I sistemi evoluti di welfare raggiungono la configurazione di seconda generazione anche e soprattutto perché si dotano di un impianto con- cettuale, metodologico, operativo, capace di sostituire alla indeterminatezza dei riferimenti del passato – i «servizi» e le loro caratteristiche «fluttuanti» – la vantaggiosa adozione di un sistema di misure sul quale si basa l’accreditamento di tutte le componenti del sistema.
L’adozione dei sistemi di accreditamento poggia sulla costru- zione di due presupposti:
• standardizzazione strutturale, gestionale, organizzativa di tutte le unità costitutive di ciascuna rete;
• predefinizione univoca di tutte le modalità di incontro tra domanda ed offerta, tra bisogno e soddisfazione.
L’accreditamento comporta ed introduce una serie di positive implicazioni:
• presuppone la verifica:
– della possibilità di ingresso del sistema (concessione status);
– della possibilità di permanenza nel sistema (conferma status) attraverso le rendicontazioni periodiche ed il su- peramento dei controlli;
• implica la contrattualizzazione:
– degli obblighi e dei diritti reciproci tra accreditato ed accreditante, tra produttore e Servizio Sanitario Regionale e tra entrambi i firmatari e gli utenti;
• comporta l’obbligo di assolvimento dei «debiti informativi» che garantiscono il monitoraggio delle caratteristiche delle unità e delle loro performance, e il conseguente controllo dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni fornite dagli utenti;
• garantisce la «circolarità» del processo programmatorio consentendo la ridefinizione del sistema di welfare (feed-back dai sistemi informativi locali).
Ma l’effetto più importante dell’adozione di metodologie accreditanti che rendendo il sistema misurabile e misurato consentono migliore conoscenza, maggiore governabilità e correzione, nonchè certezza di sostenibilità – è quello di permettere finalmente ai livelli istituzionali l’assolvimento della loro essenziale ed insostituibile mission: quella di garantire la governance dei sistemi di welfare: l’esercizio del ruolo di autorità regolatrice dei comportamenti di tutti i molteplici soggetti della community.
A questi attori della sussidiarietà è riservata soprattutto l’attività di produzione in tutti i punti in cui una offerta specificatamente ed univocamente dimensionata incontra, con appropriatezza pre-garantita, lo specifico bisogno per il quale è stata attivata all’interno di un sistema complessivo organicamente programmato.
Tale sistema di welfare è stato finalizzato e costruito non soltanto per ottimizzare quell’incrocio particolare ma anche per consentire tutti quelli successivi che assicureranno all’utente la effettiva pratica di tutti i percorsi assi- stenziali necessari alla evoluzione od involuzione del suo bisogno realizzando la continuità assistenziale.
I sistemi di accreditamento offrono ai livelli istituzionali la certezza di poter esercitare il governo ed il controllo del funzionamento del sistema e delle sue evoluzioni nonché del suo assorbimento di risorsa, attraverso la definizione delle regole e non più attraverso l’attività di produzione diretta.
Nei sistemi di seconda generazione l’affidamento ai gestori accreditati dell’attività di produzione è un processo molto avanzato ed irre- versibile al quale corrisponde un’accentuazione da parte dei livelli istituzionali delle attività non delegabili – in quanto core-business leggittimante del loro ruolo – delle funzioni di Programmazione Acquisto e Controllo.
È sul terreno dell’esercizio delle funzioni PAC che sono, e saranno, giudicate la qualità e la valenza etica dei soggetti isituzionali: Stato, Province, Regioni, ASL, Comuni.
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Verso un’etica della programmazione
Sul terreno dell’esercizio delle funzioni PAC (Programmazione, Acquisto e Controllo) che costituirà sempre di più il livello principale di espres- sione della pubblica amministrazione va costruita una valenza etica che sarà riconosciuta e giudicata dalla società civile, sottoposta alla valutazione del grado di soddisfazione dai «customer», esposta alle opzioni elettorali dei cittadini.
Sono ormai patrimonio di una consapevolezza molto diffusa alcuni parametri attraverso i quali viene e verrà valutata la presenza o l’assenza di un’etica programmatoria coerente con il generalmente conclamato orien- tamento alla persona.
• Comincia a manifestarsi con sempre maggior evidenza la consapevolezza che la mancanza di integrazione tra i tre sottosistemi del welfare (sanitario socio-sanitario e socio-assistenziale) non solo inibisce la continuità assistenziale che nei processi di long-term care necessari alle fragilità è irrinun- ciabile, ma che nei sistemi contemporanei si rivela un fattore iatrogeno.
• Appare contraddittorio con un reale orientamento alla persona, e alle persone più fragili, un processo squilibrato di allocazione delle risorse che – pur all’interno della oggettiva conflittualità strutturale tra risorse limitate e richieste sempre più impegnative – continua a privilegiare componenti del sistema rese «forti» dalla loro maggiore, storica, capacità di assorbimento delle disponibilità finanziarie.
• Appare stridente ad una sensibilità minimamente avvertita il non del tutto infrequente appiattimento della committenza sulla produzione: il continuo verificarsi di casi in cui la pubblica amministrazione – anche quando liberata dalla produzione diretta – sembra farsi suggerire regole di sistema più
vicine alle suggestioni dei produttori che coerenti con le esigenze di una do- manda di salute correttamente interpretata.
• Cresce la capacità di individuare e stigmatizzare le realtà all’interno delle quali l’orientamento agli operatori è sovraordinato rispetto all’orientamento agli utenti.
Ciò alimenta una comprensibile insofferenza nei confronti di strutture che si impongono in modo autoreferenziale, privilegiando la tutela di interessi particolari di categorie, provocando conflitti non più sopportabili tra interessi corporativi degli addetti e interessi dei consumatori.
• Non passa più inosservata la differenza esistente tra orienta- mento alla persona ed orientamento all’utente che apparentemente sembrano coincidere e corrispondere alla stessa motivazione etica. Ma l’utente è la com- ponente nota ai produttori di servizi. Sulle sue caratteristiche essi tendono ad ipostatizzare le loro organizzazioni, le loro procedure, i loro modelli di comportamento.
Questo fatto – che sicuramente costituisce una virtualità tesa a soddisfare con il massimo di aderenza il bisogno espresso – comporta però il rischio di non percepire i bisogni delle persone che non raggiungono le unità delle reti del welfare ma non per questo non debbono essere assunte come obiettivi fondamentali di una programmazione capace di raggiungere anche la domanda inespressa e non organizzata.
Al riguardo non è infrequente – e la puntuale analisi dell’utenza raggiunta che i sistemi di accreditamento rendono possibile, lo testimonia – una prevalenza di attenzione e di risorse sulle componenti tradizionali degli utenti (i frequent flyers) che oggettivamente sottraggono capacità di ascolto e di risposta, a componenti non ancora «emerse» delle domande, a bisogni inespressi che però risultano leggibili ad una analisi della patologia sociale:
– le nuove fragilità a diffusione circoscritta ma ad alta criticità (autismo, stati vegetativi, SLA, ecc.);
– le nuove dipendenze (da nuovi consumi, da nuove sostanze da nuovi soggetti, da nuove condizioni di relazione con il contesto sociale e produttivo);
– le nuove povertà ed i nuovi disadattamenti;
– la nuova configurazione della famiglia che perde sempre più possibilità di sostegno e vede aumentare la sua fragilità, ma viene sempre più caricata di aspettative circa la sua capacità di autosoddisfacimento dei bisogni.
Il «pubblico», sempre più costretto ad esprimersi in termini di esercizio della governance e di fissazione delle regole di sistema, deve riuscire in tempi brevi a dotarsi, ed a testimoniare il possesso, di un’etica dell’esercizio delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo.
Questa sua «virtù» – se perseguita e posseduta – sarà resa evi- dente dalla capacità di correggere i parametri sopra esemplificati di distorsioni programmatorie e testimonierà la volontà e la capacità di agire nel rispetto dei diritti e delle esigenze della persona.
Risulterebbe scarsamente credibile un sistema di welfare all’in- terno del quale l’eticità complessiva derivasse, e fosse affidata, soltanto dalle conquiste morali della scienza, degli operatori, degli utenti.
1 Premessa
Nel confronto fra esperti sugli approcci di politica sanitaria, ricorre talvolta una tesi che, in buona sostanza, accusa l’approccio economico di incompatibilità con la natura del sistema sanitario, e in particolare con l’at- tenzione dovuta alla persona.
In verità ciò che viene esplicitamente biasimato è il cosiddetto approccio «economicistico», sebbene non sia chiaro se ciò effettivamente si- gnifichi che non viene messa in discussione la base della disciplina economica, quanto una «patologia» dell’approccio.
Il tentativo che guida il presente contributo è quello di portare qualche elemento di riflessione, utile a fare chiarezza nella questione; in par- ticolare descrivendo quali motivi possano far ritenere un corretto approccio economico in Sanità etico e coerente con la tesi della centralità della persona, ammettendo però che ne esistono derive «patologiche»; l’approccio «economi- cistico» ne rappresenta un esempio, derivante da una confusione fra l’aspetto economico e quello meramente finanziario. L’analisi sarebbe monca se non provasse a capire quali motivi e interessi portino a tale equivoco.
Le politiche sanitarie non possono evidentemente ignorare i chiari richiami normativi all’aspetto della centralità della persona nei sistemi sanitari: la Costituzione italiana sancisce come principio la tutela della salute e la L. 833/1978 lo riempie di contenuto elencando le condizioni affinché si realizzi effettivamente.
Quest’ultima norma, trattando dell’istituzione di un servizio pubblico, è molto attenta agli aspetti organizzativi, e quindi alla efficacia e
Federico Spandonaro, Università di Roma Tor Vergata, Facoltà di Economia.