Vi sono numerosi fattori di rischio associati allo sviluppo della malattia peri-implantare. Alcuni sono legati al paziente, altri rappresentano fattori di rischio locali.
Lo studio di Heitz-Mayfield del 2008 sui fattori di rischio per la peri-implantite ha però messo in evidenza il fatto che il numero di studi longitudinali presenti in letteratura a riguardo è limitato e che pertanto nel suo studio si è rivelato necessario ricorrere anche all’analisi di studi retrospettivi e cross-section.
38 Igiene orale
L’igiene orale rappresenta certamente uno dei fattori di rischio sui quali si è posta la maggiore attenzione per quanto riguarda l’insorgenza della malattia peri-implantare. In uno studio prospettico condotto da Lindquist e colleghi nel 1997 si è constatata la correlazione tra
insufficiente igiene orale e perdita di osso perimplantare. Inoltre, la perdita di osso peri-implantare nei pazienti fumatori con inadeguata igiene orale, si è rivelata essere tre volte maggiore rispetto ai pazienti non fumatori.
In un altro studio di Ferreira e colleghi del 2006 si è osservato che la presenza di sanguinamento al sondaggio su più del 30% dei siti implantari, associata ad una scarsa igiene orale, aumenta la frequenza di sviluppo di mucosite peri-implantare e peri-implantite. In questo stesso studio i ricercatori hanno constatato inoltre una forte correlazione tra la presenza di lesioni peri-implantari e l’indice di placca di Loe nel caso in cui quest’ultimo sia superiore o uguale a 2.
Fumo
In numerosi studi e review sistematiche è stata osservata un’associazione tra tabagismo e malattia peri-implantare. (Heitz-Mayfield LJ 2008, Strietzel FP et al 2007, Lindquist LW et al. 1997, Bain CA et al. 1993, Bain CA 1996).
Parodontite
Molti pazienti edentuli, a seguito di malattia di malattia parodontale, sono stati riabilitati con il posizionamento di impianti. Poiché la malattia peri-implantare può insorgere vari anni dopo il raggiungimento di una riuscita osteointegrazione, il tipo di studio più appropriato per valutare questo tipo di fattore di rischio è uno studio prospettico dalla durata di almeno cinque anni. In numerosi studi è stata osservata una correlazione tra malattia parodontale e malattia peri-
39 implantare (Karoussis IK et al. 2007, Schou S et al. 2006, Quirynen M et al. 2007, Van der Weijden GA et al. 2005)
Nello studio del 2005 di Van der Weijden è stato valutato il successo a lungo termine (superiore a 5 anni) di impianti posizionati in pazienti parzialmente edentuli con una storia di parodontite. Gli autori hanno concluso che il successo ottenuto nei pazienti con una storia di parodontite sia significativamente inferiore rispetto a quello ottenuto nel caso di pazienti senza precedenti di malattia parodontale.
Anche una revisione sistematica del 2009 di Renvert e colleghi basata sull’analisi di quasi mille articoli ha concluso che una storia di malattia parodontale rappresenta uno dei principali fattori di rischio per la peri-implantite. Ad ogni modo è bene ricordare che molti di questi studi sono stati condotti con l’utilizzo di diversi protocolli e presentano diverse variabili confondenti, quali il fumo e l’igiene orale. Attualmente vi è un consenso comune nell’inserire la parodontite tra i fattori di rischio ma resta auspicabile una più approfondita ricerca futura.
Diabete
Alcuni autori si sono interrogati sulla possibile correlazione tra malattia diabetica ed insorgenza della malattia per-implantare. Questa malattia può indurre alterazione del metabolismo tissutale e della risposta infiammatoria, esponendo pertanto il paziente ad un aumentato rischio di
aggressione da parte dei batteri patogeni.
Analizzando la letteratura recente è emerso che una review sistematica del 2017 ha suggerito che i pazienti diabetici potrebbero avere un maggior rischio di sviluppo di malattia parodontale (Monje A et al. 2017).
Anche in una review del 2016 è emersa questa possibile correlazione tra diabete e malattia peri- implantare (Turri A et al. 2016).
40 In una review sistematico del 2009 fu sottolineato però il fatto che nel caso di diabete ben
compensato (adeguato controllo della glicemia e dell’emoglobina glicata) , anche i pazienti diabetici possono raggiungere un buon livello di osteointegrazione implantare e mantenerlo stabile nel tempo. (Javed F et al. 2009). Questo concetto è estrapolabile anche dalle review del 2016 e 2017, dove infatti si parla di “diabete di tipo 2 mal compensato” ed “iperglicemia”. L’osservazione del legame tra diabete e peri-implantite necessita pertanto di ulteriori studi.
Fattori genetici IL1
Numerosi ricercatori si sono interrogati sulla possibile correlazione tra il polimorfismo dei geni codificanti per questa molecola e l’insorgenza della malattia peri-implantare; ad oggi però gli studi presenti in letteratura appaiono fornire risultati contrastanti.
L’interleuchina IL-1 ed il suo inibitore specifico (IL1-ra) è conosciuta per il suo ruolo chiave nella risposta infiammatoria.
In uno studio del 2006 condotto su 120 pazienti si è osservata una possibile relazione tra il polimorfismo di IL-1 e presenza di perimplantite. Ad ogni modo però gli autori sottolineano la necessità di conferma da parte di ulteriori studi longitudinali eseguiti su un più ampio campione di soggetti.
In un altro studio si è osservato invece che nel caso di fumatori pesanti (>20 sigarette al giorno) e presenza di un particolare polimorfismo del gene IL-1, vi potrebbe essere un incrementato rischio per la perdita di osso peri-implantare (Feloutzis A et al. 2003).
Osservazioni simili sono state evidenziate anche in un studio del 2005, indicando un possibile effetto sinergico tra fumo ed alcuni polimorfismi di IL-1 nei riguardi del fallimento precoce della terapia implantare (Jansson et al. 2005).
41 genotipi di IL-1 e la malattia peri-implantare; né tantomeno la presenza di un effetto sinergico nel caso di fumatori pesanti. La questione resta pertanto ancora incerta e necessita di ulteriori approfondimenti.
Alcol
Uno studio prospettico (a 3 anni) del 2005, eseguito su 185 pazienti, ha evidenziato che il consumo quotidiano di più di 10g di alcol potrebbe avere un’influenza negativa sul successo a lungo termine del trattamento implantare, inducendo difatti un perdita di osso peri-implantare (Galindo-Moreno P et al. 2005).
Superficie implantare
Nel mercato attuale vi è un ampia varietà di sistemi implantari. Le differenze possono riguardare il passo delle spire, la composizione chimica della superficie implantare, oppure la rugosità della fixture. La maggior parte degli impianti oggi utilizzati presenta una superficie a rugosità media (compresa tra 1 e 2 micrometri). In numerosi studi si è cercato di capire come la superficie dell’impianto potesse influenzare l’insorgenza della perimplantite. (Albrektsson et al. 2004) Ellegaard e colleghi nel 2006 hanno osservato che in caso di superficie rugosa, si assiste ad una maggiore perdita di osso.
Astrand e colleghi concordano con questa osservazione, dopo aver valutato alcuni pazienti a 3 anni confrontando impianti a superficie liscia con impianti a superficie rugosa; la perimplantite risultava significativamente più incidente attorno agli impianti con superficie rugosa (Astrand et al. 2004).
Le superfici rugose infatti da un lato promuovono l’adesione degli osteoblasti favorendo
42 molti sistemi implantari presentano un collare a superficie liscia, nel tentativo di ridurre così l’accumulo di placca
Secondo Heitz-Mayfield invece, l’associazione tra rugosità di superficie ed insorgenza di perimplantite resta ancora controversa a causa della scarsità di studi effettuati e per l’inconsistenza dei risultati (Heitz-Mayfield LJ 2008).
Anche secondo l’articolo di de Bruyn e colleghi del 2017, l’impatto della rugosità della superficie implantare in riferimento al rischio di peri-implantite e perdita di osso appare limitato e
caratterizzato da un’importanza clinica minimale.
Eccesso di cemento protesico sull’impianto
Recenti studi pubblicati in letteratura identificano nuove forme di peri-implantite legate a reazioni da corpi estranei. In particolare in presenza di protesi di tipo cementato l’operatore non è in grado di controllare la quantità di cemento che quindi spesso fuoriesce dalla corona protesica e viene spinto in profondità all’interno del solco gengivale causando una reazione infiammatoria. Un eccesso di cemento residuo dopo la fissazione della protesi è stato associato a segni clinici e radiografici di peri-implantite.
In uno studio prospettico del 2009 si è cercato di mettere in risalto la correlazione tra un eccesso di cemento ed un incremento nel rischio di peri-implantite riscontrando un collegamento tra le due cose nell’81% dei casi. Dopo la rimozione del cemento in eccesso, non si osservavano più segni di peri-implantite nel 74% dei casi (Wilson TG Jr 2009).
Un altro studio conferma questi risultati, paragonando la presenza di cemento in eccesso alla legatura eseguita a fini sperimentali per indurre l’insorgenza di una lesione peri-implantare (Renvert S et al. 2009).
43 cemento e rischio di insorgenza di peri-implantite.
Presenza di gengiva cheratinizzata:
L’importanza della presenza o meno di gengiva cheratinizzata per il mantenimento della salute implantare è ancora una questione ad oggi dibattuta. In alcuni studi è stata osservata la possibile relazione tra la presenza di gengiva cheratinizzata ed il mantenimento della salute dei tessuti perimplantari. La presenza di un’adeguata quantità di gengiva cheratinizzata sembra essere in grado di contribuire ad una migliore igiene orale (Wennstrom et al. 2012, Guo-Hao Lin et al 2013, Pranskunas et al 2016, Moraschini et al 2017)