Il finanziamento della Sanità in Ita- Ita-lia

Il sistema di finanziamento della Sanità italiana ri-mane fortemente centralizzato, secondo un modello che vede lo Stato concordare con le Regioni i fabbi-sogni sanitari, la cui copertura è garantita dal siste-ma di perequazione, con l’impegno delle Regioni ad intervenire con proprie risorse, per colmare eventuali inefficienze di gestione.

Ad oggi il fabbisogno sanitario nazionale è coper-to da:

1. entrate proprie delle Aziende sanitarie (ticket e ricavi derivanti dall’attività di intramoenia dei propri dipendenti), quantificate secondo un importo pre-definito e cristallizzato in seguito ad intesa fra Stato e Regioni

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14° Rapporto Sanità

CAPITOLO 2

2. fiscalità generale delle Regioni: imposta regio-nale sulle attività produttive, Irap, nella com-ponente di gettito destinata al finanziamento della Sanità ed addizionale regionale all’impo-sta sul reddito delle persone fisiche, Irpef 3. compartecipazione delle Regioni a

statu-to speciale: Friuli Venezia Giulia, PP. AA. di Trento e di Bolzano, Sardegna e Valle d’Ao-sta provvedono al finanziamento del rispettivo fabbisogno senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato; per la Regione Sicilia, l’ali-quota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11% del suo fabbisogno sanitario

4. bilancio dello Stato, che finanzia il fabbiso-gno sanitario, non coperto dalle altre fonti di finanziamento, attraverso la compartecipazio-ne all’imposta sul valore aggiunto, IVA, desti-nata alle Regioni a statuto ordinario, le accise sui carburanti ed il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) (di questo, una quota è destinata alla Regione Sicilia, mentre il resto finanzia com-plessivamente anche altre spese sanitarie vin-colate a obiettivi determinati)4.

Nel 2018 il FSN (nella sua quota indistinta) è stato fissato in € 109.876,8 mln. in aumento del 5,6% ri-spetto al 2013 e dello 0,9% in confronto all’anno pre-cedente. Tra il 2013 ed il 2018 il Lazio, la Lombardia e le due PP. AA. di Trento e Bolzano sono state le Regioni in cui la quota di finanziamento del fabbiso-gno indistinto è cresciuta maggiormente (rispettiva-mente +9,8%, +7,0%, +6,8% e +8,3%); all’opposto si sono posizionate la Liguria con un incremento pari all’1,9% ed il Molise con una crescita del 2,2% (Ta-bella 2.1.).

Il fabbisogno sanitario (come previsto nella pro-posta di riparto per il CIPE del 26.7.2018), è attual-mente finanziato per l’87,0% dall’imposizione fiscale diretta (Irap e Irpef) e indiretta (IVA e accise, ovve-ro ex Decreto Legislativo (D. Lgs.) n. 56/2000), per

4 Il FSN (cap. 2700 MEF) accoglie gli stanziamenti di ulteriori finalità sanitarie come, oltre agli obiettivi del Piano sanitario nazionale, con risorse consolidate annue di circa € 1.500,0 mln., il finanziamento degli IZS e la quota parte della sanità penitenziaria, ecc., nonchè i trattamenti economici a carico dello Stato destinati ai medici specializzandi

l’8,5% dall’imposizione fiscale diretta e indiretta delle Regioni a Statuto Speciale, per l’1,8% da ricavi ed entrate proprie convenzionali delle varie Aziende Sa-nitarie e, infine, il residuale 2,8% dalla voce relativa al Fondo Sanitario Nazionale (FSN) e alle altre inte-grazioni a carico dello Stato (Figura 2.3.).

Nel corso degli ultimi dieci anni (2008-2018), il contributo dell’imposizione fiscale diretta alla coper-tura del fabbisogno sanitario indistinto è andato pro-gressivamente diminuendo (Figura 2.4.).

Tabella 2.1. Riparto FSN

Regioni Riparto 2018 (€ mln.) Var. % 2018/2013

Italia 109.876,8 5,6 Piemonte 8.134,6 4,0 Valle d’Aosta 231,9 4,0 Lombardia 18.157,4 7,0 P.A. di Bolzano 927,8 8,3 P.A. di Trento 969,3 6,8 Veneto 8.912,6 5,1

Friuli Venezia Giulia 2.266,8 3,5

Liguria 2.972,1 1,9 Emilia Romagna 8.164,0 5,4 Toscana 6.931,9 5,0 Umbria 1.644,3 3,6 Marche 2.831,8 3,2 Lazio 10.622,7 9,8 Abruzzo 2.417,5 4,3 Molise 570,7 2,3 Campania 10.229,8 5,6 Puglia 7.295,7 5,1 Basilicata 1.035,7 2,4 Calabria 3.521,7 3,7 Sicilia 9.022,4 5,2 Sardegna 3.016,1 5,4

Figura 2.3. Fabbisogno indistinto. Anno 2018

Irap e addizionale Irpef Iva e accise (ex D. Lgs. 56/2000) Ricavi e entrate proprie

26,8%

60,2% 1,8%

8,5% ^2,8%

FSN Imposte dirette e indirette Reg. Stat. Speciale

Fonte: elaborazione su proposta di riparto 2018 - © C.R.E.A. Sanità

In tutto il periodo analizzato, inoltre, sono riscon-trabili marcate differenze nelle diverse ripartizioni: l’incidenza dell’Irap e dell’addizionale Irpef sul fab-bisogno indistinto complessivo è sempre stata molto più elevata nella ripartizione centro-settentrionale a conferma della maggior capacità contributiva di tali

Regioni (nel 2018, a fronte di una media Italia pari a 26,8%, l’incidenza ha raggiunto infatti il 33,9% nelle Regioni del Ovest, il 33,3% in quelle del Nord-Est, il 30,0% nel Centro e si è fermata al 15,6% nel Sud).

Come è noto, in seguito all’emanazione del D. Lgs. n. 56/2000, che ha istituito il fondo perequativo nazionale alimentato dall’IVA, il finanziamento delle Regioni che hanno minori gettiti da Irap e Irpef è co-munque garantito dal trasferimento di parte delle en-trate generate dall’imposta sul valore aggiunto.

Per quanto precede, dunque, fino al 2009 la per-centuale più elevata di introiti da IVA e accise si è avuta nelle Regioni del Sud; dopo tale data e per la rimanente parte del periodo considerato, si è veri-ficato un “sostanziale sorpasso” da parte delle Re-gioni della ripartizione centrale e dal 2015 anche da parte delle Regioni del Nord-Ovest. Nel 2018, a fron-te di un valore nazionale pari al 60,1%, il Centro ha raggiunto il 68,0%, seguito dalle Regioni del Nord-O-vest con il 63,4%, da quelle meridionali con il 57,2% e, infine, da quelle del Nord-Est che hanno raggiunto quota 52,6%. Considerando, invece, la media delle Regioni settentrionali, nel 2018, si è verificato un so-stanziale allineamento tra queste ultime e le Regioni del Sud (Figura 2.5.).

Figura 2.4. Quota del fabbisogno indistinto generata da Irap e addizionale Irpef

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Valori %

Italia Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Fonte: elaborazione su proposta di riparto 2018 - © C.R.E.A. Sanità

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Figura 2.5. Quota del fabbisogno indistinto generata da Iva e accise

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Valori %

Italia Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Fonte: elaborazione su proposta di riparto 2018 - © C.R.E.A. Sanità

Figura 2.6. Quota del fabbisogno indistinto generata da ricavi e entrate proprie Az. Sanit., partecipazione Reg. Stat. Speciale e FSN

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Valori %

Italia Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Fonte: elaborazione su proposta di riparto 2018 - © C.R.E.A. Sanità

L’incidenza sul fabbisogno totale indistinto dei ricavi e delle entrate proprie, della partecipazione delle Regioni a statuto speciale e delle Province

Au-tonome, nonché della voce definita FSN, nel 2018 è risultata tendenzialmente stabile rispetto all’anno precedente, in tutte le aree del Paese. Inoltre, il

con-tributo di tale voce al finanziamento delle Regioni del Sud è stato assolutamente superiore rispetto a quel-le del Centro-Nord in tutto il periodo analizzato. Per il 2018, a fronte di una quota nazionale pari al 13,0%, il Nord-Ovest ha raggiunto il 2,7%, il Nord-Est il 14,1%, il Centro si è fermato al 2,0%, mentre Sud e Isole hanno superato il 27,0% (27,2%) (Figura 2.6.).

Secondo nostre stime, il finanziamento effettivo del 2017, ovvero quello conseguito in sede di riparto del FSN, maggiorato da quanto generato dalle Azien-de sanitarie grazie alle maggiori entrate proprie ri-spetto a quelle cristallizzate nell’Intesa Stato-Regioni del 2001, ha raggiunto € 113.447,0 mln. in aumento di mezzo punto percentuale rispetto all’anno prece-dente (€ 112.922,1 mln.)5.

Nel 2017, il finanziamento pro-capite medio è sta-to di € 1.872,4 con un incremensta-to dello 0,6% rispetsta-to

5 La stima è stata ottenuta considerando il FSN (quello definito in Delibera CIPE – indistinto e vincolato) al netto delle entrate cri-stallizzate. A questo sono state poi sommate le cosiddette “entrate proprie” ottenute dalla somma dei seguenti codici delle voci di entrata dei Conti Economici delle Aziende Sanitariei: ‘AA0070’, ‘AA0090’, ‘AA0100’, ‘AA0120’, ‘AA0130’, ‘AA0150’, ‘AA0160’, ‘AA0170’, ‘AA0190’, ‘AA0200’, ‘AA0210’, ‘AA0220’, ‘AA0230’, ‘AA0260’, ‘AA0280’, ‘AA0290’, ‘AA0300’, ‘AA0310’, ‘AA0440’, ‘AA0480’, ‘AA0580’, ‘AA0590’, ‘AA0660’, ‘AA0710’, ‘AA0720’, ‘AA0760’, ‘AA0780’, ‘AA0790’, ‘AA0810’, ‘AA0820’, ‘AA0830’, ‘AA0850’, ‘AA0860’, ‘AA0870’, ‘AA0930’, ‘AA0950’, ‘AA0960’, ‘AA0970’, ‘AA1070’, ‘AA1080’, ‘AA1090’, ‘AA0350’, ‘AA0360’, ‘AA0370’, ‘AA0380’, ‘AA0390’, ‘AA0400’, ‘AA0410’, ‘AA0420’, ‘AA0430’, ‘CA0020’, ‘CA0030’, ‘CA0040’, ‘CA0060’, CA0070’, ‘CA0080’, ‘CA0090’, ‘CA0100’

6 Il FOI è l’indice dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati. In particolare, tale indice si riferisce ai consumi dell’in-sieme delle famiglie che fanno capo ad un lavoratore dipendente (operaio o impiegato). Si tratta di un indice usato per adeguare periodicamente i valori monetari

al 2016, e del 2,4% nel quinquennio (periodo 2012-2017), pari ad una crescita media annua dello 0,5%. Tra la Regione con il finanziamento pro-capite più elevato, e quella con il finanziamento minore, vi è uno scarto in termini assoluti di € 93,3, pari a circa il 5,1% (Figura 2.7.).

Tra il 2010 ed il 2017 il finanziamento pro-capite nominale è cresciuto di € 83,1 (+4,6%): questo fat-to, deflazionando con il valore generale del FOI6, si traduce in una riduzione in termini reali del finanzia-mento pro-capite di € 64,9. In ogni caso, già a partire dal 2011 il finanziamento pro-capite, in termini reali, ha cominciato a decrescere progressivamente, fino al 2013, anno dopo il quale ha avuto un’inversione di tendenza fino al 2016, per poi decrescere nuova-mente nel 2017 (Figura 2.8.).

Figura 2.7. Finanziamento pro-capite

1.650,0 1.700,0 1.750,0 1.800,0 1.850,0 1.900,0 1.950,0 2.000,0 Valori in €

Popolaz. semplice Popolaz. standardizzata Piemonte

Valle d'Aosta ^Lombardia

P.A. di Bolzano ^{P.A. di Trento}

Veneto Friuli Venezia Giulia

Liguria Emilia Romagna

Toscana ^Umbria Abruzzo ^Lazio_Sardegna ^MarcheCalabria ^{Molise Puglia}_{BasilicataCampania} ^Sicilia

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CAPITOLO 2

Figura 2.8. Finanziamento pro-capite nominale e reale

-150,0 -100,0 -50,0 0,0 50,0 100,0 2011-2010 2012-2010 2013-2010 2014-2010 2015-2010 2016-2010 2017-2010 Valori in €

Finanz. pro-capite nominale Finanz. pro-capite reale Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato, Ministero della Salute e Istat 2018 - © C.R.E.A. Sanità

Figura 2.9. Finanziamento regionale su PIL

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Valori % 2012 2017 Piemonte

Valle d'Aosta^Lombardia_{P.A. di BolzanoP.A. di Trento}

Veneto Friuli Venezia Giulia

Liguria Emilia Romagna

Toscana Umbria Marche ^Lazio Abruzzo MoliseCampania ^PugliaBasilicata Calabria ^SiciliaSardegna

Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato, Ministero della Salute e Istat 2018 - © C.R.E.A. Sanità

In termini di quota di Prodotto Interno Lordo (PIL) destinata alla Sanità, si passa dal 6,8% del 2012 al 6,6% del 2017, con un evidente gradiente Nord-Sud.

In particolare, le risorse messe a disposizione per la tutela della salute nelle Regioni del Sud, per effetto della redistribuzione di risorse operata con il

mecca-nismo della perequazione, rappresentano il 9,8% del PIL locale, livello in crescita rispetto al 2012 (9,3%). Nelle Regioni del Nord, invece, le risorse destinate alla Sanità rappresentano il 5,5% del PIL locale, livel-lo in lieve decrescita rispetto al 2012 (-0,4%) (Figura 2.9.).