all’efficienza dell’erogazione, ma non manca di esplicitare fra i massimi prin- cipi ispiratori del SSN quello della umanizzazione e del rispetto della dignità umana; la centralità della persona, nella volontà del legislatore, è confermata e rafforzata dalla proposta di logiche assistenziali strettamente funzionali ai bisogni della popolazione: prevenzione, cura e riabilitazione.
Anche in assenza di riferimenti normativi così espliciti, le poli- tiche sanitarie non potrebbero negarsi ad una centralità della persona: infatti la assistenza sanitaria si concretizza, in larga misura, in servizi alla persona, la cui efficacia non può evidentemente prescindere da una corretta interpretazione dei bisogni, delle preferenze, dei valori dei destinatari.
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L’approccio economico e la centralità
della persona
Al centro della teoria economica è certamente il paradigma del consumatore: senza ombra di dubbio «persona», sebbene forse non esau- stivamente considerata.
La teoria dei mercati e, in particolare, l’affermazione della superiorità di quello di concorrenza perfetta, sono fondati sull’idea di mas- simizzazione del welfare, ovvero in ultima istanza dei benefici derivanti dalla allocazione delle risorse disponibili. Non casualmente, una conseguenza dei mercati perfetti, decisamente rilevante ai fini del presente ragionamento, è la cosiddetta sovranità del consumatore, in estrema sintesi la primazia logica del soddisfacimento dei bisogni.
Al centro del funzionamento del sistema di relazioni economiche troviamo quindi le preferenze individuali, che sono alla base di comportamenti tesi a massimizzare la propria utilità.
Tali preferenze rappresentano, in definitiva, un insieme di valori, capaci di caratterizzare sufficientemente la persona. Una obiezione, certamente degna di attenzione, è quella che considera un grave limite della teoria economica l’identificazione dell’utilità con la capacità di consumo; tale obiezione poggia però su un equivoco di fondo: quello che vuole il concetto di consumo limitato all’acquisizione di beni materiali. Nulla osta, in via di prin- cipio, che nelle funzioni di utilità possano trovare albergo forme di altruismo, piuttosto che altre tensioni moralmente apprezzabili. Non rileva quindi tanto la quantità di beni acquisiti, evidentemente funzione delle proprie capacità economiche, quanto la scelta operata fra beni alternativamente acquisibili; per allargare l’orizzonte, si pensi come la logica si applichi, senza troppe difficoltà,
alle modalità di allocazione del proprio tempo vitale fra attività di vario tipo: produzione di beni, divertimento, ozio, preghiera, etc.
Il consumo va quindi inteso come la manifestazione, attra- verso un comportamento osservabile, delle preferenze, intese in senso lato: la persona, in altri termini, si rivela con il proprio consumo (o anche con il «non consumo»).
Sembra rilevante sottolineare come il vero punto distintivo della scienza economica sia quello di assumere una, seppur a volte limitata, razionalità del consumatore, che guiderebbe le sue scelte allocative. Su questo si può non essere completamente d’accordo, sebbene nuovamente l’assioma sia meno stringente di quanto non sembri. In campo sanitario, ad esempio, un consumo inappropriato è a volte tacciato di irrazionalità, ma potrebbe anche essere interpretato come la soddisfazione (quanto meno parzialmente razionale) di un bisogno non sanitario, ad esempio derivante dall’ansia.
L’approfondimento del tema esula gli scopi del presente contributo, ma è necessario quanto meno notare che l’assioma di razionalità comporta, come diretta conseguenza, un atteggiamento tendenzialmente non paternalistico delle politiche: la personale sensazione è che anche questo rap- presenti una forma di sostanziale rispetto della dignità della persona: ma la tesi è certamente opinabile.
Le conseguenze di quanto sopra sono rilevanti: in primo luogo ne deriva che in generale il miglior arbitro delle relazioni sociali è la compe- tizione fra singole, e tendenzialmente «egoistiche», massimizzazioni di utilità individuali. In secondo luogo, che l’intervento pubblico, e quindi le politiche economiche, trovano una loro (logica) legittimazione per ragioni sostanzial- mente equitative e non meramente paternalistiche.
Molte, se non tutte, le scelte di politica economica sono quindi centrate sul tema degli incentivi necessari per orientare i comportamenti in- dividuali e collettivi verso obiettivi socialmente desiderabili. Infatti, si assume (e l’evidenza empirica lo conferma) che i comportamenti sono sensibili agli incentivi, non necessariamente finanziari, che il singolo riceve.
L’etica di una politica dipende quindi non dal metodo, quanto dall’obiettivo prescelto, e la definizione degli incentivi rappresenta lo strumento che l’economia suggerisce di adottare per il suo raggiungimento.
I principi di efficienza e equità riassumono la logica delle va- lutazioni economiche. Il primo reclama la massimizzazione dei benefici netti, ovvero delle utilità «guadagnate» con una certa scelta, al netto delle disutilità provocate. Il secondo l’eticità degli interventi tesi ad ottenere una distribu- zione delle risorse disponibili fra gli individui più «uguale» (o volendo meno sperequata).
L’idea è che sia individualmente razionale accettare un costo se in cambio si ottengono maggiori benefici, ma anche che sia socialmente etico imporre un costo a qualcuno, qualora se ne tragga un beneficio sociale complessivamente maggiore.
L’economia si pone quindi a disposizione del raggiungimento di obiettivi, utilizzando metodi sostanzialmente rispettosi della persona, intesa come portatrice di interessi propri e come parte di una comunità che persegue la coesione combattendo gli eccessi di sperequazione1.
Non esistono deroghe a questi principi in campo sanitario: le scelte di politica economica sono sempre riconducibili a scelte costo-beneficio. La persona, intesa in primo luogo come cittadino, esercita la sua sovranità scegliendo democraticamente un modello di sistema sanitario, la quota di servizi collettivi e quella lasciata invece alla sfera della responsabilità indivi- duali, l’ampiezza della tutela riservata alle fragilità, in una ottica pur sempre di costi-benefici delle alternative possibili.
In quanto paziente esercita la sua sovranità scegliendo le modalità di utilizzo dei servizi, in funzione delle proprie preferenze e bisogni, agendo nel rispetto di regole sociali condivise tese a garantire l’equità degli accessi al servizio.
In questo contesto non sembra quindi che ci siano incoerenze fra le finalità di un sistema sanitario deputato alla tutela della salute e gli stru- menti di analisi e raccomandazione dell’economia.