Nella nostra sede, per la redazione delle Note relative al contenzioso giudiziario, utilizziamo dei programmi di elaboratore testi (Word ’97) che abbiamo illustrato nella prima parte del presente lavoro.
Per la gestione dell’attività del contenzioso utilizziamo il programma Excel. Dal punto di vista pratico si sottolinea la grande versatilità e maneggevolezza del programma, nonché la possibilità di
“copia dei dati” in D.B. tipo Access (e viceversa). L’utilizzo dei fogli di lavoro Excel inoltre - cosa molto importante - può facilitare le rilevazioni di tipo statistico. La loro consultazione, rapida, può facilitare il ritrovamento di informazioni utili su una determinata causa.
“CONT-00” (Contenzioso duemila).
La prima parte del foglio di lavoro (prima tabella) comprende, oltre una prima colonna che si riferisce al mese in cui viene effettuata la prestazione, altre colonne che riguardano le prestazioni per Altra Sede (AS), il n. della Pratica, il n. della Rendita, la Gestione, la Tipologia, la Nosologia, la data del caso, il Nominativo, il n. di Contenzioso dell’Avvocatura, l’Udienza di rinvio.
La seconda parte del foglio di lavoro (seconda tabella) comprende le colonne: Note di acquiescenza a CTU, Note di Acquiescenza a sentenza, Note a Sostegno, Note Varie, Note Controperitali, Note per appello, CTU, medico Inail, data note, natura del contendere (An/Quantum), Annotazioni. Le ultime tre colonne riguardano l’argomento del presente lavoro e verranno trattate qui di seguito.
INDICATORI DI QUALITA’ NELL’ATTIVITA’ DI CONTENZIOSO
Zanetti e coll. ricordano che “le definizioni di indicatore sanitario sono innumerevoli..” (2). Infatti secondo alcuni
“L’indicatore è l’informazione strutturata dell’indirizzo operativo (aumento del numero delle visite, riduzione dei minuti di attesa)”
(1). Secondo altri “Gli indicatori sono la descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile di ogni fattore importante circa lo stato e l’andamento di: a) applicazione degli input, b)realizzazione degli output, c) conseguimento degli obiettivi. ..”
(2).
Secondo Focarile “Nel corso della propria vita.. tutti ci confrontiamo con indicatori .. il PIL (prodotto interno lordo) come misura della capacità di una nazione di produrre ricchezza; nella scuola, i voti come indicatore delle conoscenze acquisite, in termini assoluti o in relazione ai risultati di altri studenti ..”.
Secondo lo stesso Autore l’Indicatore è definibile come “variabile che ci consente di descrivere fenomeni complessi e di prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti”; “Gli indicatori sono variabili ad elevato contenuto informativo, che consentono un
1 172099166 D16051 110 INF 152 19/09/85 M. G.
Tabella 2 Seconda parte foglio di lavoro NOTE Acq.
1) Il giudizio Sfavorevole verrà assegnato:
a) nei casi che attengono l’An Debeatur, in cui il CTU o la Sentenza riconoscono il nesso di causa (e relativa inabilità);
b) nei casi in cui il CTU o la Sentenza riconoscono la concessione rendita su A.P. o revisione, con precedente assegnazione Inail di percentuale sotto la concessione rendita;
c) in tutti i casi in cui la percentuale del CTU è molto vicina a quella richiesta dal ricorrente;
2) Il giudizio Intermedio verrà assegnato, se non ricorrono i casi di cui sopra (ved. punto 1), e se il CTU o Sentenza esprimono una valutazione intermedia, tra quella INAIL e quella del ricorrente
3) Il giudizio Favorevole verrà assegnato, se non ricorrono i casi di cui sopra (ved. punto 3), e se il CTU o Sentenza esprimono una valutazione favorevole all’INAIL.
Tale giudizio sarà quasi certamente:
a) Sfavorevole per le Note controperitali e le Note x appello;
b) Favorevole per le Note a Sostegno (a seguito di ricorso del ricorrente avverso la sentenza di I grado)1
c) Favorevole, Intermedio, Sfavorevole per le Note di Acquiescenza a CTU e le Note di Acquiescenza a Sentenza.
;
Sulla base di queste premesse abbiamo inserito la terzultima colonna (Giudizio in Causa) del nostro Foglio di lavoro.
La successiva colonna (Tipo) è stata creata utilizzando funzioni di Excel (la funzione SE, operatori logici, ecc.), per ottenere poi l’evidenza del tipo di Nota. La colonna denominata “conta”, contenente in ogni riga valori uguali ad uno, è strumentale per le successive elaborazioni. In un altro foglio di lavoro sono stati riepilogati i dati utilizzando lo strumento delle tabelle Pivot.
Nelle tabelle seguenti riportiamo i dati ottenuti dalle tabelle Pivot, relativi al IV quadrimestre ’99 e al I quadrimestre 2000.
Tabella 4. Contenzioso: Note e indicatori I Quadrimestre 2000.
Giudizio in causa
Acq. CTU Acq.Sent. Note a Sostegno
Note C/Peritali
Note per Appello
Totale %
Giudizio
Favorevole 8 3 4 15 28%
Intermedio 9 3 12 22%
Sfavorevole 6 4 8 9 27 50%
Totale 23 10 4 8 9 54
Dall’esame delle tabelle si comprende subito quali sono gli indicatori di cui stiamo parlando. Essi corrispondono alle percentuali riportate nell’ultima colonna delle tabelle. Riportiamo nei grafici che seguono la distribuzione percentuale degli indicatori.
Figura 1 Grafico Contenzioso indicatori IV Quadrimestre ’99.
Figura 2 Grafico Contenzioso indicatori IV Quadrimestre ’99.
medica in un dato periodo di tempo, e pertanto i valori osservati corrispondono ai valori di tutta la popolazione (3).
Come si può intuire gli indicatori sono molto utili al monitoraggio dell’attività. Tenendo presente che i valori di riferimento degli indicatori di qualità sono detti standard, ben si comprende che da uno standard di partenza (valore dell’indicatore all’inizio del periodo considerato) si può arrivare ad un obiettivo (o standard) di miglioramento (cioè il valore che l’indicatore deve assumere in una data struttura entro un determinato periodo, nell’ambito di una iniziativa di miglioramento) per avvicinarsi il più possibile allo standard di qualità (valore atteso – prestabilito - per un indicatore, secondo criteri di qualità).
Altra caratteristica positiva di tali indicatori sta nel fatto che essi ci danno degli elementi di valutazione più completi e più precoci rispetto a quelli desumibili da altri dati statistici, per es. quelli forniti dalle Avvocature di sede. Queste infatti, normalmente, per un dato periodo, ci danno: il numero totale di cause, il n. di cause vinte e il numero di cause perse. Gli indicatori invece ci forniscono dati anche sul numero di cause con valutazioni intermedie ed inoltre danno informazioni più precoci (in quanto desunte dalle note ai CTU e dalle note a sostegno) rispetto ai dati statistici consolidati, desumibili dalle sentenze emesse dal Magistrato).
2) Martini –Scorretti: L’invalidità Civile - Profili di Management - Essebiemme ed., Noceto (PR), 1999 - 221.
3) Focarile F.: Indicatori di qualità nell’assistenza sanitaria – Centro Scientifico Editore, Torino, 1998. –
4) Mercuri M.A., Pirrotta G., Toscano A., Cristiano A., Saba R.:
Implicazioni medico-legali nel contenzioso di origine amministrativa.- Atti II Convegno nazionale di Medicina Legale Previdenziale - Giardini Naxos (ME)4-6 novembre 1998.
Anche in Italia le malattie professionali tradizionali o tabellate (utilizzando la definizione dell'Istituto Assicuratore) sono un fenomeno in calo, mentre si assiste ad una sempre maggiore presenza delle malattie da lavoro o non tabellate.
Nonostante ciò le nuove patologie da lavoro, secondo la Relazione del sen. Carlo Smuraglia a conclusione dell'indagine conoscitiva sulla sicurezza e l'igiene del lavoro condotta dal Comitato Paritetico delle Commissioni Lavoro del Senato e della Camera del 1997, sono, in Italia, un fenomeno non ancora degnamente rappresentate sia nelle statistiche INAIL, sia nei Servizi PSAL, tanto da meritare il termine di
"malattie professionali perdute".
I dati INAIL, pur con una tendenza ad un cambiamento di tendenza negli ultimi due anni, non sono rispondenti alla realtà, per tre motivi fondamentali:
1. Gran parte delle malattie da lavoro e, quindi, non tabellate non vengono denunciate, in quanto non sono diagnosticate come tali;
2. Il passaggio da patologie caratterizzate da alte frequenze di lesioni acute a patologia ad insorgenza
"lenta" e "subdola", con una serie di sintomi che si confondono facilmente con quelli delle malattie comuni, o che si manifestano dopo un lungo periodo di tempo dall'esposizione al lavoro nocivo e, in molti casi , dopo che l'attività lavorativa è cessata del tutto, sottraendosi così ad ogni forma di sorveglianza sanitaria mirata;
3. La difficoltà degli stessi operatori sanitari ad individuare le malattie da lavoro, dovute alla carenza di informazioni adeguate, con produzione, quindi, di segnalazione all'istituto assicuratore di malattie professionali con documentazione probatoria insufficiente o assente.
Il primo motivo trova spiegazione plausibile nel fatto che le maggiori difficoltà, nella diagnosi di malattie da lavoro, sono dovute al diverso contesto in cui operano i vari operatori sanitari e al conseguente livello di conoscenza, da parte degli stessi operatori, delle condizioni di lavoro e di rischio. L'operatore, sempre riguardo al primo motivo, è costretto a raccogliere dati senza avere un quadro orientativo di supporto, dovendo ricostruire la vita lavorativa del paziente e conoscere gli ambienti di lavoro in cui ha operato.
Per queste tre motivazioni le malattie correlate al lavoro vengono perdute ed il fenomeno, pur esistente in termini di numeri e costi socio - sanitari, resta nascosto.
La correlazione con il lavoro delle malattie in questione, non causate direttamente dal lavoro, è alla base del misconoscimento del fenomeno, in quanto è spesso difficile distinguere quanto abbiano influito fattori lavorativi, rispetto a quelli extralavorativi, nel determinismo delle malattie da lavoro.
Tra le malattie dal lavoro d'interesse notevole per gli operatori del settore vi sono i disturbi muscolo scheletrici (DMS) e la patologia neoplastica.
In questo lavoro si prenderanno in considerazione le patologie a carico dell'apparato muscolo-scheletrico, ed in particolare quelle relative all'arto superiore.
I disturbi muscolo-scheletrici
L'Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro di Bilbao ha promosso, per l'anno 2000, una serie di iniziative sulla prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connnesse all'attività lavorativa, tra le quali spicca l'individuazione, per i 15 Stati Membri della UE, di una settimana, prevista nel mese di ottobre, dedicata ad una campagna d'informazione volta alla sensibilizzazione del tema e alla promozione di attività
gambe ed il 45% dichiara di lavorare in posizioni dolorose e stancanti1 2
Il costo di tutte le malattie connesse all'attività lavorativa, nei Paesi membri della UE, variano dal 2.6 al 3.8 del Prodotto Nazionale Lordo
I disturbi muscolo-scheletrici connessi all'attività lavorativa rappresentano un problema comune a moltissimi settori ed occupazioni e, in alcuni pesi, le patologie muscolo-scheletriche costituiscono. Attualmente, le malattie da lavoro più diffuse.
Una non corretta procedura, nella politica della prevenzione di queste patologie, comporta costi elevati dovuti a malattie, assenze, peggioramento della qualità del lavoro e calo produzione, per cui ridurre il peso delle patologie muscoloscheletriche vuol dire migliorare la vita dei lavoratori, ma anche ridurre i costi.
3, di cui una grande porzione (tra il 40 ed il 50%), dei costi è dovuto ai disturbi muscoloscheletrici. Le stime disponibili sui costi delle DMS li posiziona tra lo 0.5 ed il 2% del Prodotto Nazionale Lordo4
1. Perdita di produzione;
. I costi comprendono:
2. Malattie del personale;
3. Costi di indennizzi e assicurativi;
4. Perdita di esperienza del personale;
5. Costi per l'assunzione e la formazione di nuovo personale;
6. Effetti di sconforto o malattie sulle qualità del lavoro dei lavoratori.
L'Unione Europea ha realizzato direttive per la tutela dei lavoratori e migliorare le condizioni di sicurezza e di salute sul lavoro e che comprendono i requisiti minimi per la prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici.
I vari paesi hanno varato leggi che coprono i rischi ed hanno realizzato guide pratiche e strumenti di prevenzione nei confronti dei DMS.
I problemi di salute possono variare da semplici sensazioni di fastidio, a dolori lievi e di media entità, fino a condizioni più serie e invalidanti che richiedono periodi di assenza dal lavoro, trattamenti medici e ospedalizzazione. Spesso il trattamento medico ed il recupero non sono soddisfacenti e il risultato può anche essere un'invalidità permanente con conseguente problema di reinserimento lavorativo.
I DMS sono strettamente connessi all'attività lavorativa, le cui cause vanno ricercate nella concezione dei sistemi di lavoro. I maggiori fattori di rischio sono elencati nella tabella n. 1
Come già detto, i fattori di rischio possono essere individuati in numerosissimi posti di lavoro.
Il 7% dei lavoratori della UE dichiara di svolgere un lavoro con brevi attività ripetitive, il 57% di svolgere un lavoro che esige movimenti delle mani o delle braccia; il 56% è sottoposto a pause brevi e rigide; il 54% è sottoposto ad attività ad alta velocità di esecuzione; il 42% non è libero di gestirsi le pause; il 31% non decide sui ritmi di lavoro5
I lavori manuali, ovviamente, risultano i più a rischio e le donne, in particolare per i disturbi a carico degli arti superiori, risultano le più colpite
.
6
1 Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro, Le condizioni di lavoro e di salute sul lavoro negli Stati membri dell'UE, Relazione dell'Agenzia di Bilbao, 2000
.
2. Ambiente e organizzazione del lavoro
⇒ Ritmi di lavoro
⇒ Attività ripetitive
⇒ Orari
⇒ Sistema di remunerazione
⇒ Attività monotona
⇒ Fatica
⇒ Ambiente lavorativo freddo
⇒ Percezione da parte dei lavoratori dell'organizzazione del lavoro
⇒ Fattori psicosociali presenti sul lavoro Tabella n. 1 - Fattori di rischio per i DMS7
I lavoratori che hanno precarie condizioni occupazionali (contratti a tempo determinato o tramite agenzia di collocamento) sono i più colpiti, perché più impiegati a svolgere attività a rischio8
Vi sono sostanziali prove che dimostrano l'alto costo socio-sanitario dei DMAS all'interno della UE I DMS dell'arto superiore
I disturbi muscolo scheletrici dell'arto superiore e del collo (DMAS) sono i disturbi più comuni di cui soffrono milioni di lavoratori europei in tutti i settori lavorativi.
9
1. Agricolo, forestale, pesca;
. I DMAS possono interessare i lavoratori di tutti i settori, anche se esistono alcuni gruppi a rischio quali:
2. Manifatturiero e minerario;
3. Operatori di macchine;
4. Artigiani e sarti;
5. Edile;
6. Vendita all'ingrosso, al dettaglio e riparazioni;
7. Alberghiero, ristorazione e catering;
8. Segretari e dattilografi;
9. Caricatori/scaricatori.
Le donne sono più colpite degli uomini.
Secondo teorie molto accreditate i DMAS hanno un'origine biologica, in quanto verrebbero provocati da induzione biomeccanica. In particolare, gli studi sono molto accreditati per la sindrome del tunnel carpale.
I fattori di rischio che incrementerebbero i DMAS sono molteplici, tra i quali vanno ricordati i più accreditati:
1. Posizione incorretta;
2. Movimenti altamente ripetitivi;
3. Impiego delle mani per lavori pesanti;
6. Prevenzione di stati di affaticamento.
Epidemiologia dei DMAS
Le patologie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore si distinguono in 5 gruppi:
1. Disordini tendinei:
⇒ Tendiniti;
⇒ Tenosinoviti;
⇒ Tenosinoviti stenosanti;
⇒ Peritendiniti;
⇒ Cisti ganglionare;
⇒ Epicondiliti (laterale e mediale) 2. Intrappolamenti dei nervi periferici
⇒ Sindrome del tunnel carpale
⇒ Sindrome del tunnel di Guyon
⇒ Sindrome del tunnel radiale
⇒ Sindrme dei pronatori
⇒ Sindrome del tunnel cubitale 3. Disordini vascolari e neurovascolari
⇒ Sindrome da vibrazioni al segmento mano – braccia (S. di Raynaud) 4. Disordini muscolari
⇒ Distonia focale
⇒ Fibromiosite
⇒ Sindrome della tensione cervicale
⇒ Miosite
⇒ Mialgia
5. Disordini articolari e della capsula articolare
⇒ Osteoartriti
⇒ Borsiti
⇒ Sinoviti
⇒ Capsulite adesiva
Lo stato delle conoscenze scientifiche non offre ancora, per alcune malattie, sufficienti elementi di certezza sulla correlazione tra le affezioni in questione e le condizioni di lavoro. .Alla luce delle attuali conoscenze epidemiologiche, le affezioni muscolo - scheletriche dell’arto superiore più accreditate sulla eventuale
negli studi
La situazione nazionale dei DMAS
Recentemente, anche nel nostro Paese le DMAS hanno suscitato motivo di grande interesse della comunità scientifica, in seguito alle sempre più numerose osservazioni di casi in svariati settori lavorativi, con manifestazioni, a volte, quasi di forma epidemica.
Da più parti sono pervenuti contributi con l'elaborazione di modelli di valutazione del rischio professionale e protocolli per la diagnosi delle patologie, che potessero risultare utili ai medici competenti, ai medici dei Servizi territoriali di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro, migliorandone la conoscenza del rischio e l'individuazione del danno.
Sono sempre più numerosi i tentativi di alcuni servizi PSAL ad avviare forme di sorveglianza epidemiologica
"attiva" per far fronte al fenomeno della sottonotifica e cercare di riportare il numero delle patologie in questione a numeri più vicini alle varie realtà dei paesi più industrializzati.
Anche l'Istituto Assicuratore ha condotto una serie di iniziative sul tema, rappresentando un primo riconoscimento dell'esistenza di un problema di proporzioni consistenti.
Ricordiamo a tal proposito la circolare n. 80 del 1997 con il protocollo operativo nei casi di tunnel carpale ed il questionario anamnestico nei casi di Cumulative Trauma Disorders per gli arti superiori.
Il problema della sottonotifica e quindi il concreto rischio che la stragrande di queste patologie possano essere perdute esiste nonostante le iniziative finora prese, anche perchè esistono forti dubbi che, nel frattempo, le aziende produttive abbiano preso iniziative di prevenzione primaria, così come dettate nel D.Lgvo 626/94, nel "rispetto dei principi ergonomici nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro e produzione, anche per attenuare il lavoro monotono e ripetitivo.
Sull’aspetto delle malattie professionali perdute si è ritenuto opportuno individuare, oltre all'INAIL (che sembrerebbe tra l'altro l'osservatorio meno indicato per le ragioni sopra esposte) anche altre istituzioni.
Questa necessità è stata, recentemente, anche ribadito nel D.Lgvo 38/2000, con la costituzione di una Commissione Scientifica per l'elaborazione e la revisione periodica dell'elenco delle malattie di cui all'articolo n. 139 e delle tabelle di cui agli articoli n. 3 e 211 del T.U. costituito da:
1. INAIL;
lavoro, possono essere indirizzati, per la giustificazione di assenza sul lavoro, verso la tutela previdenziale gestita dall’INPS.
Conseguentemente si è ritenuto, quest’ultimo istituto, un osservatorio privilegiato nella mappatura di tale fenomeno.
Queste considerazioni derivano anche da alcuni dati della letteratura scientifica sulla situazione nei vari stati europei, in cui il dato italiano, in uno studio Eurostat del 1999, è notevolmente difforme sugli indennizzi delle patologie in questione11.Nella tabella n. 2 sono rappresentate le situazioni nei vari stati membri per DMAS patologie correlate al lavoro, indicate con un numero di codice.
Tabella n. 2 - Tasso di incidenza su i milione di lavoratori sugli indennizzi di alcune DMAS
505.01 505.02 505.03 505.04
La tabella conferma, per il nostro paese, quanto supposto all’inizio di questa relazione e cioè di una sottostima della notifica delle patologie correlate al lavoro, ed in particolare di quelle provocate da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori.
D’altronde, anche un recente lavoro dell’INAIL presentato al 62° Congresso nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro (Genova, 29 settembre – 2 ottobre 1999) ha confermato i numeri, non certamente esaltanti, dei casi segnalati all’Istituto Assicuratore.12
Nei primi cinque mesi del 1999, alla Sovrintendenza Medica Generale dell’Istituto, sono pervenuti un numero di 211 casi ( 115 casi di tunnel carpale, 63 casi di tendinopatie e 33 casi di epicondiliti). Dal 1996 i casi pervenuti sono stati 700 (considerando in questo numero anche le discoartrosi lombari).
Si rende quindi necessario realizzare progetti aventi per obiettivo l’individuazione di queste patologie.
e patologie di natura infortunistica. Inoltre sono state scartate anche le patologie di spalla e cervico-brachiali.
Alla fine della raccolta le certificazioni risultanti sono state 101 e ad ogni lavoratore è stato inviato un questionario dove venivano chieste:
⇒ Aziende di provenienza;
⇒ Settore lavorativo
⇒ Mansione lavorativa;
⇒ Data di assunzione
⇒ Modalità e tempi di movimenti compiuti con l'arto superiore
⇒ Uso di utensili e tipologia
Il risultato finale è stato molto interessante (vedi allegato n. 1) con ben 50 casi di lavoratori impegnati per più di 4 ore al giorno con movimenti ripetitivi per l'arto superiore.
Nell'allegato n.2 sono riportati i 50 casi, distinti per patologie, sesso, attività lavorative svolte, giornate complessive indennizzate dall'INPS per le malattie elencate in tabella e il costo complessivo delle indennità erogate.
Il progetto
Un’attenta rilettura delle circolari congiunte INAIL/INPS in tema di erogazione delle indennità per inabilità temporanea assoluta da infortunio e da malattia professionale e dell’indennità di malattia (n. 48/85 per l’INAIL e n. 10 PMMC-n10940 O.-n.366 B. n. 552 ASMM/178 per l’INPS) e della circolare congiunta di chiarimento (n. 43/95 per l’INAIL n. 218 per l’INPS), non permette all’INPS di attivare il Collegio, locale e centrale, per malattie ad esso denunciate ed inquadrabili come non tabellate.
Infatti nella circolare n. 43/95 dell’INAIL si ribadisce che tali patologie sono da considerarsi malattia comune e che l’attivazione come malattia professionale è un diritto esercitato direttamente dall’assicurato, al quale spetta l’onere della prova.
Pur considerando eccessivamente restrittiva tale circolare, in quanto è ben difficile per il lavoratore dotarsi delle prove necessarie se non correttamente istruito, va comunque riconosciuto che al momento, e nel rispettato di tale dettame, non è possibile che una DMAS possa essere segnalata dal medico INPS all'INAIL per cui è necessario una rivisitazione delle circolari citate. Potrà risultare utile, per dare maggiore forza e credito al cambiamento eventuale delle circolari, ipotizzare un lavoro di collaborazione tra i due istituti con valenza esclusivamente di ricerca del dato, impostando, quindi, una convenzione solo nei termini di pura ricerca epidemiologica, utilizzando protocolli e questionari impostati sulle attuali conoscenze più accreditate.
Nell'allegato 2 è riportata una bozza di convenzione che potrebbe essere presa in considerazione per la conduzione dello studio.
Il progetto prevederebbe la raccolta di tutte le certificazioni pervenute all’INPS, per un periodo di tempo predeterminato, attestanti i casi di DMAS più accreditate come patologie correlate al lavoro
Il progetto prevederebbe la raccolta di tutte le certificazioni pervenute all’INPS, per un periodo di tempo predeterminato, attestanti i casi di DMAS più accreditate come patologie correlate al lavoro