Iniziative di miglioramento intraprese I risultati della verifica effettuata

nell’am-bito del Progetto di Audit hanno messo in risalto l’attuale frammentazione del siste-ma dei servizi territoriali, sostanzialmente incapaci di una presa in carico del paziente con problematiche complesse di salute e di garantire il passaggio, senza soluzione di continuità, da un nodo all’altro della rete dei

servizi. Assente pure si è rivelato un model-lo strutturato di care management capace di ovviare all’inadeguatezza dell’approccio

«per prestazioni» a compartimenti stagni, in-capace di integrare risorse e gestire in modo integrato i servizi così come di identificare il bisogno del cittadino nel suo insieme.

Parimenti insufficienti sono gli interventi di sostegno alle famiglie, le attività di pro-mozione e sostegno alla vita indipendente dei cittadini fragili, l’impegno a garantire unitarietà di accesso al sistema dei servizi (porta unitaria di accesso) e omogeneità di progettazione personalizzata. Criticità si rile-vano anche nell’attivazione di figure di case manager e di tutor in grado di orientare le scelte di pazienti e famiglie. Grave, ancora, la debolezza di una reale collaborazione tra i servizi sociali e sanitari presenti a livello locale.

Sulla scorta di tale mappa di criticità, è stato avviato il «Cantiere aziendale per l’ap-propriatezza dell’assistenza territoriale», che interpreta la fase progettuale della pianifi-cazione e implementazione delle azioni di miglioramento. Il suo punto focale è l’ottica sistemica propria della Clinical Governance e l’impegno a rendere strutturato e costan-te l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinico-organizzativa (Institute of Medicine, 2001; Bodenheimer et al., 2002a, 2002b; Campbell et al., 2001; Kieran, 2000).

La mission del Cantiere, cui è dedicato uno spazio stabile sulla Intranet aziendale qua-le repository interattivo dei materiali con-nessi all’evoluzione del Progetto, consiste nell’analisi, la sperimentazione e l’imple-mentazione di soluzioni innovative per af-frontare, in modo percepibile e immediato, le criticità dei percorsi assistenziali realizzati dall’area-sistema distrettuale a favore di quei cittadini che necessitano di risposte basate sulla presa in carico e la continuità dei per-corsi diagnostico-terapeutici.

L’idea-forza del Cantiere consiste nel

«creare un habitat organizzativo condiviso per favorire la crescita della comunità di pra-tica delle cure primarie e delle reti assisten-ziali del territorio», che operi per recuperare le capacità di costruzione e governo dei per-corsi assistenziali e la relativa appropriatezza clinica e organizzativa.

Questo ha comportato l’individuazione di tre assi di sviluppo per il sistema delle cure

primarie sul fronte del miglioramento della risposta ai bisogni di salute complessi: a) ga-rantire la continuità assistenziale, creando un circolo virtuoso che parta dall’ascolto della domanda e che offra unitarietà e continuità nella risposta, eliminando l’attuale frammen-tazione del sistema dei servizi territoriali; b) costruire e implementare percorsi assisten-ziali adeguati a dare risposte efficaci e tem-pestive a una categoria di persone fragili che presentano caratteristiche personali, di mor-bilità, di gestione e di accoglienza del tutto peculiari e che si inseriscono con difficoltà in un’organizzazione ancora troppo fram-mentata e disomogenea, sostanzialmente «in attesa» che il bisogno giunga «allo sportel-lo»; c) sviluppare una rete integrata dei ser-vizi improntata a un paradigma proattivo, che superi la concezione della presa in cari-co quale semplice atto amministrativo che si limita a «smistare» la persona all’interno di una gamma di contenitori assistenziali.

In quest’orizzonte, il Cantiere si pro-pone come organismo tecnico di supporto promotore e organizzatore di azioni volte a favorire e accompagnare le realtà territoria-li dell’Azienda nel perseguimento di detti obiettivi strategici, sviluppando un nuovo paradigma di gestione del bisogno comples-so/patologie cronico-degenerative e, quindi, un sistema di governo dei Distretti di base che sostenga l’integrazione delle politiche e dei servizi a tutti i livelli del territorio azien-dale e la loro valutazione, per verificare la realizzazione degli interventi e la loro imple-mentazione.

Con questa logica, è stato avviato, nel II se-mestre del 2009, il «Programma C.A.R.E.», con lo scopo di migliorare l’integrazione e la continuità assistenziale. Esso è basato su quattro linee strategiche tra loro coordinate, atte a fronteggiare la frammentazione esi-stente tra gli attori impegnati nell’assistenza (Spigelman, 2006):

a) sviluppare sistemi informativi, suppor-tati dall’ICT, per misurare le performance del sistema assistenziale e accrescere la di-sponibilità di informazioni cliniche rilevanti, laddove i cittadini richiedano assistenza e ac-cedano al sistema locale dei servizi;

b) arruolare ed educare i cittadini a un uso responsabile dei servizi sanitari e a interpre-tare il ruolo di utenti informati e motivati;

c) sostenere la revisione dei sistemi di ero-gazione di servizi e prestazioni e la proget-tazione di percorsi assistenziali in grado di intercettare la domanda di salute complessa;

d) creare un circolo virtuoso tra risultati assistenziali e sistema di incentivazione del personale, così da supportare una maggiore qualità e appropriatezza dell’assistenza.

Il Programma è teso a costruire progres-sivamente un’organizzazione orientata da strategie finalizzate a migliorare l’appropria-tezza delle cure volte a fornire risposte ai bi-sogni di salute complessi. Questo obiettivo richiede il coordinamento tra gli attori loca-li, alleati nella realizzazione di un ambiente operativo che promuova quel genere di cam-biamenti, di comportamenti e di effetti che si producono più facilmente in un sistema assistenziale allargato.

Nella cornice del Programma C.A.R.E. è stato costruito e condiviso, a partire dal set-tembre 2009 (in fase di operatività da gen-naio 2010), «C.A.R.E. Diabete» ossia un percorso assistenziale proattivo per la presa in carico delle persone diabetiche in ambito territoriale, che mira alla condivisione dei passi necessari da intraprendere al fine di costruire un sistema per la gestione integrata del diabete in una visione evoluta di assisten-za territoriale ispirata al Chronic Care Model (Wagner, 2009).

Il Chronic Care Model prospetta un pos-sibile superamento delle criticità evidenziate dall’Audit effettuato all’interno del sistema distrettuale, in quanto capace di intercettare i succitati punti deboli del sistema dell’assi-stenza territoriale tramite modalità innovati-ve di lavoro (Tsai et al., 2005). Come è noto, tali modalità prevedono l’adozione di car-telle cliniche informatizzate e condivise, la pianificazione individuale delle cure, l’edu-cazione dei pazienti al self management e la condivisione dei percorsi di cura, lo sviluppo di competenze gestionali e l’utilizzo conti-nuo dell’Audit nell’ambito del team, senza dimenticare l’opportunità della disponibilità di adeguate risorse ambientali.

Parallelamente allo sviluppo di percorsi assistenziali (in itinere «C.A.R.E. Patologie Neuromuscolari»), un’altra delle linee strate-giche del Cantiere consiste nella realizzazio-ne di Azioni di sostegno al sistema distret-tuale finalizzate alla condivisione di

cono-scenze e all’apprendimento cooperativo. In questa direzione, è si è svolto (da gennaio a giugno 2010) il Progetto formativo azien-dale «Journal Club per l’Appropriatezza dei Percorsi Assistenziali: supportare i passaggi decisionali del processo assistenziale con i criteri della Pratica Basata sulle Prove di Ef-ficacia», che sulla scorta dei risultati di Audit dei percorsi assistenziali, intende supportare mediante la leva formativa una revisione del-le attuali regodel-le operative connesse ai pro-cessi assistenziali complessi (Bashir et al., 2005; Del Mar et al., 2004), capace di:

– sollecitare nei professionisti impegnati nei Distretti un adeguamento della prassi al bisogno del cittadino, che si modifica e spes-so corre di più della capacità di dare rispo-ste;– valorizzare il lavoro di équipe quale fon-damento indispensabile per interventi non parcellari e quindi a maggiore probabilità di appropriatezza;

– sostenere l’approccio valutativo e la con-tinuità terapeutica, cioè l’adozione di moduli assistenziali in sequenza e di lunga durata, in grado di fornire il più adeguato livello di cu-ra per ogni diverso momento della malattia.

5. Conclusioni

Come si è visto, dall’effettuazione del-l’Audit dei percorsi assistenziali realizzati dai cinque Distretti della ex Asl Salerno 1 è risultato un livello complessivo di non con-formità del 57,1%. Ciò significa che, se le informazioni provenienti dalle cartelle cli-niche sono affidabili, ben oltre la metà de-gli elementi/processi costitutivi dei percorsi assistenziali complessi realizzati dal sistema distrettuale non è conforme ai requisiti pre-visti dal modello scelto come standard di ri-ferimento dall’Azienda. Il 57,1% è un dato molto elevato che, volendo far riferimento al rating della Joint Commission, destine-rebbe l’assistenza territoriale aziendale, in un’eventuale procedura di accreditamento, alla categoria «C», ossia a una netta insuf-ficienza.

Occorre tuttavia fare alcune precisazioni;

l’introduzione della categoria di «testimo-nianza di adesione tendenziale» (che si pre-senta con una frequenza del 5,3%) ha consen-tito di constatare che con il metodo

retrospet-tivo esiste un notevole margine di incertezza quando si è in presenza di condizioni di scar-sa qualità della cartella clinica (Nonis et al., 1998); e se per rispetto del metodo si è do-vuto includere le «testimonianze» nel novero delle non-conformità, ciò ha presumibilmen-te prodotto una sovrastima della valutazione di non aderenza ai requisiti richiesti. Ciò fa sorgere una domanda relativamente alle car-telle di qualità scadente, sui reali motivi di insufficiente o assente documentazione: non si è proceduto ad alcun intervento o non si è documentato un intervento appropriato?

Il percorso del Progetto di Audit fin qui realizzato ha analizzato e misurato i processi costitutivi dei percorsi assistenziali realizzati dai Distretti sanitari di base, a iniziare dal-la fase di accesso al sistema dei servizi fino alla dimissione/trasferimento ad altro livello di assistenza, al fine di riprendere conoscen-za dell’appropriatezconoscen-za della catena di eventi che riguardano il paziente verso cui si orien-ta l’azione clinico-assistenziale attivaorien-ta sul territorio.

Ma la conoscenza dei processi, e la revisio-ne di quelli non conformi rispetto al model-lo definito dall’Azienda come best practice, deve andare di pari passo con la costruzione di un sistema basato sull’appropriatezza e sulle prove di efficacia. È perciò essenziale continuare il percorso del Progetto di Audit affinché, a partire dai risultati fin qui esposti, possa svilupparsi un approccio sistematico volto a generare efficacia e appropriatezza e non semplicemente orientato a diminuire la percentuale delle non conformità del siste-ma.La sfida originata dal cammino finora compiuto e dal confronto che esso sta garan-tendo consiste nel passare da un’organizza-zione dei servizi ancora troppo determinata da fattori interni alle strutture sanitarie terri-toriali a un sistema governato dalla domanda dei cittadini e dunque unitario nella risposta a bisogni che per loro natura sono trasversa-li e non frammentati secondo l’architettura dell’Azienda sanitaria. Si tratta di sviluppare una prospettiva di governance complessa –

resa ancora più ardua dagli obblighi connessi al Piano di rientro della Campania – per rag-giungere la quale occorre un profondo muta-mento di fronte, che coinvolga le competen-ze e le energie degli attori locali del sistema sanitario e assistenziale.

Sul fronte strategico, il Cantiere mira a raf-forzare le esperienze di eccellenza nel campo dell’assistenza, della cura e dell’integrazio-ne delle persodell’integrazio-ne con bisogni di salute com-plessi, diffonderne la conoscenza, sostenerle a fare sistema, creando un habitat integrato a livello aziendale, in cui la persona fragile trovi le condizioni di una vera presa in cari-co e di un appropriato percari-corso assistenziale personalizzato.

Sul fronte operativo, infine, appare ap-propriata, all’interno del Cantiere aziendale, l’apertura di «Cantieri Locali» distrettuali governati attivamente dai Direttori respon-sabili. Essi, in quanto espressione del verti-ce dell’Azienda nelle partiture territoriali di competenza, sono gli attori che, sulla scorta dei risultati qui presentati e dell’unitarietà degli indirizzi strategici del Top Manage-ment aziendale, hanno titolo ad avviare il confronto in sede locale sulle aree critiche da sottoporre prioritariamente a revisione e a «cantierare» nuove modalità organizzative unitamente ai Responsabili delle Unità ope-rative e col supporto tecnico del Gruppo di lavoro aziendale, per lo sviluppo del Proget-to di Audit nella realizzazione dei cambia-menti necessari.

Ringraziamenti

Si desidera ringraziare il Gruppo di lavoro aziendale che ha consentito, con un impegno continuativo da novembre 2008 a maggio 2009, lo svolgimento della prima fase del piano di azione di Audit presso i Distretti di base della ex Asl Salerno 1, nello specifico: il dott. Ciro Armenante, la dott.ssa Rosa Camerlingo, il dott. Matteo Canale, il dott.

Alfonso Corvino, la dott.ssa Nunzia Cuccurullo, la dott.

ssa Maria Gabriella De Silvio, la dott.ssa Antonietta Gior-dano, il dott. Salvatore Petrosino, il dott. Amedeo Rimo-lo, la dott.ssa Giovanna Storti, la dott.ssa Albina Tiano.

Inoltre, si esprime riconoscenza, per il sostegno fornito durante l’avvio del percorso, al dott. Alberto D’Anna, che all’epoca dello start up del Progetto ricopriva la carica di Direttore Amministrativo della ex ASL Salerno 1.

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B I B L I O G R A F I A

SOMMARIO

1. Fabbisogni informativi emergenti dal nuovo quadro epidemiologico e organizzativo 2. Definire la fragilità

per poterla misurare e monitorare 3. Un indice

di misurazione della fragilità:

Mo.Sai.Co.

per l’individuazione dei cittadini fragili 4. Un possibile modello

di sistema informativo socio-sanitario integrato

5. I potenziali utilizzi del sistema

Note sugli autori

Arianna Berardo, Francesca Di Tommaso, Pasquale Falasca, Valutazione Strategica e Sistema Informati-vo Direzionale, Azienda Usl di Ravenna

Francesco Longo, Cergas - IAM-Università Bocconi

This study provides a description of an information system – based on the Score Card – to be used in the health and social services network. This system describes the level of frailty of each individual belonging to the population, starting from variables that were selected from a predictive statistical model and derived from current information flows. The model allows to stratify the population in order to improve the planning of healthcare and clinical measures and to guide the re-engineering of services aiming to tackle the phenomenon of aging population and the epidemiologic transaction towards chronic diseases. This informative system based on frailty is also important to devise case management measures for single individuals and improve the management of the various parts involved in the care of a specific frail patient, both inside and outside the healthcare trust.

Keywords: frailty, chronic care model, predictive model, score index

Parole chiave: fragilità, modello malattie croniche, modello predittivo, indice di rischio