Insomma il danno psichico è il tipico danno subito dalla vittima di mobbing.
Nell'esperienza dell'Europa continentale l'elaborazione del concetto di mobbing prese l’avvio all'inizio degli anni 80 quando il professor Leymann iniziò a mettere in connessione la vasta casistica di ammalati in cura per problemi psichici con i disagi che questi denunciavano nei rapporti interpersonali sul luogo di lavoro.
Ma certamente il dato più interessante è che questa intuizione fu sviluppata contemporaneamente anche in altre aree del mondo occidentale ad economia sviluppata: in Inghilterra il Prof. Tim Field indagò lo stesso fenomeno denominandolo “bulling at work place” ed analogamente negli Stati Uniti altre ricerche presero le mosse sullo stesso argomento sebbene da un presupposto differente quale quello della violenza morale subita dalle donne sul luogo di lavoro (“harassment”).
Da questa circostanza, e dalla considerazione che un certo grado di conflittualità del mondo del lavoro è in ogni caso sempre esistito, può desumersi la non casualità riguardo al fatto che nel medesimo periodo diverse ricerche siano giunte a focalizzare la loro attenzione sul mondo del lavoro come elemento scatenante di patologie di natura psichica.
Non è nemmeno un caso che questo fenomeno sia avvenuto verso la fine degli anni 80 allorquando nel mondo del lavoro furono introdotti gli effetti delle grandi trasformazioni tipiche della economia attuale: la globalizzazione e la fusione fra grandi gruppi industriali o finanziari che rendendo necessaria la ristrutturazione del personale cagionò di conseguenza una maggiore precarietà del posto di lavoro e una maggiore conflittualità tra i lavoratori.
E’ quindi evidente che su questi presupposti il fenomeno del mobbing non poteva che espandersi velocemente: maggiore è la flessibilità o la precarietà del lavoro, maggiore è la concorrenza tra colleghi che, per ragioni di competitività, attivano dei comportamenti volti ad
“eliminare” quei dipendenti che sono diventati un’eccedenza nella lista delle risorse utili da rimuovere.
La vittima di mobbing presenta dei disturbi psichici peculiari: stress, ansia, depressione, fobie, frustrazione, crisi di panico, diminuzione dell’autostima; disturbi che a volte possono essere correlati ad alterazioni del sonno, della sessualità, dell'alimentazione, all’abuso di sostanze alcoliche.
In questo quadro le diagnosi che vengono formulate più frequentemente parlano di "disturbi dell'adattamento" o di "disturbo post traumatico da stress".
Dal punto di vista giuridico il problema del risarcimento del danno psichico da mobbing si è presentato solo recentemente all'attenzione degli studiosi con le sentenze del tribunale di Torino, sezione lavoro, del 16 novembre 1999 e del 30 dicembre 1999 e delle quali si ritiene opportuno ripercorrere brevemente lo schema di accertamento del nesso causale tra la condotta ed il danno.
Le due decisioni sono comunque interessanti anche perché riguardano due differenti fattispecie.
Il giudice dopo aver raccolto delle prove testimoniali accolse la domanda determinando in via equitativa il risarcimento dovuto alla lavoratrice in misura di lire dieci milioni.
Nella seconda sentenza (Stomeo c/Ziliani S.p.A.) il mobber era, più tipicamente, il datore di lavoro che con lo scopo di indurre la dipendente a dimettersi aveva messo in atto una serie di comportamenti tipici del bossing: terrorismo psicologico con pressioni finalizzate a rassegnare le dimissioni, assunzione di una dipendente durante il periodo di malattia della vittima che, al ritorno sul posto di lavoro, si trovò di fatto sostituita e trasferita dagli uffici amministrativi al magazzino con conseguente impoverimento delle mansioni e delle esperienze professionali.
In questo caso la lavoratrice aveva sviluppato una sindrome di tipo ansioso depressiva con insonnia, inappetenza e crisi di pianto.
Nelle decisioni in esame il comportamento dei mobbers è stato ritenuto fonte di responsabilità in base al combinato disposto degli articoli 32 della Costituzione e 2087 c.c., norme che tutelano la personalità morale e la salute dei lavoratori; conseguentemente le aziende furono condannate al risarcimento del danno.
La prima cosa interessante da notare è che le due sentenze contengono, quale primo passaggio della parte motivazionale, a livello di “fatto notorio” ex art. 115 c.p.c., un’esposizione sintetica del fenomeno del mobbing corredato di dati e di informazioni tratti dalla letteratura medico scientifica.
Il tribunale ha giustificato questo incipit come una “doverosa precisazione”, infatti, il richiamo al fenomeno in questione non risulta affatto marginale ma, al contrario, esso è chiaramente indirizzato a fornire l’ossatura per il passaggio successivo della sentenza, quello concernente la questione cruciale dell'an debeatur.
L'estensore ha, infatti, mostrato, anche attraverso il richiamo al concetto di fatto notorio, di voler utilizzare il mobbing come cornice nella quale inserire tutta una serie di comportamenti posti in atto all'interno dell'azienda e di per se privi di particolari connotazioni illecite o comunque non decisive sotto il profilo dell'inadempimento.
Così facendo il tribunale ha potuto, da un lato, mettere chiaramente a nudo gli intenti persecutori degli autori delle molestie, dall'altro, attribuire a questi comportamenti un giusto rilievo ai fini dell'accertamento della responsabilità dei datori di lavoro.
Entrambe le sentenze si reggono quindi su uno schema ricostruttivo di questo tipo:
- dato di partenza: il mobbing come fatto notorio,
- accertamento della sussistenza dei comportamenti datoriali riconducibili entro tale fenomeno,
- accertamento del danno psichico e della sua riconducibilità al mobbing subito in azienda, - liquidazione del danno.
confondenti”) ritengo che la competenza del perito rappresenti un ausilio indispensabile nella ricostruzione dell’esistenza del nesso eziologico.
Introduzione
Le metodiche di imaging che hanno avuto negli ultimi anni più larga diffusione e che si sono imposte nell’inquadramento diagnostico di un gran numero di condizioni patologiche sono rappresentate dalla Tomografia Computerizzata(TC) e della Risonanza Magnetica Nucleare,che hanno sostituito gradualmente il tradizionale esame radiografico.L’impatto diagnostico della RMN è stato sicuramente di grande portata,per il notevole contenuto di novità,paragonabile,se non superiore a quello determinato dall’avvento della TAC negli anni 70.Come tutte le novità però,dopo il periodo iniziale è subentrata una fase di valutazione critica delle reali applicazioni dell’indagine,alla luce della esperienza acquisita.Le applicazioni della TAC nel campo ortopedico aumentano di pari passo con il miglioramento tecnologico delle apparecchiature utilizzate.Nello studio della articolazione del ginocchio ed in particolare dell’articolazione femoro-rotulea,tema di questo lavoro.
Cenni di Biomeccanica femoro-rotulea:
Il ginocchio subisce molteplici sollecitazioni essenzialmente dovute alla contrazione muscolare,eventualmente al peso(P),all’inerzia,alle manovre esterne,tanto grazie ad una coppia di forze(sistema mecanico costituito da due forze parallele di medesima intensità ma in senso contrario)-mobilità-stabilità( la stabilità in qualche modo corregge o compensa la mobilità: il ginocchio può così venir controllato e frenato) ed interviene in modo intermittente ed in due modi:
• la coppia non agisce nella flessione che determina il movimento,per annullarsi,poi all’estensione che comporta la immobilizzazione.
• la coppia agisce in maniera attiva-passiva raddoppiandosi in teoria in:1)la coppia mobilità passiva-stabilità/passiva rappresenta la coppia passiva per intervento elettivo delle superfici articolari e del sistema menisco-capsulo-legamentoso il cui tensionamento è costante;2)la coppia mobilità attiva-stabilità attiva rappresenta la coppia attiva per intervento elettivo del sistema muscolare e del peso.(fig.1)
“Ginocchio Passivo” in estensione-(articolazione femoro-rotulea) (fig.2)
• l’articolazione femoro-rotuleo non interviene in estensione quando la rotula è esteriorizzata in posizione alta,reperibile in seno all’apparato estensore disallineato e mobilizzabile trasversalmente:
• avendo abbandonato quasi completamente la troclea,la rotula si rifugia nell’incisura
“Ginocchio Passivo” in flessione (articolazione femoro-rotulea)
• l’articolazione femoro-rotulea e l’articolazione femoro-tibiale collaborano ad assicurare il movimento grazie alla coppia passiva.La prima articolazione non disponendo che di un grado di libertà,il gioco”passivo” è semplice.La cinematica di base risulta da operazioni combinate di mobilità-stabilità:
1. la mobilità passiva si effettua essenzialmente a livello della troclea il cui movimento deriva da uno scivolamento(
l’articolazione femoro-rotulea riunisce le condizioni di uno slittamento che raddoppia le frizioni:lo sfregamento appoggiato dovuto allo scivolamento,diviene molto appoggiato di fronte alla resistenza offerta dalla rotula in contatto diretto con la troclea)mentre la rotula dimora solidale alla tibia:la troclea scivola progressivamente verso l’alto e indietro,la rotula è trattenuta alla TTA dal tendine rotuleo TR inestensibile.
2. la stabilità passiva interviene essenzialmente a livello della rotula e lateralmente con la mediazione delle ali e del versante esterno della troclea.
a) le ali rotulee ARE e ARI sono immediatamente sollecitate,mettendo a profitto le loro possibilità di allungamento a mano a mano che la flessione aumenta
(la flessione progredendo a spirale trocleare i cui raggi di curvatura aumentano,ha per effetto l’allungamento delle ali entro le inserzioni femoro-rotulee sempre più lontane.).Ma con più vigore a livello dell’ala interna.
b) il versante esterno della troclea VET essendo più esteso e più sporgente serve da bordo di arresto alla rotula da quando questa ha preso posto nella doccia cosa che presuppone che la flessione sia innescata.
“Il Ginocchio Attivo”in estensione(articolazione femoro-rotulea)-Fig.6-7
• esclusa nell’estensione,l’azione muscolare vi modifica tuttavia il comportamento della rotula.In rapporto al ginocchio passivo:
1. l’azione del m. quadricipite ripartendo orizzontalmente le sue forze secondo il disallineamento frontale o laterale dell’apparato estensore,sottomette la rotula a una traslazione esterna e a una apposizione sotto pressione in senso antero-posteriore:
2. Nel piano frontale,la forza di traslazione esterna della rotula TER + + + la più elevata in estensione perchè inversamente proporzionale all’angolo QCR + + + il più piccolo frontalmente è controllata dal vasto interno obliquo VIO.
Nel piano sagittale la forza di applicazione della rotula sul femore PR + la più debole in estensione perchè inversamente proporzionale all’angolo QCR il più grande di profilo,si oppone alla debole spinta anteriore del femore SAF che sviluppano i gemelli GM .
3. L’azione del quadricipite fissa la rotula,non essendo questa più spostabile
c) la mobilizzazione per mezzo della gravità G è secondaria ma ancora più costrittiva(fig.9).
d) il cedimento per il peso si effettua quando la linea di forza gravitazionale G cade all’indietro del centro di estensione-flessione O.
e) la forza gravitaria mobilizzatrice aumenta con la flessione (l
a forza gravitaria mobilizzatric approfitta dell’aumento del braccio di leva:in effetti,più il ginocchio può flettersi,più è grande il braccio di leva R all’estremo del quale si esercita il peso del corpo)a prezzo di una seconda spinta anteriore femorale con componente gravitazionale SAFg+ + +...+...+...+.
Esempio di calcolo biomeccanico:
In considerazione di queste considerazioni biomeccaniche possiamo riportare per maggiore compressione un esempio applicativo della funzione femoro-rotuleo e tibio-femorale.In particolare in posizione eretta la linea di gravità passa all’incirca per l’asse articolare del ginocchio.con il ginocchio completamente esteso,il braccio del momento della forza di gravità è zero(fig.10).Quindi per mantenere l’equilibrio in questo punto non è necessaria alcuna forza muscolare.La forza articolare in compressione è pari al peso sovrastante,circa 390 N in una persona di 890 N.Quando il ginocchio si flette,tuttavia,la linea di gravità cade dietro l’asse articolare.Si consideri che nella fase di appoggio la flessione è inferiore ai 20° Quale è la forza che il muscolo quadricipite deve sviluppare per mantenere una flessione del ginocchio di 20° in appoggio monopodalicco?Quale è il valore delle forze di reazione articolare sulla tibio- femorale e sulla femoro-rotulea?-Se si considera il diagramma di corpo libero e si considera l’asse X perpendicolare alla linea di gravità e passante per il centro dei momenti nell’asse articolare.La coscia e la gamba formano,ciascuno un angolo di 80° con l’orizzontale.Il peso sovrastante(W) è di 836 N ed è stato calcolato in base ai dell’appendice A.Supponiamo che la distanza perpendicolare tra il centro articolare e la linea di gravità sia di 5 cm e che 5 cm. sia anche la distanza perpendicoilare tra il centro dell’articolazione e la linea di azione dei muscoli.l’angolo con cui questi agiscono è di 60° rispetto all’orizzontale.Questi valori sono stati individuati in base ad una analisi cinematografica.Abbiamo quindi un sistema di forze in cui possiamo applicare la seconda condizione di equilibrio per trovare la forza muscolare Σ M=0 Possiamo,quindi,scrivere Wdw +Mdm=0; (836 N x 5 cm)+ (Mx 5 cm) = 0;
( 4180 Ncm) + ( M x 5 cm )= 0; M x 5 cm =-4180 Ncm = M=-4180 N cm/5 cm=- 836N
Si è quindi trovata la forza muscolare che il quadricipite deve sviluppare per mantenere questa posizione su una gamba è di 836 N ed agisce in senso orario.Quindi quando si cammina intervengono altre forze che stabilizzano la rotula.Questi risultati tuttavia concordono con quelli trovati in modo più preciso da Reilly.Si è calcolati che durante la marcia la massima forza sviluppata dal muscolo quadricipite sarebbe di 804 N.Per un approccio grafico bisogna conoscere l’ampiezza,la direzione e la linea di applicazione della forza di reazione al suolo (G),la doirezione e la linea di applicazione della forza di reazione articolare.Supponiamo che la linea di azione della forza muscolare(M) intersechi quella di reazione sul piede,come raffigurato nel diagramma di corpo libero.La linea di azione della forza di reazione deve passare anche per questo punto di intersezione in quanto tre forze che agiscono su un corpo in equilibrio sono convergenti.la forza di reazione viene tracciata per questo punto ed il suo punto di applicazione è sulla superficie articolare.Un triangolo di forze può essere costruito usando vettori G,M ed R come illustrato in figura 8-46 C.Per prima cosa disegniamo il vettore della froza di reazione del suoloG.Sulla punta di questa vettore disegniamo la linea di azione della forza muscolare M.Facendo passare il vettore R (foza di reazione) per l’altra estremità di G,si chiude il triangolo.In tal modo si definisce l’ampiezza sia della forza muscolare che di quella di reazione,possiamo tracciare in scala il triangolo facendo riferimento al peso corporeo e potremo determinare l’ampiezza sia della forza muscolare che di quella di reazione articolare(il peso dell’arto di appoggio in questo caso viene ignorato)La forza di reazione articolare è 1,9 volte il peso corporeo,cioè 1690 N diretti verso il basso ed a sinsitra,con angolo di 74° rispetto all’orizzontale (asse X).La forza in compressione(Rc) è perpendicolare al piatto tibiale e parallela all’asse principale della tibia,mentre quella di taglio(Rs) è parallela al piatto tibiale.Con il
segnop negativo.∑Fy = 0 =M1 sen θ1 + M2 sen θ2 + Ry =M1 sen 55° +M2 sen 75° +Ry =(-836 N x0,96593) + Ry
=(684,8 N) + (-807,5 N9 +Ry = 122,7 N. Il valore di R viene trovato col teorema di Pitagora R=√R2x+R2y=
√(695,9)2+ (122,7)2= √484276,8+15055,3= √=499332,1=706,6N .L’angolo formato da R con l’orizzontale si trova applicando una delle funzioni trigoniometriche: tan θ3= Ry/Rx=122,7 N/695,9 N=0,1763 θ 3= 10°.Quindi la forza di reazione articolare sulla femoro-rotulea è diretta in alto e a destra con una ampiezza di 706,6 N. In questo esempio la forza di reazione articolare sia la bisettrice dell’angolo formato dalle due inserzioni tendinee.
L’esame Radiologico Standard:(foto 1-2-3-4)
deve essere sistematico,comparativo e completo: 1)sistematico perchè indispensabile all’orientamento della diagnosi e a volte decisivo per l’indicazione operatoria;2)comparativo allo scopo di evidenziare i micro-rimaneggiamenti (risparmiare un clichè comparativo può costar caro-in confronto al danno considerevole causato dal ritardo o dall’incertezza della diagnosi.3) completo riunendo un minum di cinque incidenze.
L’incidenza antero-posteriore:
•
Il posizionamento si effettua in piedi,le ginocchia in estensione,i piedi paralleli e leggermente scostati dopo aver avuto cura di correggere il compenso pelvi-rachideo.
Riferendo il repere al morfotipo normale questo corrisponde alle condizioni del ginocchio”passivo” in estensione e appoggio bipodalico:
-il condilo esterno richiama l’attenzione con la sporgenza della tuberosità condiloidea esterna TCE -a fossetta di inserzione del tendine del muscolo popliteo TP la fabella Fa la cui proiezione la cui proiezione è incostante ma evocatrice per la sua forma a grano di caffè.
Il condilo interno si caraterizza per una superficie di proiezione grossolanamente eguale a quella del condilo esterno anche se la sporgenza della tuberosità condiloidea interna TCI è più accentuata.La rotula occupando una posizione alta e leggermente esterna(50) si proietta sui condili in forma di scudo con la punta che discende più o meno in basso ma al minimo non più di un centimetro al di sopra dell’interlinea articolare-la tuberosità tibiale esterna TTE si sovrappone alla metà interna della testa del perone essendo lo spazio peroneo-tibiale normalmente semidiastasato,la tuberosità tibiale interna TTI è meno sporgente che quella esterna.L’interlinea ha la forma di un accento circonflesso molto appiattito i cui prolungamenti sono grossolanamente simmetrici,tenedo conto che il fondo della glena interna GI la cui concavità si disegna finemente in sovraimpressione deve essere ben delimitato;l’asse femoro tibiale FOT valutato a 174°
corrisponde al ginocchio valgo fisiologico.
5. il versante esterno della troclea VET si distacca nettamente dal limite posteriore della rotula in modo che l’interlinea femoro-rotulea viene chiaramente delimitata ;il condilo esterno CE è riconoscibile sopratutto all’indietro perchè il suo limite posteriore è sempre a piombo sulla testa del perone e a volte della fabella Fa .
6. le formazioni femoro-tibiali interne offrono una struttura meno densa ed un contorno sempre regolare:a) il versante interno della troclea VIT oltrepassa in avanti il suo omologo esterno per costituire in qualche modo la tela di fondo dell’interlinea femoro-rotulea;il condilo interno CI oltrepassa a sua volta in avanti il suo omologo esterno in modo che il suo limiteposteriore vi appare in sovraimpressione.
7. la tuberosità tibiale anteriore TTA è sporgente.
8. le glene non sono individuabili che all’indietro;tuttavia il profilo in appiombo della glena interna GI a causa della sporgenza del bordo tibiale posteriore BTP (16)- è più distinto che quella in declivio dolce della glena esterna GE .
9. l’allineamento femoro-tibiale può essere valutato dal tracciato di una verticale tangente al limite posteriore estremo del condilo interno CI e della glena interna GI.
10.la variante in estensione permette di valutare l’asse femoro-tibiale FOT di 180°
secondo una verticale per costituire il ginocchio recurvato fisiologico di -10°.
L’incidenza per la gola intercondiloidea:
il posizionamento si effettua a paziente coricato,ginocchio flesso ad angolo retto:
1. con riferimento al morfotipo normale il repere corrisponde alle condizioni del ginocchio passivo flesso a 90° con lo scopo di liberare la parte ossea che costituisce il compartimento intercalare.
2. l’incisura intercondiloidea si apre al di sotto dell’ombra di proiezione della rotula.
3. i condili evidenziano il terzo posteriore della loro superficie articolare mentre il raccordo con le facce laterali dell’incisura si effettua mediante un arrotondamento;il condilo esterno CE è identificato dalla situazione esterna della fossetta del tendine del popliteo TP e del perone.
4. il massiccio delle spine tibiali MST si presenta nella migliore evidenzia.
L’incidenza assiale della rotula:
1. il posizionamento si effettua a paziente coricato,il ginocchio flesso successivamente a 30°-60°-90°.
2. riferendosi al morfotipo normale il repere corrisponde alle condizioni del ginocchio passivo la cui articolazione femoro-rotulea è vista di infilata nel senso longitudinale:
3. l’indicdenza assiale a 30° coglie la posizione della rotula nella troclea secondo come
ginocchia bloccate in estensione ipiedi paralleli e vicini il più possibile il dorso contro il film radiografico utilizzando una dradrettatura radio-opaca.
con riferimento ad un morfotipo normale il repere corrisponde alle condizioni del ginocchio attivo in estensione ed appoggio bipodalico-l’asse meccanico dell’arto inferiore appare frontalmente sulla teleradiografia secondo una retta M che allinea la testa femorale al centro della puleggia astragalica passando per la spina tibiale esterna-gli assi anatomici del femore e della tibia comppaiono con più precisione sull’incidenza standard frontale in estensione formando l’angolo femoro-tibiale FOT di 174° che corrisponde al ginocchio valgo fisiologico.
il tracciato degli assi nel piano sagittale.
La sistemazione del paziente si effettua all’impiedi,ginocchio bloccato in chiave nella massima estensione e superificie esterna contro il film radiografico utilizzando unagriglia a quadrettatura radio-opaca.Riferiendoci ai reperi relativi ad un individuo normale si ha:
l’asse meccanico dell’arto inferiore è bene individuabile sulla teleradiografia latero- laterale secondo una retta M con cui la testa femorale si allinea con il mezzo della puleggia astragalica passando per lo spazio pre-tibiale-gli assi anatomici del femore e della tibia appaiono con più precisione sull’incidenza standard laterale in estensione con angolo femoro-tibiale FOT di 180° corrispondente allo 0° dell’estensione e eventualemnte di 190° corrispondente a -10° del “genu recurvatum” fisiologico.
L’incidenza frontale in estensione:
il posizionamento si effettua all’impiedi il ginocchio bloccato in estensione ed il dorso contro il film radiografico.Riferiendosi al morfotipo normale il repere corrisponde alle condizioni dell’equilibrio attivo in appoggio monopodalico per cui il controllo delle sollecitazioni in varo si effettua senza apertura dell’interlinea esterna (AIE).
L’incidenza laterale in estensione:
il posizionamento si effettua all’impiedi successivamnete con e senza contrazione volontaria del quadricipite il ginocchio bloccato in estensione con il lato esterno contro il film radiografico.
1. Riferendo il repere della rotula al morfotipo normale si individua tale segmento osseo successivamente in posizione alta e la più alta mentre il suo limite inferiore tocca tutt’al più il brodo superiore della troclea ma senza poterlo sormontare.
La riproduzione dello squilibrio rotuleo:(fig.11)
1. la contrazione del quadricipite e la rotazione esterna vengono effettuate mentre si
confermare l’esame clinico positivo del valgo estensione VIE o del varo estensione VrE.(fig.13-14-15-16)
La riproduzione del cassetto rotazione zero detto cassetto radiodinamico C.Rx 1. la mobilizzazione passiva della gamba con effetto di propulsione o di retropulsione in
rotazione zero viene effettuata in incidenza laterale in flessione di 90° con il vantaggio di disporre del radiogramma comparativo come tests di riferimento.
2. la riproduzione passiva del movimento anormale si traduce con la rottura dell’allineamento verticale posteriore del condilo interno CI in rapporto alla glena interna GI.
3. la visualizzazione della sublussazione anteriore o posteriore della tibia conferma l’esame clinico positivo del cassetto anteriore rotazione zero C.ARO o del cassetto posteriore rotazione zero C.PRO
( il dischetto osseo relativo ad una disinserzione nel pavimento di un ligamento crociato anteriore o posteriore,si sposta come il femore in rapporto alla tibia.).Lo Studio Tomografico:(radiogramma 1-2-3-4)
1. l’indicazione di tagli sagittali o frontali è eccezionale nel quadro della traumatologia articolare giustificata soltanto per chiarire una immagine di incerto apprezzamento nel radiogramma standard.
La visualizzazione di strati dell’arto inferiore nel piano orizzontale offre il vantaggio di uno studio preciso della morfologia dei differenti segmenti ssei e dei rapporti articolari che li uniscono.
il posizionamento si effettua a paziente coricato ma come se fesse in cammino cioè l’angolo del passo.
Riferiendosi al morfotipo normale si determinano come reperi dall’alto al basso a partire da una serie di tagli:
• l’anteposizione AP o la retroposizione RP della testa femorale in rapporto al limite posteriore del bacino Ba rappresentante il piano frontale.
• l’angolo di torsione femorale interno rapprensentato dall’angolo di anterverione del collo determinato dall’angolo longitudinale di proiezione del collo A.CI e dell’asse trasversale bicondiloideo A.Cn-valutato 15°
(la tangente nel contorno posteriore del condilo esterno e interno corrisponde ad un tracciato preciso-l’antiversione del collo molto accentuata alla nascita diminuisce rapidamente da 40° a 15° per essere definitiva alla fine della crescita.).• la posizione della rotula in rapporto alla troclea e la morfologia femoro-rotulea secondo le norme già esposte con il vantaggio di essere applicate tra 0° e 30° cioè nel settore della mobilità che entra più frequentemente in causa ma che sfugge all’esplorazione classica.
• la distanza d tra la tuberosità tibiale anteriore TTA e la gola della troclea GT che
riflettono la posizione della tibia sotto il femore in rotazione esterna.
Praticamente l’esame viene condotto a paziente supino con ginocchio in flessione minima(10°-15°) sostenuto da un cuneo radiotrasparente di appoggio popliteo ad angolo variabile.L’angolo preciso di flessione può essere confermato con una misurazione con goniometro.La relazione fra rotula e gola intercondiloidea variano al variare della flessione articolare e sono influenzate dalla contrazione quadricipitale.la scelta di un angolo di 10°-15° è condizionata dalla constatazione che la stabilità della rotula nella troclea raggiunge il punto critico nei primi 20° di flessione.Lo studio dinamico a 0°- 20°-45° con o senza contrazione quadricipitale.Vengono eseguite 10-15 scansioni seriali contigue di 2 mm sulla rima articolare (piano tibiale-fondo della gola) e poi le scansioni più specifiche per l’articolazione femoro-rotulea.(Radiogramma 6-7)
Rilievi topografici quantitativi:(fig.11.-12-13)
Calcolo dell’angolo trocleare:(V.N. inferiore a 150°).
• angolo formato dalle linee tangenti le faccette mediali e laterali della troclea femorale.
Centratura della rotula:
•
determinata dall’intersecarsi di una linea tangente il margine inferiore dei condili femorali(AA) con una altra linea perpendicolare alla precedente (BB) e calata dal punto più profondo del solco trocleare.la centratura è definita normale sse la perpendicolare tracciata è laterale o intercetta l’estremo mediale della facetta articolare interna rotulea.
Profondità della troclea femorale:
L’angolo Rotuleo R
•
può risultare displasico sia quando è molto aperto superiore a 140° sia quando è molto chiuso inferiore a 110°.(Radiogramma 8-9)
Rapporto Vi-Ve:
•
elemento caratteristico della displasia rotulea con grande sviluppo del versante esterno rispetto a quello interno.
Indice femoro-rotuleo di Laurin:
• rapporto fra interspazio mediale e laterale (radiogramma 10-11) patologico se superiore a 1,6.
Segno della baionetta:(fig.19).
• elemento clinico descritto da Trillat puà essere misurato con precisione con la TAC
che esplora in maniera insuperabile il morfotipo dell’arto inferiore.Viene calcolata la
distanza fra gola troceare e tuberosità tibiale anteriore(normale 12,6 mm.-instabilità
di una croce le cui braccia orizzontali sono costituite da due segmenti uno interno,il ligamento rotuleo interno ed uno esterno il ligamento rotuleo esterno e le cui braccia verticali sono costituite anche essi da due segmenti:uno supeiore,il tendone quadricipitale ed uno inferiore il tendone rotuleo.Questi due segmenti verticali non sono allineati quando il ginocchio è in estensione completa:il tendine quadricipitake e quello rotuleo formano su un ginocchio in estensione un angolo Q aperto all’infuori.Per l’esistenza di questo angolo Q la rotula è normalmente presso quasi tutte le persone sottoposta in questo piano frontale a una froza R2 che tende a lussarla all’infuori:R2 è una forza destabilizzatrice.Questa forza R2 varia col grado di flessione del ginocchio in quanto l’angolo Q varia con questo stesso grado di flessione:l’angolo Q è massimo in estensione ed R2 è quindi al massimo;l’angolo Q è normalmente nullo a 90° di flessione(per rotazione interna”automatica” contemporanea alla flessione):in tal caso R2 è nulla.Altrimenti detto,più il ginocchio è flesso più R2 è debole e meno la rotula è sollecitata verso l’esterno.L’angolo Q è una nozione anatomica.Quest’angolo è variabile individualmente in quanto l’obliquità relativa del tendine rotuleo in rapporto al tendine quadricipitale può variare da un soggetto all’altro-ma si tratta anche da una nozione biomeccanica.Esso varia con il grado di rotazione del ginocchio:viene diminuito dall’intrarotazione ed aumentato dall’extrarotazione.L’angolo Q dipende anche dalla potenza muscolare dei muscoli vasto laterale e mediale.A seconda delle forze sviluppate da questi muscoli,può calcolarsi una risultante(forza) quadricipitale FQ istantanea:una predominanza del vasto interno sul vasto esterno avrà per effetto la riduzione dell’angolo Q funzionale quindi R2;al contrario una predominanza del vasto esterno su quello interno avrà per conseguenza l’aumento dell’angolo Q funzionale e quindi di R2- per quanto attiene la nozione radiografica si potrà misurare il “TADT” si tratta della distanza che separe la proiezione su di un piano orizzontale del fondo della “doccia trocleare” della proiezione dell’apice della tuberosità tibiale anteriore.Per tale misura la TAC ha ora sostituito la radiografia classica.Sul piano frontale quindi la rotula è sottoposta ad una forza destabilizzatrice R2 la cui intensità dipende dall’obliquità anatomica e funzionale del tendine quadricipitale in rapporto al tendine rotuleo.
Sul piano orizzontale(piano dei profili rotulei,piano della TAC)è facile stabilire la
posizione della forza stabilizzatrice della forza R1 e della forza destabilizzatrice R2 e
determinarne la risultante R3.Per comprendere bene l’azione di R3 in tale piano
orizzontale è opportuno tracciare le perpendicolari ad ogni parte della troclea:si
determina così un triangolo che abbiamo chiamato”triangolo di sicurezza” se R3 si
trova all’interno di tale triangolo la rotula è dinamicamente stabilizzata anche solo
dall’azione dei quadricipiti:R3 può in effetti essere scomposta per ogni faccia trocleare
perfettamente la profondità trocleare è la stessa per tutto il decorso della troclea o se varia:un atroclea può essere piatta globalmente-13b-oppure può esserla solo prossimalmente.
Altezza della rotula:
lo studio dinamico della rotula si avverte già ai primi gradi di flessione del ginocchio che rappresenta la zona critica per la stabilità rotulea:in questi primissimi gradi di flessione infatti,l’angolo Q è al massimo,R1 è al minimo,R2 al massimo e R3 è molto esterno.Questa zona critica dei primi gradi di flessione corrisponde a ciò che si chiama
“impegno rotuleo” L’esistenza e l’ampiezza di queste zone di impegno dipendono dall’altezza della rotula e dalla direzione della troclea.L’altezza della rotula si determina con il metodo di Dejour(indice di Caton e Deschamps) che la studia su una lastra di profilo realizzata tra 10° e 80° di flessione(fig.14)E’ di altezza normale una rotula il cui indice AT/TP è compreso tra 0,6 e 1,3.E’ alta una rotula il cui indice generale è uguale o superiore a 1,3 mentre è bassa una rotula il cui indice è inferiore a 0,6.n conclusione la stabilità rotulea dipende da tre fattori:
1. un fattore attivo tendineo-muscolare:l’apparato estensore che agisce tramite i due parametri l’angolo Q e la forza del quadricipite.
2. Un fattore osseo:trocleare (decorso e profondità) e rotuleo (altezza).
3. Un fattore ligamentoso:il ligamento rotuleo interno.
Instabilità Rotulea (squilibrio) Obiettiva
E’ una anomalia del funzionamento dell’apparato estensore che si traduce nel piano frontale con uno spostamento esterno della rotula e nel piano sagittale con un difetto di progressione della rotula sulla troclea.
Lo squilibrio rotuleo nel piano frontale:
è rappresentato da una malposizione esterna della tuberosità tibile anteriore TTA che accentua il disallineamento in estensione e che ritarda l’allineamento in flessione nel piano frontale:ne risulta una mobilità anormale,un rimaneggiamento morfologico e delle lesioni croniche o acute.
Sono da rilevare due classi di di squlibrio rotuleo che sono rappresnetate da una causa
statica o ossea nel quale si apprezza una posizione esterna della TTA per un eccesso di
torsione della metafisi tibiale superiore che va al di là della torsione tibiale fisiologica
valutata al massimo a 30° associandosi frequentemente ad altere anomalie dell’anca e
del piede-la malposizione esterna della TTA sul genu valgum costituzionale è dovuta
isolata e su ipertorsione per 2 aspetti:
La displasia femoro-rotulea:
è caraterizzata da una predominanza del compartimento interno
(lo spostamento esterno della rotula sollecita più il compartimento esterno che il compartimento interno in modo che quest’ultimo non si svilupperà o si svilupperà di meno del normale essendo sottomesso ad una ipopressione relativa),ma mantenendo un certo grado di congruenza articolare(
la congruenza articolare è in gran parte salvaguardata da una fusione reciproca rotulo-trocleare che il quadricipite sagoma con le variazioni modellanti della crescita salvo forse a fine fase di maturazione ove si può produrre uno spostamento:in effetti la falsa impressione di “rotula displasica con troclea normale”è dovuta ad un ritardo dell’ossificazione della rotula in rapporto a quella della troclea.)Essa viene classificata in cinque stadi a partire da un adiminuizione dell’angolo di apertura della rotula andando di pari passo con un aumento dell’angolo di apertura della troclea:
• lo stadio I il più frequente ed il meno evidente con degli angoli sub-normali si nota per la ristrettezza della faccetta interna della rotula FIR e del versante interno della troclea VIT.
• lo stadio II realizza la rotula a “berretto a cacciatorere” (R=110)mentre il notevole restringimento del versante interno della troclea VIT fa seguito ad un solco trocleare poco escavato.
• lo stadio III contrappone l’emirotula(R=90°)ad una troclea piatta (T=180°)
• lo stadio IV oppone la rotula concava a semiluna ad una troclea convessa.
• lo stadio V si identifica con una “rotula magna” a ciottolo che aderisce ad una troclea anche sproporzionata.
• La distensione delle parti molli:
colpisce gli stabilizzatori che sono il vasto interno obliquo
(la distensione del vasto interno obliquo è più secondaria che primitiva-la distensione secondaria è la conseguenza di un eccesso di sollecitazione esterna della rotula che supera le possibilità di richiamo del vasto interno obliquo.-la distensione primitiva è possibile a partire da una anomalia inserzionale delle connessioni rotuleedelo vasto interno obliquo),e l’apparato capsulo- ligamentoso interno
(la distensione dell’apparto periferico interno è essenziale nelle cause dinamiche a partire da una lassità costituzionale o acquisita),e una compressione costante all’ala rotulea interna.
• Le lesioni croniche si incontrano nella sub-lussazione esterna:
la lesione del compartimento esterno nasce dal terzo mediodella zona di appoggio prima
di estendersi sulla faccia rotulea esterna ed il versante troclare esterno è molto evolutiva
benchè banale perchè propria dell’artrosi”l’usura” vi è accelerata e costituirà una
artrosi maggiore
(è condizionata dall’articolazione femoro-rotulea sarebbe attivata dall’iperpressione del compartimento esterno),che si accompagna a volte ad una retrazione dell’ala rotulea esterna
(la retrazione dell’ala rotulea esterna primitiva nella lussazione permanente della prima infanzia è quì secondaria sebbene tardiva e incostante).La lesione del compartimento interno circoscritta al terzo medio
la lesione ligamentosa è obbligatoria a livello dell’ala rotulea interna secondo tre localizzazioni:
• la disinserzione femorale applicata in una lassità antero-interna(170)può essere difficile da distinguere da una lesione alta del ligamento laterale interno per le inserzioni contgue alla tuberosità condiloidea interna.
• la lacerazione a “pieno corpo” difficle da schematizzare in seno ad un tessuto ecchimotico può tuttavia cicatrizzarsi spontaneamente.
la disinserzione rotulea la più frequrenta si effettua a contatto stesso della rotula con la possibilità di una avulsione ossea che si desolidarizza dalla rotula nel momento della lussazione.
• . La lesione ossea a seconda che l’ala interna resiste o si laceri comporta quattro tipi di frattura con possibilità di associazione:
• la frattura condrale pura a semplice slaminamento della cresta rotulea sull’apice del versante esterno della trocleaVET mentre l’ala rotulea interna ARI è tesa.
• la frattura ossea pura si riduce allo strappo osseo precitato il qula e può confordersi con l’ossificazione che contrassegna la cocatrizzazione di una seplice disinserzione rotulea dell’ala rotulea interna ARI distesa;
• la frattura osteocondrale formata a spese della faccetta interna della rotula FIR isola un frammento rotuleo interno(
il frammento rotuleo interno può essere intraarticolare con la conseguenza del corpo estraneo libero o paraarticolare fissandosi nel recesso laterale interno della sinoviale)• la frattura osteocondrale formata a spese del versante esterno della troclea VET isola un frammento trocleo-condiloideo esterno(
il frammento trocleo-condiloideo esterno riconosce lo stesso destino del frammento rotuleo interno ma con una netta predominanza per l’escusione nel recesso laterale esterna della sinoviale).La lussazione esterna di rotula: avviene generalmente per distensione progressiva degli ancoraggi”interni della rotula.
• la lussazione evidenzia un clac che rappresenta un movimento contrastato-la forza incidente è tangente al piano frontale con un punto di impatto interno proviene il più sovente da un trauma da motocicletta o sportivo.
• l’esame clinico è dominato da una amartrosi la cui abbondanza rende difficile l’apprezzamento del dolore sul margine interno della rotula e che ostacola i tentativi di riproduzione della mobilità anormale.
• l’esame radiologico effettuato dopo riduzione spontanea può confermare la
lussazione con la scoperta della lacerazione o dell’ossificazione dell’ala interna e
della frattura ostreocondrale recente o consolidata in cattiva posizione(il rapporto dei
segni radiologici della lussazione con quelli della sub-lussazione ha come”tela di
ossea trocleare(troclea piatta,corta)e/o rotula(rotula alta)e in più di una displasia muscolare(aplasia relativa anatomica o funzionale del vasto interno)la lussazione traumatica si produrrà più facilmente.
1. La sindrome da sub-lussazione esterna della rotula:
• la instabilità e la incongruenza dovuta ad una insufficienza della muscolatura riflessa
(la inibizione muscolare riflessa del qadricipite equivale adun corto circuito prodotto dal contatto anormale delle superfici articolari a livello della zona della cartilagine lesa:il contatto anormale producendosi in movimento scatena un riflesso di protezione per evitare la caduta)si manifestano scendendo le scale ed è tanto maggiore quanto assimilabile ad una “sincope articolare”-il dolore è evocatore perchè laterale interno od esterno ma verticale lungo i bordi della rotula scatenato o esacerbato dalla pressione che deriva dalla posizione seduta prolungata(segno del cinema)-i difetti di scivolamento si segnalano nel settore dell’esordio della flessione sopratutto con lo pseudo-blocco ottenuto per inibizione muscolare riflessa.
• L’esame clinico è confrontato ad un versamento la cui evacuazionepermette di apprezzare molto i segni obiettivi:
2. il versamento dovuto all’urto rotuleo corrisponde ad un idrartro di formula meccanica-il dolore alla palpazione rotulea è riprodotto in flessione ad un grado di ampiezza indicativo della sede lesa l’ipermobilità trasversale della rotula appare all’esterno.Il segno della raspa generalmente tardivo
3. rispecchia una lesione evoluta.L’amiotrofia del quadricipite predomina sul vasto
interno.Comunemente usate per valutare le sub-lussazioni della rotula le radiografie
assiali.La TAC ha reso possibile esaminare la patella a ginocchio quasi
completamente esteso.La validità della TAC era confrontata con quella delle
radiografie assiali del ginocchio in vari angoli di flessione per diagnosticare la sub-
lussazione della rotula.L’esame TAC è eseguito a livello medio-patellare col paziente
supino sul tavolo con il valore dell’inclinazione laterale della rotula era valutato
quantitativamente usando l’angolo laterale patello-femorale e l’angolo di
congruenza.L’angolo laterale variava significatamente quando il ginocchio era flesso
dalla completa estensione ai 30° sia nei controlli che nei pazienti.La diofferenza tra i
gruppi era statisticamente significativa ad ogni angolo di flessione del ginocchio.Sia
le rotule normali sia le sub-lussanti usualmente si inclinavano lateralmente quando il
ginocchio raggiungeva la completa estensione.Pertanto la maggior parte dei pazienti
con sub-lussazione della patella avevano una inclinazione laterale della rotula
maggiore quando il ginocchio era completamete estesoi che quando era flesso a
30°.perciò un aumento nell’inclinazione laterale della rotula quando il ginocchio è
considerata più accurata l’immagine in piena estensione,perchè questa sembrerebbe essere la posizione della rotula nella quale il quadricipite è rilassato e non ci si aspetterebbe una valutazione significativa nei rapporti tra rotula e femore.
Lo squilibrio rotuleo sul piano sagittale:
La progressione della rotula sulla troclea può essere classificata in tre tappe:
nell’impegno oltre i 30°-e oltre i 90°.
• Lo squilibrio rotuleo nell’impegno:
1. si basa sulla malposizione alta della rotula che dà luogo a un conflitto trocleo-rotuleo con un rimaneggiamento morfologico e delle lesioni croniche.
2. la posizione anomala alta della rotula nell’incavo sopratrocleare in estensione definisce la “patella alta”
(risulterebbe da un aumento della lunghezza del tendine rotuleo in rapporto all’altezza della troclea:l’aumento di lunghezza sarebbe reale di fronte ad una troclea normale o relativo di fronte ad una troclea ridotta in altezza.)in rapporto alle condizioni cinematiche del ginocchio”passivo” e del ginocchio attivo.
3. il conflitto tra il bordo superiore della troclea ed il limite inferiore della superficie articolare della rotula si produce nell’innescarsi della flessione cioè al momento in cui la rotula abborda la troclea per innescarvisi con il terzo inferiore.
4. il rimaneggiamento morfologico legato a potere modellante della crescita può essere di due tipi:
• il rialzo eccessivo del bordo superiore della troclea nettamente segnato al livello del versante interno in rapporto alle condizioni anatomiche.
• il possibile comparire di una depressione della rotula nella parte bassa del terzo inferiore della sua superficie articolare.
• le lesioni croniche evocano condromalacia fissurate e ulcerose ma secondo un tipo particolare:
5. le fessure striano la doccia ed il versante interno della troclea VIT dall’alto al basso formando una immaggine a pettine.
6. le ulcerazioni attaccano la cresta e la faccetta interna della rotula FIR nella sua parte bassa e annunciano una artrosi.
7. L’esame radiologico evidenzia una incidenza standard di profilo permette a volte di
riconoscere una deformazione a scalino del raccordo dell’incavo sopra-trocleare con
la troclea.l’incidenza standard assiale a 30° può rivelare la comparizione di un
osteofita polare inferiore della rotula che contorna la faccetta interna in prossimità
della cresta.L’incidenza complementare di profilo in estensione permette di
sorprendere la rotula in posizione troppo alta con o senza contrazione volontaria del
sagittale evidente a livello della troclea.
• l’incidenza standard assiale a 30° ricerca il pinzettamento dell’interlinea ossea annunciando l’artrosi.l’evoluzione è verso l’artrosi femoro-rotulea.
Lo squilibrio oltre i 90°
• Si evidenzia l’osteofita polare infero-interno della rotula in un conflitto condilo- rotuleo che si traduce in lesioni croniche.L’escrescenza rotulea”aggressiva” percuote oltre i 90° la superficie articolare non portante del condilo interno.Le lesioni costruttive sulla rotula si manifestano distruttive nella zona a fronte sul margine condiloideo interno contiguo all’incisura.L’esame clinico è confrontato con una pseudo-sindrome del corno anteriore del menisco interno.L’esame radiologico standard assiale a 90°,può sorprendere l’osteofita rotuleo in “flagrante delitto di compressione”.
Aspetti Medico-Legali:
la patologia a carico del ginocchio ed in particolare dell’articolazione femoro-rotulea in ambito assicurativo-previdenziale implica a volte notevoli controversie nella determinazione del danno e circa la sua ammissibilità all’indennizzo;tale situazione emerge spesso in quanto la instabilità rotulea è ricorrente nelle richieste risarcitorie di patologie che a volte risultano essere precostituite e solamente una attenta valutazione clinica e strumentale(TAC-RX) possono inequivocabilmente ricondurre ad una diretta causalità materiale per criterio etiologico e modare alle patologie da alterato equlibrio rotuleo.In particolare l’analisi sarà condotta nella individuazione della causa violenta ed in particolare della entità della forza incidente a carico dell’articolazione del ginocchio,come già descritto precedentemente nella presente relazione a cui si riporta per il calcolo matematico.La clinica basta di per sè per esprimersi nella diagnosi positiva di lussazione traumatica così come di lussazione congenita abituale o recidivante .In queste tre varietà la radiologia è importante per apprezzare il fattore congenito osseo(displasia trocleare e/o rotuleo e muscolare (angolo Q-TADT).L’esame radiologico è importante per ricercare alcune complicanze legate alla lussazione traumatica.Due sono da tenere in particolare considerazione:la frattura del margine interno nella rotula,testimonianza di una lussazione traumatica a volte spontaneamente ridotta e la frattura della guancia esterna della troclea.Si tratta in questi casi di accertare:
1. lassità ligamentosa generalizzata costituzionale.
2. l’allineamento dell’arto inferiore.
3. scorrimento della rotula.
4. presenza di strabismo rotuleo e l’angolo quadricipitale(angolo Q).
che si ottiene sottraendo dal RG l’RT normale che in assenza di sintomi 10° di iperestensione possono essere considerati fisiologici.).
All’ispezione l’asse del ginocchio viene valutato misurando la distanza intermalleolare in posizione ortostatica-mentre la valutazione dello scorrimento rotuleo con ginocchio flesso attivamente in un arco di escursione articolare fra 90°e 0°(Aglietti)-lo scorrimento è normale quando la rotula scivola dolcemente all’interno del solco trocleare con un minimo movimento di lateralizzazione negli ultimi gradi di estensione.,”lateralizzazione” quando era presente un più mrcato scorrimento in senso laterale della rotula durante tutto l’arco di movimento pur rimanendo ancora all’interno del solco trocleare”sublussazione”e “lussazione” quando la rotula perdeva parzialmente o totalmente i propri rapporti con il solco trocleare già ai primi gradi dalla flessione all’estensione del ginocchio.Lo “strabismo rotuleo” è stato giudicato
”assente” quando esaminando il paziente in stazione eretta con i piedi ravvicinati e
paralleli entrambe le rotule rivolte in avanti ”convergente” quando erano rivolte in
avanti e medialmente e “divergente”quando erano rivolte in avanti e lateralmente.Infine
l’angolo Q viene misurato con il ginocchio in estensione completa e con il paziente
supino,utilizzando un goniometro a braccia lunghe.Si procede quindi ad un esame
tradizionale utilizzando proiezioni latero-laterali ed una assiale con ginocchio flesso a
45°.Tali proiezioni servono per calcolare l’altezza della rotula secondo il metodo
descritto da Caton.La proiezione assiale per misurare l’angolo del solco e l’angolo di
confgruenza secondo la metodica descrittta da Merchant e coll. per delineare la
conformazione della rotula secondo la classificazione di Wiberg e Baumgartl.Si esegue
successivamente un esame TAC con scansioni eseguite a 0°,15° e 30° di flessione del
ginocchio.Per ciascuno dei tre gradi di flessione del ginocchio vengono eseguiti due
tagli uno a livello tibiale ed uno a livello femorale.Il taglio tibiale passante per la
porzione più prossimale e sporgente della tuberosità tibiale anteriore è stato condotto
perpendicolarmente all’asse della tibia.Il taglio femorale è stato condotto
indipendentemente dall’altezza della rotula,per il centro della rotula stessa e il punto di
maggior spessore dei condili.Per ogni grado di flessione del ginocchio vengono misurati
l’angolo del solco,l’angolo di congruenza l’angolo del “tilt”(Merchant) e l’indice di
profondità del solco infine sovrapponendo l’immagine ricavata dal taglio femorale a
quella ricavata dal taglio tibiale viene calcolata la distanza fra il punto più sporgente
della tuberosità tibiale anteriore (TT) ed il punto più profondo del solco trocleare SF-
(distanzia TT-SF)-Altre patologie invece di difficile interpretazione sono le “sindromi
rotulee dolorose”rappresentate da una gonalgia anteriore accompagnata da un
ainstabilità rotulea minore o soggettiva.La classificazione viene eseguita secondo un
della rotula si evidenzia con il ginocchio in estensione spostando la rotula medialmente e lateralmente palpando direttamente le faccette articolari.La dolorabilità viene evocata dalla compressione rotulea contro il solco femorale:si fissa il ginocchio flesso a 30° in modo che la rotula è quindi spinta medialmente e lateralmente.Questi movimenti possono suscitare dolore.Lo spostamento laterale può provocare il segno dell’”apprensione” caratteristico della instabilità articolare.La diagnosi strumentale si avvale delle Rx e della TAC-le prime in assiale secondo la tecnica di Laurin(ginocchio flesso a 20°) permettono la valutazione dei rapporti femoro-rotulei.La TAC permette mediante immagini assiali della F-R- a qualsiasi grado di flessione ed estensione del ginocchio di studiare in modo completo la statica articolare .Le immaggini devono essere ottenute con il ginocchio in completa estensione nei primi gradi di flessione e dinamicamente durante una contrazione isometrica del quadricipite.Dal punto di vista meccanico in tale sindrome è solo la faccia laterale che trasmette la forza di carico R1.Ciò aumenta e concentra le pressioni su questa area danneggiando a lungo andare le cartilagini articolari(sovraccarico per unità di superficie).Tali situazioni devono successivamente ricondurci ad uno studio per il rilevamento delle patologie della cartilagine ed in particolare delle lesioni osteocondrali- rapportabili o meno ad alterazioni dello squilibrio rotuleo nel piano frontale e nel piano sagittale-a seconda delle caratteristiche anatomo-patologiche dei ligamenti (lassità).In presenza di una lassità le lesioni del compartimento interno e di quello esterno sono femoro-tibiali e di preferenza periferiche.Quando non sono presenti segni di lassità le lesioni sono essenzialmente femorali e di preferenza centrali:la frattura osteocondrale colpendo la fascia di scorrimento del condilo interno deriva da un movimento contrastato del ginocchio in posizione di valgo flessione rotazione esterna con appoggio cioè proprio della distorsione rotatoria esterna ma senza provocarla
(il moviemeto contrastato si produrebbe vicino all’estensione che riduce il rischio di una mobilità anormale:l’apparato menisco-capsulo ligamentoso ppotrebbe anche resistere ma a prezzo di una cesoiata sul condilo interno trattenuto prigioniero dalla configurazione particolare del compartimento interno).• il blocco da parte del corpo mobile articolare è spettacolare nella fase del frammento osteocondrale libero;
• le immagini radiologiche sono eloquenti alla vista del “colpo di sciabola”del condilo interno la cui amputazione,al radiogramma frontale corrisponde alla zona d’appoggio e a quello laterale alla parte anteriore della spirale.
1. La frattura condrale colpendo la fascia di rotolamento del condilo esterno procede
con un movimento contrastato del ginocchio in posizione di varo flessione rotazione
interna con appoggio,cioè proprio della distorsione rotatoria interna ma senza
provocarla:lo sgretolamento della cartilagine del condilo esterno nella sua parte
si ottiene la più alta riduzione della rpessione articolare.Questi concetti trovano una valida spiegazione se si sposta in avanti la tuberosità tibiale e si allunga il braccio di leva “C” del tenndine rotuleo e coinseguentemente si riduce la forza P(a) richiesta per l’estensione del ginocchio.L’avanzamento della TT apre anche l’angolo (b) è formato dalle forze P(a) e M(r) diminuendo in tal modo la forza risultante R1 che comprime la rotula contro il femore.La decompressione dell’articolazione femoro- rotulea mediante l’avanzamento della TT è stata proposta per primo da Maquet ai cui lavori si rimanda per una ulteriore approfondimento della tecnica chirurgica.
In conclusione quindi nelle patologie a carico del ginocchio,molte sindromi possono essere ricollegabili ad alterazioni delle strutture ligamentose conseguendone una lassità post-traumatica dei ligamenti laterali della rotula(ligamenti alari) od a lesioni ossee della rotula con inevitabile alterazione dell’equilibrio femoro-rotuleo-in altri casi più spesso invece la patologia statico-dinamica femoro-rotulea è il risultato di alterazioni morfologiche sia della rotula che della troclea femorale e tale situazione è facilmente evidenziabile attraverso una attenta disamina dei valori e del calcolo delle forze che agiscono direttamente sulla rotula o degli angoli attribuiti sui radiogrammi in condizioni standard od assiali ovvero ad una attenta analisi condotta con la metodica TAC con ginocchio a partenza dalla massima estensione fino alla massima flessione.Pertanto in sede medico legale per risolvere il problema della causalità biologica è necessario dapprima identificare esattamente le caratteristiche qualitative degli antecedenti ad un dato susseguente avente rilevanza giuridica(che nell’ambito dell’infortunistica del lavoro è rappresentato dalla morte,dalla lesione con le sue complicanze,dagli eventuali postumi esitali e,pertanto dall’inabilità temporanea e permanente).Ciò consentirà di discriminare gli antecedenti indifferenti da quelli non indifferenti e tra questi ultimi quelli causali(cioè quelli che agiscono,quelli che modificano lo stato preesistente)da quelli che pur necessari nel determinismo dell’evento,non agiscono ma consentono ai causali di agire,vale a dire delle condizioni.Segue a questa definizione quella interpretativa per gli agenti causali quatitativi della loro potenzialità causale,della loro capacità di produrre,di modificare. E’ vero che a causa di minima efficienza può conseguire una grave lesione e viceversa.
Introduzione:
Il Manager rappresenta oggi il soggetto che inserito in un contesto lavorativo deve ottenere risultati con l’impiego di risorse umane.A tal punto affinchè, tali prerogative siano soddisfatte,a volte è necessario adottare criteri spesso considerati in contrasto con i normali rapporti interpersonali con i collaboratori subordinati,tanto per il raggiungimento degli obiettivi,spesso con notevole senso di responsabilità.Tale stato comporta,un notevole impiego di forze ed in casi più estremi sacrifici e rischi di incorrere in problematiche di ordine giudiziario.L’organizzazione interna al proprio ufficio,la mancanza di gratificazione da parte del proprio dirigente,l’aspirazione disattesa di far carriera,questi ed altri ancora sono i rischi,presenti nell’attività lavorativa presenti negli uffici pubblici e privati.La cenestesi normalmente indica quella sensazione globale di benessere o di malessere dell’intero organismo.Tra i diversi fattori che influenzano la cenestesi dobbiamo prendere in considerazione in modo particolare,la personalità del soggetto e la sua situazione lavorativa.Lo studio della personalità deve analizzare vari fattori che Guilford identifica in: iniziativa,autocontrollo,capacità di riuscita,socievolezza,stabilità emotiva,senso della realtà,senso dell’amicizia disposizione alla collaborazione sociale,introversione ed estroversione,mascolinità e femminilità.Alcuni fattori della personalità,a secondo della loro prevalenza,possono condizionare in modo determinante la scelta di una attività fisica.
Motivazioni:
Maslow prospetta una gerarchia di motivazioni e di necessità nella quale quelle fisiologiche sono le più importanti che il soggetto deve soddisfare per poter pienamente realizzare la propria vita psicologica fino alla cosidetta”auto attualizzazione”che rappresenta la realizzazione del proprio Io potenziale.Un altro fattore che influenza in modo determinante la cenestesi è rappresentato dalla situazione lavorativa del soggetto.Il lavoro influisce sulla cenestesi con un duplice aspetto:quello somatico e quello psichico;per quanto riguarda il primo è necessario che il lavoratore ,qualunque esso sia,compia il proprio lavoro senza provare alcuna sofferenza o sforzo o strapazzo che potrebbe determinare un danno allo stato somatico.Per quanto riguarda il secondo aspetto è necessario che il lavoro non determini nel lavoratore quei turbamenti psichici che menomano l’equilibrio neuro-vegetativo che rappresenta il presupposto della cenestesi.Affinchè non si abbia turbamento della “cenestesi lavorativa” è necessario che il lavoratore possa provare soddisfazione nel proprio lavoro che deve rappresentare un mezzo per appagare e sviluppare l’istinto sociale.La insoddisfazione ed il turbamento dell’istinto di espansione e di inserimento nella società provocano particolari frustrazioni;occorre pertanto che il lavoratore compia un lavoro adeguato alla sua personalità perchè”la capacità a fare un lavoro non è tutto per ottenere da quel lavoro la soddisfazione che è necessaria per una perfetta sanità mentale”.Il non sentire il proprio lavoro come sorgente sia di guadagno adeguato che di soddisfazione personale è causa prima di tutto di diminuizione di rendimento.
