti vengono poi escreti in parte con le urine (6% circa) e in parte con le feci, attraverso la secrezione nel letto biliare, solo lo 0,1% della dose viene escreta immodificata nelle urine.

La ciclosporina è un farmaco nefrotossico e ciò è parzialmente dose-dipendente. Gli altri fattori che ne accrescono la tossicità sono: organi da donatore anziano e di ridotta massa nefronica, uso di altri farmaci nefrotossici, sensibilità individuale, sovraesposizione nell'area sotto la curva (farmacocinetica). Quest'ultimo aspetto appare fondamentale per il corretto utilizzo del farmaco. In particolare i più recenti studi sembrano orientare verso il monitoraggio della concentrazione ematica a due ore della somministrazione come miglior indice dell'assorbimento del farmaco, ottenendo così la maggiore efficacia terapeutica con la riduzione degli effetti collaterali.

A lungo termine la tossicità da Ciclosporina può portare allo sviluppo di fibrosi interstiziale e danno glomerulare evolvendo verso L'insufficienza renale cronica.

Il Tacrolimus invece è un macrolide prodotto dallo Streptomyces tsukubaensis. Le sue concentrazioni di valle sono validi indicatori dell'esposizione sotto la curva e quindi le dosi possono essere individuate sulla base della concentrazione ematica minima. Effetti collaterali sono: iperglicemia, neurotossicità, nefrotossicità, iperkaliemia, aumentato rischio d’infezioni e linfomi.

Farmaci inibitori della sintesi del DNA

Appartengono a questa categoria l'Azatioprina ed il Micofenolato Mofetile. Azatioprina interferisce con la sintesi del DNA e RNA e quindi inibisce la differenziazione e la proliferazione sia dei linfociti T che B. E' un farmaco attualmente poco in uso soprattutto per i sui pesanti effetti collaterali: aumentata incidenza di neoplasie, grave mielosoppressione e leucopenia, gravi infezioni, epatotossicità. Il Micofenolato Mofetile inibisce selettivamente, nella sua forma attiva come acido micofenolico, l'enzima inosina monofosfato deidrogenasi bloccando la sintesi pu- rinica "de novo". Il linfocita attivato rimane così ancorato alla fase S del ciclo cellulare e non può ulteriormente proliferare sia sul versante delle T sia delle B cellule. La tossicità del farmaco è prevalentemente di tipo midollare, con neutropenia, trombocitopenia ed anemia, e ga- strointestinale con gastrite, crampi addominali, nausea, anoressia ed ulcerazioni con sanguinamenti digestivi.

Farmaci inibitori delle STATs

Il Sirolimus è un macrolide prodotto da Streptomyces hygroscoplcus. Il RAD deriva dal Sirolimus per una modificazione chimica in posizione 40 che ne migliora la stabilità molecolare, determinando la riduzione dell'emivita e permettendo di raggiungere più rapidamente le concentrazioni terapeutiche (quattro giorni invece di sette). Questi farmaci bloccano alcune vie di attivazione di un gruppo di chinasi alle quali è affidato il segnale di stimolazione e trascrizione di codici genetici nella fase G1= S del ciclo cellulare. Da ciò deriva un'inibizione della proliferazione delle cellule T e dell'attivazione delle cellule B in uno stadio successivo rispetto agli inibitori della calcineurina. Per quanto riguarda la tossicità, inducono piastrinopenia, leucopenia ed innalzano i livelli sierici dei lipidi, mentre sembrano non esercitare alcun effetto ne- frotossico.

Steroidi

Il meccanismo d'azione di questi farmaci immunosoppressori è complesso poiché agiscono sulla risposta immunitaria a più livelli. In particolare bloccano indirettamente le interleuchine 1, 2, 6, 15, inibiscono la presentazione degli antigeni della classe 2 del sistema HLA, inibiscono l'atti- vazione delle cellule T, inibiscono la migrazione delle cellule immuni sul sito infiammatorio. Vengono utilizzati sia nella terapia immunosoppressiva di mantenimento, soprattutto nel primo periodo, sia nel trattamento del rigetto acuto.

Farmaci inibitori della proliferazione linfocitaria

ATG, ALG e Anti-CD3 sono anticorpi monoclonali prodotti dall’immunizzazione specifica di vari animali e producono il blocco dell’interazione MHC-TCR (Tcell receptor) per questo il linfocita perde funzionalmente i propri recettori ed è incapace di rispondere allo stimolo dell'Antigen Preseting Cell. Sono farmaci molto potenti, in genere utilizzati nel trattamento del rigetto acuto steroido-resistente. Hanno alcuni svantaggi: maggiore Incidenza di malattie linfoproliferative, legata all'eccessiva immunosoppressione; Sindrome da rilascio di citochine; in attivazione del Mab per la formazione d’anticorpi specifici da parete del ricevente; rischio di leucopenia per la necessità della loro prolungata somministrazione.

TRAPIANTO DI PANCREAS: follow-up

Nel trapianto di pancreas nelle sue varie forme la sorveglianza delle complicanze precoci e tardive si basa essenzialmente sulla valutazione di parametri clinici e bioumorali. A fronte del miglioramento della terapia chirurgica e dei trattamenti farmacologici immunosoppressivi e non, non vi è un evento negativo prevalente sugli altri in termini di frequenza ed importanza ma la gradazione di gravità dei possibili eventi avversi dovrà essere valutata di volta in volta. In caso di rigetto la tumefazione locale, l'aumento di consistenza, il dolore locale, la febbre e l’ileo, seppur indicativi, non permettono una diagnosi di certezza.

medica prima che si verifichi l’intolleranza glucidica, segno tardivo che spesso significa la perdita irreversibile di gran parte della massa delle cellule beta. Essendo l'alterazione esocrina precoce ri- spetto a quell’endocrina, l’incremento dell'amilasemia e della lipasemia e, nel drenaggio esocrino vescicale, il decremento di più del 40% dell'amilasuria, sono gli indici biochimici più usati nella valutazione della disfunzione pancreatica assieme ovviamente ai segni clinici. Va comunque ricordato che nel trapianto simultaneo di pancreas-rene, provenienti dallo stesso donatore, il rigetto si verifica nella maggioranza dei casi in modo sincrono e quindi il dosaggio della creatinina sierica è il marker più attendibile, per cui la biopsia renale rappresenta il metodo definitivo per la diagnosi. Nel caso di sospetto clinico e biochimico di rigetto, l'ecografia e l'ecocolorDoppler, mediante la rilevazione degli indici di resistenza intraparenchimali, espressione dell'endotelite e della vasculite caratteristiche del processo immunologico, possono offrire un valido supporto al sospetto clinico, seppur con modesta specificità, mentre hanno un'elevata sensibilità nell'identificazione delle complicanze vascolari, particolarmente nelle trombosi venose. La biopsia percutanea ecoguidata rappresenta la tecnica di riferimento standard per la conferma diagnostica del rigetto acuto.

Entro quattro settimane dal trapianto di pancreas possono verificarsi complicanze di tipo chirurgico:

L’emoperitoneo. La pancreatite.

La trombosi vascolare precoce. La fistola pancreatica.

Le deiscenze anastomotiche. Gli pseudoaneurismi.

Infezioni intra-addominali. Rare fistole arterovenose.

diagnostica ed in alcuni casi, come per esempio per le infezioni intra-addominali, Il drenaggio ecoguidato delle raccolte può essere risolutivo. Dopo la dimissione i pazienti trapiantati di pancreas devono seguire un follow-up clinico-strumentale periodico con le seguenti scadenze:

1. Ogni 2 settimane durante il 2° e 3°mese 2. Ogni mese dal 4° mese all’ anno

3. Ogni 3 mesi dopo il 1° anno.

Ogni controllo prevede l'aggiornamento anamnestico, l'esame obiettivo e l'esecuzione degli esami emato-chimici, con particolare attenzione ai parametri di funzionalità renale e pancreatica ed al livello sierologico dell’immunosoppressore (Tacrolimus o Ciclosporina e Micofenolato Mofetile). Per quanto concerne gli esami strumentali, lo studio del parenchima renale e delle vie escretrici, del parenchima pancreatico e la valutazione della perfusione degli organi viene effettuato con ecocolorDoppler.