Deliberazione della Regione Emilia Romagna n.145 del 2013 e concordati
con i medici prescrittori
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momento in cui è consegnata a Pievesesti-na. Il tecnico addetto al ricevimento dei campioni verifica tramite scanner i barco-de ibarco-dentificativi barco-dei contenitori terziari e verifica sul software la presenza di eventuali allarmi di temperatura e durata del tra-sporto. Eventuali non conformità rispetto ai parametri preconfigurati sono registrati automaticamente e sono verificati imme-diatamente al momento in cui i conteni-tori sono consegnati al laboraconteni-torio di Pie-vesestina.
IL PROCESSO
I sette laboratori Spoke, oltre a garantire l’e-secuzione delle urgenze in h24 per i pazienti in-terni, svolgono un ruolo di centri “stella” (di rac-colta) per i punti prelievi ospedalieri e vicinio-ri espletando le seguenti funzioni:
• centrifugazione delle provette dotate di gel
separatore;
• esecuzione per i pazienti ambulatoriali di
esami come ammonio e acido lattico che richiedono il completamento dell’analisi entro un intervallo di tempo molto breve;
• verifica che la provetta sia stata realmente
raccolta dal prelevatore (“sample seen”) per i campioni che transitano per l’invio a Pie-vestina;
• mantenimento della “catena di custodia”
per i campioni con richiesta di esami me-dico legali.
La tipologia della strumentazione preanaliti-ca e analitipreanaliti-ca (per gli esami da eseguire nelle se-di decentrate) presente nei laboratori Spoke è uguale a quella presente nel laboratorio Hub.
Una volta che le provette sono state ricevute a Pievesestina, sono caricate sui dispositivi pre-analitici del front end, che eseguono il check-in
dei campioni, controllano la congruità tra gli esa-mi richiesti e il tipo di provetta usata, centrifu-gano le provette che lo richiedono e li trasferi-scono, tramite un nastro trasportatore, ai piani superiori del laboratorio dove sono prese in con-segna dal personale dei settori in cui sono pro-cessate. Oltre il 95% dei risultati degli esami ri-cevono la validazione da parte del personale di-rigente entro le ore 16.00 e sono resi immedia-tamente disponibili per la stampa del referto gra-zie all’adozione della firma digitale automatica. È stata raggiunta un’elevata interazione con i medici prescrittori attraverso numerosi incontri che le quattro unità operative di Pievesestina or-ganizzano con frequenza praticamente quoti-diana con tutti gli specialisti di AVR. Le disci-pline con i contatti più stretti sono Ematologia, Pronto Soccorso e Dipartimento di Emergen-za, Anestesia e Rianimazione, Cardiologia, Uro-logia, NefroUro-logia, EndocrinoUro-logia, Malattie In-fettive e Tropicali, Diabetologia, Ostetricia e Gi-necologia, Medicina delle dipendenze.
Sono state dedicate risorse importanti sia tec-nologiche sia umane alle varie tappe del TotalTe-sting Cycle, il ciclo completo della produzione del risultato di laboratorio descritto da Lund-berg (10, 11):
• richiesta: sono stati dedicati numerosi
in-contri specifici con i medici di base e ospe-dalieri per condividere la scelta di vincoli che potessero essere utili a scoraggiare esa-mi inappropriati;
• prelievo: sono state messe a disposizione sul sito di AVR, e vengono mantenute costan-temente aggiornate, le istruzioni per la fa-se pre-analitica di tutte le tipologie di esa-mi richiedibili, è disponibile un supporto telefonico e si sono svolte molte ore di for-mazione per i prelevatori. Particolare
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tenzione è stata dedicata alla standardizza-zione dei test funzionali di endocrinologia che erano molto diversi per architettura, metodi analitici impiegati, unità di misura, intervalli di riferimento e limiti decisiona-li. Il percorso, condotto d’intesa con i cli-nici di riferimento delle quattro aziende, ha richiesto quasi due anni di lavoro ed è stato completato nell’aprile del 2011;
• Front-end: quattro tecnici e due
operato-ri socio-sanitaoperato-ri gestiscono accettazione, smistamento e trattamento delle non con-formità dei campioni impiegando una strumentazione pre-analitica ad alta pro-duttività in grado di sostenere picchi di lavoro superiori anche del 50% rispetto alla media;
• fase analitica: personale tecnico e dirigente è stato assegnato in via esclusiva ai singoli settori analitici;
• fase post-analitica: i valori critici dei pazien-ti ospedalizzapazien-ti e ambulanpazien-ti sono comuni-cati tempestivamente ed è assicurata con-sulenza specialistica ai Mmg e ai medici ospedalieri.
LA GESTIONE DEL CONTROLLO DI QUALITÀ NELL’AREAVASTA ROMAGNA
Anche se l’esecuzione e la valutazione del con-trollo interno di qualità (QC) e la partecipazio-ne a programmi di Verifica Esterna di Qualità (VEQ) rappresenta da molti anni lo standard ope-rativo di tutti i laboratori della Romagna, il Pro-gramma di Patologia clinica ha consentito una maggiore standardizzazione di tale attività. La ge-stione del QC dei Laboratori (LRR e LRIF) del Programma di Patologia Clinica di AVR è an-data a pieno regime dall’inizio dell’anno 2010 con la seguente organizzazione geografica:
• su un computer server/client collocato nel
Laboratorio Unico Centralizzato di AVR a Pievesestina di Cesena sono stati instal-lati un database, un programma applicati-vo (client) e programmi per la importa-zione automatica dei dati di QC, per la lo-ro valutazione secondo le regole statistiche definite dai professionisti e per l’archivia-zione;
• un programma applicativo (client)
installa-to nell’LRR dei Presidi Ospedalieri, che accedono al database unico per la comple-ta gestione dei propri dati di QC e per la consultazione dei dati di QC degli altri LRR.
L’inserimento dei dati di QC in questo si-stema è gestito in maniera completamente au-tomatica dal PC, che genera auau-tomaticamente, anche più volte al giorno, una richiesta (e rela-tivo codice a barre) per ogni livello di materia-le di controllo di tutte materia-le analisi da eseguire.
In ogni LRR il personale tecnico carica il ma-teriale di controllo sull’analizzatore ed esegue l’analisi senza alterare il flusso di lavoro. I risul-tati dei campioni di controllo sono riversati nel database unico del LIS di AVR e il pc server provvede a estrarre dal database i dati e li trasfe-risce a un software che li elabora secondo le re-gole predefinite e li rende disponibili (24 ore al giorno, tutti i giorni della settimana) a tutti gli utenti con credenziali per poter accedere al si-stema.
Il sistema fornisce una prima informazione sui risultati ottenuti (ad esempio, Media, Devia-zione Standard (DS), Coefficiente diVariaDevia-zione, Z score) e numerose elaborazioni grafiche, qua-li le classiche carte di Levey Jennings che con-sentono di verificare l’andamento nel tempo del-la prestazione analitica; l’utente può impostare
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(Figura 4) più parametri, rappresentabili nello stesso grafico:
• il periodo di tempo che si desidera
visua-lizzare (anche l’intero periodo di vita del lotto in uso);
• codice colore diverso per i valori
accetta-ti, allarmaaccetta-ti, rifiutati;
• la media dei replicati e,
contemporanea-mente, i singoli punti che l’hanno gene-rata;
• una doppia scala di misura sull’asse delle
or-dinate, che consente di visualizzare un con-fronto doppio: sull’asse di sinistra è impo-stata la media fluttuante del laboratorio, sul-l’asse di destra è impostata la media fissa de-finita dall’utente.
Il software può eseguire anche elaborazioni più sofisticate come rappresentazione dei dati
contro i traguardi analitici, la variabilità biolo-gica, l’errore totale. Poiché tutti i LRR hanno impostate media e DS fisse di riferimento, si può verificare l’allineamento e la precisione di tutti gli strumenti dei LRR come mostrato in Figura 5.
L’APPROPRIATEZZA IN AVR
Il Programma di Patologia clinica compren-de i laboratori di quattro aziencompren-de diverse e una popolazione di oltre un milione di abitanti, con-sentendo di confrontare le modalità di richiesta di esami di laboratorio dei medici prescrittori delle singole aziende (12).A partire dall’apertu-ra del Labodall’apertu-ratorio di AVR si sono condotte nu-merose iniziative per aumentare l’appropriatez-za delle richieste degli esami di laboratorio, che sono state favorite da un progetto di