VALUTAZIONE PRETRAPIANTO 140,

Per valutare se un paziente possa o no essere inserito in lista di trapianto è necessario eseguire una serie d’analisi.

Si tratta di una serie d’esami ematochimici e strumentali volti a definire se esistano controindicazioni al trapianto o, in ogni modo, a quantificare gli eventuali rischi che il paziente potrebbe correre a causa dell'intervento chirurgico e della successiva terapia immunosoppressiva. I criteri d'esclusione dal programma di trapianto di rene e pancreas o del solo rene sono:

1. riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei seguenti).

evidenza angiografica di significativa patologia coronarica non correggibile frazione di eiezione <40%

anamnesi recente di IMA

2. patologia psichiatrica maggiore attiva 3. storia significativa di mancata compliance 4. infezioni o neoplasie attive

5. assenza di complicanze diabetiche ben definite 6. obesità grave (>50% del peso ideale)

7. incapacità a comprendere la natura terapeutica del trapianto di pancreas

Controindicazioni assolute sono sia la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, quali l'obesità grave ed il fumo, sia soprattutto l'evidenza di un’insufficiente riserva funzionale specifica: riscontro angiografico di malattia coronaria non correggibile, frazione d’eiezione < 40%, anamnesi recente d’infarto acuto del miocardio. La valutazione del grado di nefropatia ci permette di indirizzare il paziente verso il tipo di trapianto più idoneo.

Si tratta di condizioni che potrebbero peggiorare bruscamente dopo il trapianto, mettendo in serio pericolo la vita del paziente.

Quindi, se si riscontra una di queste situazioni, il trapianto non viene eseguito.

Esami ematochimici e urinari, test:

Valutazione delle condizioni generali di salute e della presenza d’infezioni in atto o pregresse. In particolare:

epatite A-B-C, HIV, Herpes virus, Ebstein- Barr virus, Citomegalovirus, virus Varicella Zooster Reazione cutanea alla tubercolina

Test glucagone: viene effettuato nei pazienti diabetici per distinguere tra diabete di tipo I (o diabete giovanile) e diabete di tipo II (diabete senile). Questo test è indispensabile perché il trapianto di pancreas è indicato solo nel diabete di tipo I.

Tipizzazione HLA.

Ecografia addominale superiore e inferiore. In caso di riscontro di calcoli alla colecisti, potrebbe essere necessario rimuovere chirurgicamente la cistifellea (colecistectomia) prima del trapianto d’organo. L’insorgenza di un’infiammazione della colecisti, che potrebbe verificarsi subito dopo il trapianto, rappresenta, infatti, una seria complicanza.

In caso di rene policistico, può essere necessario approfondire gli accertamenti mediante una TAC dell’addome.

Radiografia del torace.

Gastroscopia: per valutare la presenza e la severità di un’eventuale gastrite o di un’ulcera preesistente al trapianto.

Mammografia.

Ortopantomografia: per escludere eventuali ascessi dentari o granulomi. Visita dermatologica: per escludere malattie della pelle.

Visita ginecologica: per escludere, o trattare se presenti, patologie di tipo ginecologico.

Valutazione dell'apparato cardiovascolare:

La patologia coronarica è la principale causa di morbilità e mortalità tra i riceventi un trapianto, rendendo conto del 15- 50% dei decessi che fanno seguito al trapianto di rene-pancreas 125,132_.

Il rischio di eventi cardiovascolari è più elevato nella popolazione dei trapiantati rispetto alla popolazione generale, ciò è legato ad un aumentata prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare come:

Ipertensione. Diabete. Dislipidemie. Iperomocisteinemia.

Cosi come l’esposizione a fattori legati al trapianto stesso come: Rigetto acuto.

Terapia immunosoppressiva. Attivazione del CMV

L’identificazione della patologia coronarica 136 _{è divenuta il principale obiettivo della valutazione}

pretrapianto in base alle evidenze di un miglioramento della sopravvivenza sia dei pazienti sia degli organi trapiantati, quando sottoposti ad appropriate strategie terapeutiche prima del trapianto

133,134_.

Non c’è un algoritmo generalmente accettato per la stratificazione del rischio dei pazienti che devono essere sottoposti ai programmi di trapianto di rene-pancreas. La variabilità

dell’accuratezza dei test cardiaci ha portato ad una gran diversità tra i centri nella richiesta di valutazioni cardiache pretrapianto. Per questo in alcuni centri viene richiesta solo la storia clinica del candidato, e in altri tutti i pazienti vengono sottoposti alla coronarografia. Parimenti un consenso unanime non è stato raggiunto riguardo alla rivalutazione cardiaca dei pazienti in lista d’attesa. Sebbene non ci siano, per la valutazione cardiaca pretrapianto, algoritmi accettati da tutti l’approccio più comunemente seguito, dalla maggior parte dei centri, è utilizzare una

combinazione di criteri clinici, test non invasivi e quando indicato la coronarografia. Per quanto riguarda il nostro protocollo in una prima fase, uguale per tutti i pazienti, viene

raccolta l’anamnesi e eseguito l’esame obiettivo insieme ad un esame elettrocardiografico a dodici derivazioni eseguito in condizioni basali, successivamente il paziente viene sottoposto a indagine ecocardiogarfica e ad un test provocativo d’ischemia, scelto in base alle caratteristiche cliniche e anamnestiche del paziente, a questo punto se non vengono rilevate alterazioni, degne di nota il paziente è inserito in lista attiva per il trapianto. Se il candidato, invece, presenta:

1. età > di 45 anni

2. durata del diabete superiore a 25 anni 3. dialisi da più di 5 anni

4. positività ai test provocativi d’ischemia

Allora viene consigliato un esame coronarografico, con eventuale procedura di rivascolarizzazione coronarica. Se invece il paziente presenta una familiarità positiva per patologie cardiovascolari, test provocativi d’ischemia dubbi o non diagnostici, o insufficienza renale cronica, non in trattamento dialitico con una diuresi superiore a 500 ml/die, allora si consiglia l’esecuzione di un

test d’imaging (ecografia o scintigrafia), eseguito in condizioni di stress. Inoltre per stratificare al meglio il rischio cardiovascolare del paziente candidato al trapianto di rene pancreas o di solo pancreas si eseguono sia l’eco-color-Doppler dei tronchi sovraortici, che l’eco-color-Doppler arterioso agli arti inferiori,

e arteriografia dell’asse aorto-iliaco femorale se il Doppler agli arti inferiori evidenzia anomalie o nei pazienti di età superiore ai 50 anni.

In genere dal momento in cui i pazienti sono inseriti in lista d’attesa, trascorrono in media da uno a cinque anni, a seconda del luogo geografico, del gruppo sanguigno, dell’aplotipo HLA, come conseguenza di questa prolungata attesa non solo c’è la necessità di identificare i rischi cardiovascolari durante la valutazione pretrapianto, ma anche il rischio del paziente mentre aspetta in lista. Per stabilire la strategia iniziale di valutazione più esatta e più redditizia e per fornire una guida di riferimento per la rivalutazione cardiaca mentre i pazienti attendono il trapianto, i valori di previsione di ogni prova e la durata di prevedibilità deve essere stabilita più saldamente.

Vari studi hanno dimostrato 135, 138 _{che se la storia clinica e i test cardivascolari sono eseguiti entro}

un anno prima del trapianto, sono in grado identificando i pazienti con patologia coronarica di determinare una riduzione nello sviluppo di eventi cardiovascolari potenzialmente letali. La sola storia clinica appare essere altamente suggestiva del rischio futuro, sebbene non infallibile, con un indice predittivo negativo del 98% entro un anno dalla raccolta. Studio della neuropatia diabetica:

Elettromiografia

Test per la neuropatia autonomica Potenziali evocati somatosensoriali Valutazione urologica:

Uroflussometria, per valutare la portata delle vie urinarie e le loro caratteristiche funzionali. Cistografia, per valutare lo stato della vescica urinaria.

Studio strutture ossee: