Epatite virale B

Agente etiologico Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae. Se ne conoscono attualmente 6 genotipi (A-F) aventi una diversa distribuzione geografica.

Diffusione Diffusa in tutto il mondo, ha caratteristiche endemiche con piccole variazioni stagionali. L’Organizzazione mondiale della sanità stima che il numero di individui colpito dall’infezione da virus dell’epatite B sia pari a 2 miliardi e che siano circa 350 milioni i soggetti con infezione cronica. Ogni anno si stima che in tutto il mondo si verifichino circa 4 milioni di casi acuti di infezione. In Italia dove l’infezione mostra un sensibile decremento negli ultimi anni, la prevalenza dei portatori asintomatici è stimata intorno al 2%. Soltanto una piccola percentuale delle infezioni acute viene riconosciuta clinicamente; meno del 10% dei bambini e il 30-50% degli adulti con infezione acuta da HBV sviluppa ittero. In coloro che manifestano la malattia, l’esordio è in genere insidioso, con anoressia, vaghi disturbi addominali, nausea, vomito, che spesso progrediscono fino all’ittero. La malattia si può presentare in varie forme di gravità, da inapparente, evidenziabile soltanto attraverso i test di funzionalità epatica, a fulminante con necrosi epatica acuta. Il tasso di letalità nei pazienti ospedalizzati è di circa l’1%, ma la percentuale aumenta nelle persone con età superiore ai 40 anni. Nell’adulto la malattia può cronicizzate in circa il 5-10% dei casi. Il rischio di cronicizzazione aumenta al diminuire dell’età in cui viene acquisita l’infezione, tanto che nei neonati contagiati poco dopo la nascita si verifica circa 9 volte su 10.

L’esposizione all’HBV può essere comune in gruppi di popolazione ad alto rischio (tossicodipendenti, soggetti eterosessuali con molti

partner sessuali, omosessuali, contatti familiari e sessuali di persone con infezione da HBV, personale sanitario con esposizioni occupazionali a sangue, pazienti sottoposti a emodialisi, carcerati).

La trasmissione di epatiti virali correlate all’assistenza sanitaria non è comune ed è principalmente rintracciata in contesti epidemici; in passato le epidemie di epatite B tra i pazienti, ricoverati e ambulatoriali, sono state correlate all’uso di siringhe e di aghi contaminati inadeguatamente sterilizzati; queste pratiche hanno rappresentato uno dei principali modi di trasmissione dell’infezione in tutto il mondo. In alcuni casi, epidemie di epatite B hanno avuto come causa le pratiche dei tatuaggi e l’agopuntura. Di rado è stata documentata la trasmissione dell’HBV da operatori sanitari HBsAg positivi ai loro pazienti.

Serbatoio/fonte Umano.

La sorgente di infezione è rappresentata da soggetti affetti da malattia acuta o da portatori di infezione cronica, che hanno il virus nel sangue ma anche in diversi liquidi biologici: saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma, secrezioni vaginali, ecc.

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Modalità di trasmissione Diversi fattori contribuiscono a promuovere la trasmissione di HBV:

• HBV può essere presente con titoli elevati nel sangue (108-1.010 virioni per ml) e nei fluidi corporei dei pazienti infetti; • HBV ha una buona sopravvivenza nell’ambiente ed è molto resistente ai disinfettanti;

• le attrezzature e le superfici possono diventare facilmente contaminate con il sangue.

Le sostanze biologiche capaci di trasmettere l’HBV includono: il sangue e i suoi derivati, la saliva, il liquor, il liquido peritoneale, pleurico, pericardico, e sinoviale, il liquido amniotico, lo sperma e il secreto vaginale, e ogni altro liquido organico contenente sangue; inoltre gli organi e i tessuti non fissati.

Le principali modalità di trasmissione del virus dell’epatite B sono:

• verticale (perinatale): quando una madre infetta trasmette il virus al figlio durante il parto;

• sessuale: partner sessuali di portatori di HBV sono ad alto rischio per l’epatite B a causa della loro continua esposizione a secrezioni fisiologiche potenzialmente infette quali sangue, sperma e secrezioni vaginali;

• parenterale: la trasmissione avviene per via percutanea (endovenosa, intramuscolo, sottocutanea o intradermica), oppure per esposizione mucosa a fluidi organici infetti. Dal momento che il virus è stabile sulle superfici ambientali fino a 7 giorni, si può avere inoculazione indiretta dell’HBV attraverso oggetti inanimati contaminati; in ambito assistenziale è stata descritta trasmissione dell’HBV associata alla trasfusione di sangue e di emoderivati, l’emodialisi, le pratiche invasive/iniettive non sicure;

• parenterale inapparente: a differenza di altre patologie, appare di entità non trascurabile la trasmissione cosiddetta parenterale inapparente (penetrazione attraverso membrane mucose, piccole lesioni cutanee) che riguarda prevalentemente i conviventi di portatori di HBsAg all’interno dello stesso nucleo domestico.

Non è stata dimostrata la trasmissione oro-fecale e da vettori.

Periodo di incubazione Il periodo di incubazione varia fra 45 e 180 giorni, in media 60-90 giorni; la variabilità nel periodo di incubazione è da mettere in relazione in parte alla quantità di virus inoculato, alla modalità di trasmissione, e a fattori legati all’ospite.

Periodo di contagiosità: tutte le persone che sono HbsAg positive sono potenzialmente contagiose. Il grado di contagiosità aumenta in presenza di HBeAg e/o HBV-DNA.

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e definizioni epidemiologiche

La diagnosi viene confermata con la dimostrazione nel siero degli specifici antigeni e/o anticorpi; la presenza dell’HbsAg indica che la persona è potenzialmente contagiosa; la presenza dell’HbeAg è associata con un’infettività elevata. L’infezione è stata acquisita di recente quando è soddisfatta una delle seguenti condizioni:

• paziente HbSAg positivo con evidenza di test negativi nei 24 mesi precedenti;

• paziente HbSAg positivo e livelli elevati di IgM HbcAg in assenza di evidenza di precedente infezione con HBV;

• riscontro di HBV DNA e livelli elevati di IgM HbcAg (IgM anti HBC) in assenza di evidenza di precedente infezione con HBV.

Notifica Segnalazione al Dipartimento di sanità pubblica dei casi di malattia singoli anche solo sospetti, utilizzando la scheda SSCMI/2006 del Regolamento “Sistema di segnalazione rapida degli eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale”. Segnalazione rapida dei focolai epidemici, anche sospetti, contestualmente alla Direzione sanitaria, Dipartimento di sanità pubblica e Regione, utilizzando la scheda SSR2/2001. La segnalazione deve essere effettuata entro 24 ore dal sospetto diagnostico. Isolamento/

misure di barriera

Precauzioni standard per prevenire l’esposizione al sangue e agli altri liquidi corporei. Igiene ambientale Disinfezione delle superfici contaminate da sangue o altri liquidi biologici.

Trattamento Dal punto di vista della prevenzione, il vaccino si è dimostrato sicuro e fornisce immunità di lunga durata. In Italia dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria per tutti i neonati (e dal 1991 al 2003 per gli adolescenti di 12 anni). La vaccinazione è fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio di infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, omosessuali maschi, ecc.).

Dopo esposizioni percutanee (es. puntura di ago) o esposizione di membrane mucose al sangue, per decidere se effettuare la profilassi post-esposizione, si devono considerare diversi fattori: la disponibilità della sorgente ematica, la conoscenza dello status HbsAg della sorgente, lo stato di immunizzazione per epatite B della persona esposta.

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Misure per la valutazione e il controllo di un’epidemia di epatite B

Prima dell’epidemia

Dato che la maggior parte delle epidemie di epatite B è stata associata a una scarsa aderenza alle pratiche raccomandate per prevenire la trasmissione dei patogeni parenterali, per ridurre il rischio di questi eventi è necessario:

• proporre la vaccinazione a tutti i soggetti a rischio suscettibili, compresi gli operatori sanitari (vedi Circolare del Ministero della sanità 30 dicembre 2000, trasmessa in data 12 gennaio 2001);

• sviluppare e implementare un programma generale di controllo delle infezioni che comprenda principalmente l’adesione alle seguenti raccomandazioni. - Aspetti amministrativi:

le misure per il controllo delle infezioni dovrebbero essere adattate alle specifiche pratiche di ciascun reparto; le responsabilità per il monitoraggio della non adesione dovrebbero essere chiaramente designate;

dovrebbero essere condotte valutazioni periodiche delle pratiche assistenziali adottate dallo staff;

dovrebbero essere stabilite procedure e responsabilità per segnalare e indagare le carenze nelle politiche di controllo delle infezioni - Sicurezza nelle iniezioni:

usare aghi e siringhe sterili monouso per ciascuna iniezione ed eliminarli immediatamente, senza manipolazioni aggiuntive, nell’appropriato contenitore (resistente alle perforazioni) dopo l’uso;

quando possibile usare farmaci in fiale monodose o siringhe pre-riempite; non somministrare medicamenti da fiale monodose a più pazienti, o combinazioni di prodotti conservati per un utilizzo successivo;

se vengono allestiti flaconi multidose, effettuare la preparazione in un’area di lavoro centralizzata e riservarli per l’uso su un singolo paziente; non utilizzare su un flacone, aghi o siringhe usate su un altro paziente, se da questo flacone si preleveranno farmaci per un altro paziente;

stoccare e conservare le fiale in accordo con le raccomandazioni del produttore ed eliminarle se la sterilità è compromessa; non usare sacche o bottiglie di soluzioni intravenose da cui prelevare il contenuto per somministrarlo a più pazienti; usare tecniche asettiche per evitare la contaminazione dei dispositivi per infusioni sterili e dei medicamenti. - Attrezzature per la cura dei pazienti:

maneggiare le attrezzature per l’assistenza ai pazienti, che potrebbero essere contaminate con sangue, in modo tale da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione degli abiti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o superfici;

nella valutazione della scelta di attrezzature e dispositivi, valutare anche eventuali differenze nel rischio di infezioni parenterali; stabilire procedure per una sicura manipolazione durante e dopo l’uso, incluso il lavaggio, la disinfezione, e la sterilizzazione come indicato dal produttore.

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eliminare aghi e siringhe usate nel punto in cui sono state utilizzate, in un contenitore per taglienti che sia resistente alle punture e alle perdite di liquidi e che deve essere chiuso prima che sia completamente pieno;

mantenere una separazione fisica tra attrezzature e dotazioni pulite e contaminate;

preparare i medicamenti in aree fisicamente separate da quelle potenzialmente contaminate da sangue.