La Regione Campania, che vanta un alto indice di natalità, ma anche una mortalità perinatale precoce e tardiva elevata rispetto alla media nazionale, è ancora lontana da una soddisfacente soluzione dei compiti primari dell’assistenza ostetrica e neonatale (identificabili nella definizione del percorso-nascita, nella diminuzione del tasso dei tagli cesarei, nella diminuzione della mortalità e della morbilità perinatale, etc), anche se il divario con le regioni del Nord si è significativamente ridotto.
Tale situazione, che deriva anche da motivazioni di ordine sociale, economico e culturale, trova riscontro, in larga parte, in carenze strutturali ed organizzative e in una cultura perinatale non ancora adeguatamente sviluppata.
A distanza di 10 anni, non risultano ancora realizzate le indicazioni del PSN 1998-2000 e del Progetto obiettivo materno infantile 1998-2000, che avevano definito dei modelli assistenziali ostetrico-neonatologici integrati in una visione unitaria dell’assistenza della madre e del neonato, che prevedeva la partecipazione attiva al percorso-nascita delle strutture del territorio e della rete ospedaliera regionale.
La validità deIle indicazioni del POMI è stata testimoniata anche recentemente dai primi risultati, presentati il 28/4/2010, di un progetto finanziato dal Ccm-Ministero della Salute: “Percorso nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi”, il cui riferimento normativo è il POMI. I dati indicano che mentre le pratiche raccomandate dal POMI producono migliori esiti, quelle non raccomandate producono danni. In particolare emerge l’importanza dei consultori familiari nel produrre migliore qualità, confermando la giustezza dell’investimento che su questi servizi fa il POMI
Appare quindi necessario un programma di interventi per promuovere e migliorare qualità, sicurezza ed appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita; tale programma deve essere basato sul Progetto Obiettivo Materno Infantile, tenendo conto del progetto “Salute della donna e del neonato – Iniziative a favore delle gestanti, delle partorienti e del neonato – Linea progettuale 2 – All. D” approvato dalla Regione Campania con del n° 1613 del 15/10/ 2008, in base agli Accordi Stato-Regioni ai sensi dell’art. 4 del DL n. 281 del 28/08/1997, e del Decreto Commissariale n. 49 del 27.09.2010 “Riassetto della rete ospedaliera e territoriale e modifica del piano Ospedaliero regionale”, nonché della “bozza provvisoria” del Piano Sanitario Nazionale 2011-2013, e degli altri Atti Regionali inerenti tale problema Azioni
Riqualificazione della rete dei Consultori Familiari
L’assistenza durante la gravidanza, il parto ed il puerperio richiede una continuità assistenziale, un sinergismo fra il Territorio e l’Ospedale.
I Consultori familiari, sono un importante strumento per attuare gli interventi previsti per la gravidanza.
Nello specifico il consultorio deve assicurare:
la prima presa in carico della donna gravida con lo scopo di eseguire una prima valutazione del livello di rischio;
la gestione della gravidanza fisiologica fino alla 36asettimana;
l’invio guidato al punto nascita alla 36a settimana (ambulatorio gravidanza a termine);
l’invio guidato al punto nascita in qualunque momento in caso di gravidanza a rischio o patologia (ambulatorio gravidanza a rischio);
il controllo delle donne in puerperio;
misure di promozione e sostegno dell’allattamento al seno.
Si procederà pertanto a ricostruire e riqualificare della rete dei Consultori Familiari, individuando nell’ambito della programmazione aziendale di :
uno spazio dedicato all’interno del Distretto, per un’offerta integrata di servizi-sociosanitari alla donna/coppia/famiglia
offerta di educazione alla salute e di informazione sanitaria continua,
offerta di corsi di preparazione alla nascita,
presenza di mediatori culturali nelle aree in cui è elevata la presenza di donne e famiglie extracomunitarie,
l’implementazione fino alla messa a regime del piano della prevenzione dei tumori della sfera genitale femminile.
Carta dei Servizi per il percorso nascita
E’ necessario garantire servizi di assistenza perinatale di elevata qualità e appropriatezza durante tutto il percorso nascita. Per tale percorso deve essere predisposta, da ogni Punto Nascita, la Carta dei Servizi nella quale, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e trasparenza, siano contenute, come previsto dalla DGR 2413 del 25/07/03, indicazioni riguardanti
a. Informazioni generali sulla operatività dei servizi:
numero annuale di accessi ostetrici
numero annuale di parti effettuati
numero annuale di parti fisiologici
percentuale di episiotomie praticate
numero annuale di parti cesarei programmati
numero annuale di parti cesarei d’urgenza
tasso di mortalità materna e neonatale annuale
presenza di unità di patologia neonatale/unità di terapia intensiva neonatale
presenza di unità specializzate nelle gravidanze a rischio per patologie materne o fetali e informazioni sulla rete assistenziale
numero di figure professionali garantite ad ogni turno di guardia
rete sanitaria di integrazione tra servizi territoriali (consultorio ed U.O materno-infantili) ed ospedalieri per l’assistenza in gravidanza
b. Informazioni per ogni donna che accede al Punto Nascita
percorso previsto durante tutto il periodo finale della gravidanza fino all’accoglienza nel punto nascita, al parto ed alla dimissione, le misure previste per il sostegno dell’allattamento al seno e l’eventuale supporto psicologico
sostegno previsto alle donne di diversa etnia con problemi legati alla competenza linguistica, alla disabilità o fragilità, possibile disponibilità di un mediatore culturale
tipologia di parto offerto
presenza di una accettazione ostetrica o un P.S. ostetrico dedicato
composizione del team di ostetricia-ginecologia e neonatologia, con indicazione della professione e del ruolo
possibilità offerte di Parto-Analgesia
possibilità al momento del parto di avere accanto il compagno o altra persona gradita
disponibilità di rooming-inn
percentuale di neonati allattati al seno alla dimissione
possibilità di seguire corsi di accompagnamento alla nascita rivolti alla donna ed alla coppia, per lo sviluppo delle competenze necessarie per gestire con efficacia e in sicurezza la gravidanza, il parto e il puerperio
informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato, per favorire le dimissioni protette, il sostegno dell’allattamento al seno ed il supporto psicologico
c. Possibilità di fornire indicazioni per il miglioramento ulteriore della qualità del servizio offerto
d. Possibilità di effettuare reclami, encomi e di segnalare eventuali eventi avversi all’Azienda Sanitaria di riferimento.
L’Assessorato alla Sanitàverificherà periodicamente quanti Punti Nascita abbiano attivato la carta dei servizi, e quali informazioni vengono fornite,pubblicando sul sito web della Regione un Rapporto Annuale della Carta dei Servizi, con i dati relativi ad ogni Centro della Campania.
Linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo
Alle “Linee Guida per l’assistenza al parto fisiologico” (DGR 2413 del 25/07/03), alle “Norme per la promozione del parto fisiologico”, L.R.n.2 del 02/03/06, all’”Indicazione alla riduzione dell’incidenza del taglio cesareo- DGR n.118 del 02/02/05, “Linee Guida alle Aziende Sanitarie e Ospedaliere sulla promozione dell’allattamento al seno” (L.R. n.2041 del 23/11/07), prodotte dalla Regione Campania e già diffuse fra gli operatori sanitari, si sono aggiunte nel 2010 la Linea Guida "Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole", per la quale è stata predisposta una versione divulgativa “Taglio cesareo solo quando serve”, e la “Linea Guida della Gravidanza fisiologica”, prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità su mandato del Ministero della Salute .
L’Assessorato alla Sanità, di concerto con l’ARSAN, svilupperà un piano per diffondere le linee guida, ed elaborerà percorsi organizzativi e protocolli diagnostico-terapeutici basati sulle raccomandazioni, che le singole Aziende Sanitarie territoriali e ospedaliere tradurranno in azioni concrete, in percorsi clinico-assistenziali aziendali, mirati a promuovere l’appropriatezza degli interventi clinico-assistenziali nel percorso nascita ed alla riduzione del taglio cesareo.
Per le problematiche relative all’alto tasso di taglio cesareo tuttora presente in Campania, nonostante le misure finora attuate, saranno previsti, nel sistema di accreditamento istituzionale specifici profili di qualità al fine di garantire adeguati livelli di appropriatezza.
Le Direzioni Aziendali identificheranno le principali criticità e barriere al cambiamento, per realizzare un’implementazione “mirata” delle raccomandazioni su particolari aree critiche, attraverso la stesura di specifici protocolli e lo sviluppo di percorsi clinici integrati. In ogni ASL/struttura si dovrà costituire un panel multiprofessionale di operatori sanitari, coinvolti nell’assistenza alla gravidanza e al parto, per lo sviluppo di percorsi clinico-organizzativi finalizzati all’implementazione mirata delle raccomandazioni SNLG su specifiche aree critiche. La formazione degli operatori sarà basata sul confronto tra le raccomandazioni e la pratica quotidiana, anche attraverso Corsi ECM, riunioni, ed audit periodici per verificare le criticità incontrate nella messa in pratica dei percorsi.
Formazione degli operatori
E’ necessario attivare, nell’ambito della formazione continua ECM regionale ed aziendale, dei percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, che prevedano anche attività formativa sulle metodiche farmacologiche e non per il controllo del dolore , e sulla icurezza del percorso nascita (basata sulla “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto” del Ministero della Salute), promuovendo l’audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate.
Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto
In Campania, come nelle varie parti del nostro Paese, le procedure di Parto-Analgesia sono diffuse con modalità non omogenee ed insufficienti anche per la carenza di personale anestesiologico.
La tecnica deve far parte di un percorso definito di accompagnamento alla gravidanza e al parto, ma deve essere preceduta da una informazione adeguata sulle indicazioni, le controindicazioni e i possibili rischi per la madre e per il bambino e sulle possibili modifiche temporali del travaglio di parto.
L’informazione deve comprendere l’illustrazione della metodica anestesiologica e delle altre tecniche di supporto per il controllo del dolore, anche di quelle non farmacologiche.
Per praticare la Parto-Analgesia in una struttura di ricovero, è necessario mettere a punto protocolli diagnostico terapeutici condivisi dall’anestesista-rianimatore, dai ginecologi-ostetrici, dai neonatologi e/o pediatri e dalle ostetriche, ed attivare programmi di formazione sulla partoanalegesia per tutte le figure professionali coinvolte, in cui si trattino le modalità di attuazione della procedura, il riconoscimento degli effetti collaterali e delle complicanze, la prevenzione del rischio materno e neonatale.
L’Assessorato alla Sanità provvederà a verificare all’interno delle Aziende sanitarie la disponibilità della pratica di parto-analgesia per le donne che ne facciano richiesta, nonché a provvedere a rendere pienamente operativa, su tutto il territorio regionale tale innovativa procedura e a concordare con l’ARSAN iniziative formative tese a favorire la diffusione di pratiche contro il dolore nel campo dell’assistenza alla donna gravida,
L’Assessorato alla Sanità effettuerà pertanto una ricognizione per verificare in quanti Punti Nascita della Campania viene praticata la Parto-Analgesia, quanti e quali protocolli diagnostico-terapeutici sono stati elaborati, quanti e quali programmi di formazione specifica a livello regionale (concordati con l’ ARSAN) o aziendale sono stati attivati o sono previsti.
Istituzione di un Comitato permanente per il percorso nascita
Al fine di assicurare una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita, verrà istituito presso l’ Assessorato alla Sanità un Comitato per il Percorso Nascita (CPN), a cui sarà affidata la funzione di coordinamento e verifica delle attività. Una funzione analoga verrà istituita a livello di ogni Azienda Sanitaria Locale.
Obiettivi da raggiungere nel triennio
Gli obiettivi da realizzare nel triennio di validità del presente PSR sono riportati nella tabella che segue:
Obiettivi Regionali
1° ANNO 2° ANNO 3°ANNO
Elaborazione di un Piano per la diffusione delle linee guida sulla gravidanza fisiologica ed il taglio cesareo
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Monitoraggio della riqualificazione della rete consultoriale e della realizzazione della rete dei Servizi Integrati
Pubblicazione di un rapporto annuale sullo stato della parto analgesia
Emanazione di linee guida per la riqualificazione della rete consultoriale nonché per la realizzazione di una Rete di Servizi Integrati
Valutazione e Monitoraggio dell’adozione delle Carta dei Servizi aziendale
Monitoraggio della riqualificazione della rete consultoriale e della realizzazione della rete dei Servizi Integrati
Costituzione Comitato Permanente per il Percorso Nascita.
Completamento del percorso di accreditamento istituzionale dei punti nascita
Ricognizione dei Punti Nascita che praticano la parto analgesia e successiva emanazione di specifiche linee di indirizzo
Obiettivi Aziendali
Adozione Carta dei Servizi per il percorso nascita
Implementazione delle linee guida per la realizzazione della rete consultoriale e dei servizi integrati.
Piena realizzazione degli obiettivi fissati nelle linee guida per la riqualificazione della rete consultoriale e della rete dei Servizi Integrati
Adozione delle linee guida regionali sulla rete consultoriale
Attivazione di specifici percorsi assistenziali per le pratiche di parto analgesia
Piena realizzazione degli obiettivi fissati dalle linee di indirizzo per la parto analgesia
Costituzione Comitato Aziendale per il Percorso Nascita.