• Usare le procedure di routine per la pulizia disinfezione e sterilizzazione nelle aree di assistenza ai pazienti, per i dispositivi critici e non critici, e le apparecchiature medicali.
• Valutare e introdurre l’uso dedicato dei presidi non critici.
• Valutare l’assegnazione di personale dedicato che sia stato addestrato per la trasmissione di MDR per assicurare una stretta adesione alle corrette procedure di pulizia e disinfezione.
• Implementare procedure che assicurino una forte attenzione alle superfici ad alto rischio di essere toccate nelle aree di assistenza al paziente. • Effettuare colture ambientali (superfici, attrezzature) solo quando epidemiologicamente implicate nella trasmissione.
• Svuotare il reparto per la valutazione ambientale e per una intensiva sanificazione quando sono falliti gli interventi precedenti di controllo nella trasmissione ambientale.
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Precauzioni di isolamento
• Rafforzare ed enfatizzare le precauzioni standard e per contatto.
• Le manovre ad alto rischio di dispersione di MRSA (medicazione di ferite, lesioni da decubito, medicazione di CVC, aspirazione di secreti, fisioterapia, raccolta di escreato) devono essere eseguite nella stanza di degenza.
Misure di coorting
• In corso di eventi epidemici queste misure si sono dimostrate efficaci per ridurre la diffusione di MRSA; pertanto occorre separare i pazienti infetti o colonizzati da quelli che non lo sono, oppure collocare i pazienti colonizzati/infetti nella stessa stanza. Tuttavia, nelle strutture per anziani la valutazione va fatta caso per caso, in quanto gli stessi residenti sono incoraggiati a socializzare ai pasti e durante le attività di vita quotidiana.
Dispositivi di protezione individuale
• Utilizzare con riferimento alle precauzioni standard e per contatto. • Mascherine:
non sono raccomandate per l’uso di routine; usarle se durante le attività sul paziente possono verificarsi aerosolizzazioni di droplet e se vi è la necessità di diminuire la colonizzazione nasale dei lavoratori.
Documenti di riferimento
• Control of Communicable Disease. Manual. 17a edizione. Official report of the American Public Health Association, 2000.
• Draft Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health care Setting. HICPAC. May 2004.
• CDC. Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. 2003. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html
• Boyce J.M., Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the health-care infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol, 23 (suppl.): S3-S40, 2002.
http://www.shea-online.org/Assets/files/position_papers/SHEA_hand.pdf
• SHEA Position Paper. Antimicrobial resistance in long-term care facilities. 1999. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Lab/FactSheet/mrsa.htm
• Muto C.A., Jernigan J.A., Ostrowsky B.E., Richet H.M., Jarvis W.R., Boyce J.M., Farr B.M. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug- resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol, 24: 362-386, 2003.
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Approccio a quattro fasi per la gestione delle epidemie da MRSA
Fase 1
Informazioni epidemiologiche di base:
• compilare una scheda per la raccolta preliminare delle informazioni (lista dei casi: ogni caso rappresenta un record) Segnalare al personale del reparto interessato di:
• isolare i nuovi casi sulla base delle linee guida “Precauzioni di isolamento”
• intensificare le misure base per il controllo delle infezioni quali il lavaggio delle mani
Fase 2
• generare le iniziali ipotesi epidemiologiche (sorgente, serbatoio, modalità di trasmissione)
• usare una scheda per la raccolta preliminare delle informazioni, per confermare il cluster e identificare una comune sorgente di infezione • istruire il laboratorio di microbiologia a conservare gli isolati batterici
• confrontare gli antibiogrammi per determinare se gli isolati hanno una possibile relazione • segnalare che ci potrebbe essere un problema
• continuare a usare le misure di controllo delle infezioni
Fase 3
• confermare le ipotesi usando i metodi epidemiologici standard
• selezionare i record degli operatori sanitari per identificare quelli per i quali potrebbe essere necessario eseguire esami colturali (lesioni cutanee quali bolle o dermatiti)
• effettuare e conservare le colture nasali fatte sul personale o sui pazienti che erano in contatto con il “paziente caso” • valutare i tassi di MRSA nelle altre UO
• confrontare i tassi correnti con quelli precedenti
• segnalare il problema all’Ufficio relazioni con il pubblico in modo appropriato • continuare a usare le misure di controllo delle infezioni
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Fase 4
• confermare le ipotesi attraverso il laboratorio di microbiologia
• determinare il tipo di ceppi (tipizzazione molecolare) per stabilire la diffusione di un singolo ceppo • organizzare un incontro con il gruppo del risk management per discutere e rivedere i dati • continuare a coinvolgere la Direzione della struttura
• continuare a usare le misure di controllo delle infezioni
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Pertosse
Agente etiologico Bordetella pertussis. Un altro batterio della stessa famiglia, Bordetella parapertussis, è all’origine di una malattia simile, la parapertosse, che si manifesta però con sintomi più lievi.
Diffusione Malattia infettiva di origine batterica molto contagiosa, considerata generalmente una malattia dell’infanzia, colpisce prevalentemente bambini sotto i 5 anni; tuttavia può verificarsi sia nei giovani che negli adulti con forme subcliniche lievi o atipiche; è una causa comune di tosse prolungata negli adulti, ma spesso non è diagnosticata.
È diffusa in tutto il mondo, ma è diventata assai rara, specie nei paesi in cui è stata introdotta la vaccinazione generalizzata nell’infanzia. Epidemie multiple di pertosse sono state segnalate nelle strutture assistenziali per acuti e hanno coinvolto sia i pazienti che lo staff. Anche le epidemie comunitarie possono coinvolgere il personale ospedaliero.
Serbatoio/fonte L’uomo è l’unico serbatoio noto del batterio.
Modalità di trasmissione La trasmissione della malattia avviene solo fra esseri umani attraverso goccioline respiratorie diffuse nell’aria quando il malato tossisce. Periodo di incubazione Comunemente da 7 a 20 giorni. La pertosse è altamente contagiosa soprattutto nel periodo iniziale, prima dell’insorgenza della tosse
parossistica. Dopo tre settimane dall’inizio della fase parossistica, nei pazienti non trattati il contagio si considera trascurabile; invece nei pazienti trattati con antibiotici, il periodo di infettività è ridotto a circa 5 giorni dall’inizio della terapia.
Accertamenti diagnostici e definizioni
epidemiologiche
La conferma della diagnosi si ha principalmente isolando il batterio responsabile, a partire da un’aspirazione nasofaringea.
Contatti stretti: includono i contatti faccia a faccia con un paziente sintomatico (es. nel periodo catarrale o parossistico della malattia), condivisione di spazi confinati in stretta prossimità, per un periodo prolungato (superiore a un’ora) con un paziente sintomatico, o contatto diretto con le secrezioni orali, nasali, respiratorie di un paziente sintomatico (un accesso di tosse o starnuti sulla faccia, condivisione degli utensili e di cibo durante un pasto, baci, respirazione bocca-bocca, aver effettuato un esame esplorativo clinico di naso e gola).
Notifica Segnalazione al Dipartimento di sanità pubblica dei casi di malattia singoli anche solo sospetti, utilizzando la scheda SSCMI/2006 del Regolamento “Sistema di segnalazione rapida degli eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale”. Segnalazione rapida dei focolai epidemici, anche sospetti, contestualmente alla Direzione sanitaria, Dipartimento di sanità pubblica e Regione, utilizzando la scheda SSR2/2001. La segnalazione deve essere effettuata entro 48 ore dal sospetto diagnostico.
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Isolamento/misure di barriera
Adozione delle precauzioni per droplet per almeno 5 giorni dall’inizio di una terapia efficace.
Igiene ambientale Disinfezione delle secrezioni nasali e orali e dei fomites contaminati. Sanificazione ambientale continua e terminale.
Trattamento Un adeguato trattamento antibiotico riduce la contagiosità ma non i sintomi, tranne se somministrato durante il periodo di incubazione o all’inizio dello stadio catarrale della malattia. Per la terapia e la chemioprofilassi sono indicate molecole della famiglia dei macrolidi. Vaccinazione: il vaccino attualmente in uso è il vaccino acellulare, meno reattogeno rispetto al vaccino intero. In Italia la vaccinazione viene raccomandata nei bambini a partire dal compimento della 8a settimana di vita. A causa della perdita di immunità nel tempo, sono
necessari più richiami: la prima dose, la seconda e la terza vengono fatte a 6-8 settimane di distanza, a cui si aggiunge un’ultima dose di richiamo verso i 2 anni.
La profilassi passiva con immunoglobuline e l’eventuale inizio della vaccinazione non sono efficaci per prevenire l’infezione conseguente a un’esposizione recente. È possibile considerare la chemioprofilassi con eritromicina, claritromicina o azitromicina.
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Misure per la valutazione e il controllo di un’epidemia di pertosse
Prima dell’epidemia
• Educazione sanitaria da parte delle istituzioni pubbliche e dei pediatri e medici di medicina generale, per incoraggiare la vaccinazione di tutti i neonati, bambini, giovani, compresi quelli che sono ospiti di lungodegenze.
• Formazione continua del personale in relazione alle diverse responsabilità, sull’epidemiologia, il modo di trasmissione, la diagnosi e il significato della prevenzione della trasmissione della pertosse.
Al momento dell’epidemia
• Segnalazione dell’evento epidemico alla Direzione sanitaria, al Dipartimento di sanità pubblica e alla Regione.
• Designare un gruppo operativo allo scopo di predisporre un piano per il controllo dell’evento; il gruppo deve essere multidisciplinare e dovrebbe coinvolgere i responsabili del controllo infezioni, le Direzioni mediche e infermieristiche della struttura, i clinici, l’UO Manutenzione impianti, l’Ufficio relazioni con il pubblico.
Indagine epidemiologica
• L’indagine epidemiologica deve essere attivata per identificare le persone con pertosse, individuare quelle esposte da sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi, in particolare se sono a rischio neonati o bambini.
Controllo della trasmissione
• Precauzioni per droplet per i pazienti infetti e per i casi sospetti fino a che la pertosse sia esclusa. • Valutazione e appropriata terapia per gli esposti che risultino sintomatici.
• Escludere dal lavoro il personale sintomatico fino a 5 giorni dal completamento della terapia.
• Non escludere dall’assistenza dei pazienti quei lavoratori che rimangono asintomatici e hanno ricevuto chemioprofilassi dopo l’esposizione a un caso di pertosse. • Chemioprofilassi dei suscettibili se il caso indice è un lavoratore che abbia lavorato in strutture ad alto rischio (es. neonatologia).
• Chemioprofilassi post-esposizione per i lavoratori asintomatici con prolungata esposizione a secrezioni respiratorie (contatti stretti) con eritromicina, claritromicina o azitromicina per 7 giorni.
• Vaccinazione: per i vaccinati nessun richiamo; per i non vaccinati impostare un piano accelerato di vaccinazioni ai bambini con età inferiore ai 7 anni che non hanno completato il ciclo primario della vaccinazione (tema irrisolto per quanto concerne la vaccinazione negli adulti compresi i lavoratori durante un’epidemia in un’istituzione).
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• Sorveglianza sanitaria per 14 giorni dall’ultima esposizione al caso indice.• Effettuare test diagnostici di laboratorio per la pertosse in tutti quegli operatori sanitari affetti da una malattia suggestiva di pertosse (tosse inspiegabile e parossistica della durata superiore a una settimana).
Precauzioni di isolamento
• In aggiunta alle precauzioni standard, usare le precauzioni per droplet per le persone con accertata o sospetta pertosse fino a 5 giorni dopo l’inizio di una appropriata terapia antibiotica o fino a 21 giorni dall’inizio della tosse, se non in grado di assumere un trattamento antibiotico per la pertosse.
• Nelle strutture per acuti collocare il paziente preferibilmente in camera singola; in caso di poca disponibilità di stanze singole attenersi alla seguente gerarchia di alternative:
- dare la priorità a quei pazienti con condizioni che possono facilitare la trasmissione (non autosufficienti, con scarsa compliance, ecc.);
- possono condividere la stessa stanza (coorting) i pazienti che sono infetti o colonizzati dallo stesso microrganismo, facendo attenzione ad assicurare un’adeguata separazione spaziale superiore a un metro, e ponendo separatori tra i letti per minimizzare le opportunità di contatto, cambiando i dispositivi di protezione e lavando le mani tra un paziente e l’altro;
- evitare di collocare nella stessa stanza pazienti ad alto rischio infettivo (immunocompromessi, previsione di degenza prolungata).
Nelle lungodegenze, le decisioni vanno prese caso per caso, bilanciando il rischio per gli altri pazienti e i potenziali eventi avversi derivanti dall’impatto psicosociale dell’isolamento.
• In ambito ambulatoriale far accomodare in una sala da visita il più presto possibile il paziente che richiede le precauzioni droplet. Educare il paziente e gli accompagnatori a seguire le raccomandazioni di igiene respiratoria e i comportamenti in caso di tosse, starnuti, per minimizzare la diffusione delle secrezioni in ambiente.
• Non sono richiesti particolari sistemi di ventilazione e trattamento dell’aria.
Dispositivi di protezione individuale
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Documenti di riferimento
• Control of Communicable Disease. Manual. 17a edizione. Official report of the American Public Health Association, 2000.
• Circolare n. 21 Assessorato alla sanità, Regione Emilia-Romagna che riporta la Circolare del Ministero della sanità n. 4 del 13 marzo 1998 “Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica. Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti”. Linee di indirizzo per l’applicazione in Emilia-Romagna.
• Guidelines for Infection Control in Health care Personnel. Pubblicate simultaneamente su American Journal of Infection Control, 26: 289-354, 1998 e Infection Control and Hospital Epidemiology, 19: 407-631, 1998. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf
• Draft Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health care Setting. HICPAC. May 2004.
• CDC. Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recommendations and Reports, vol. 53, n. RR-3, March 26, 2004. http://www.legionellaonline.it/CDC_guidelines_2004.pdf
• CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recommendations and Reports, vol. 52, n. RR-10, June 6, 2003. http://www.legionellaonline.it/cdc_guidelines.pdf
• Red Book 2000. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. 4a edizione italiana - CIS Ed. 2000.
• FDA approval of diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine adsorbed, (INFANRIX) for fifth consecutive DTaP vaccine dose. MMWR Recomm Rep, 52 (38): 921, September 26, 2003.
• Pertussis vaccination: use of acellular pertussis vaccines among infants and young children. MMWR Recomm Rep, 46 (RR-7): 1-25, Mar 28, 1997.
• Use of diphtheria toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis vaccine as a five-dose series. Supplemental recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 49 (RR13): 1-8, November 17, 2000.