CAPITOLO 3: Analisi della configurazione microstrutturale del tessuto plantare
3.2 Istologia e morfometria del tessuto plantare sano
L’organizzazione base della cute è la stessa in tutte le parti del corpo ma, nella regione plantare, essa assume delle caratteristiche peculiari. E’ stata infatti rilevata un’alta densità di ghiandole sudoripare, mentre mancano follicoli sebacei e bulbi piliferi. Già nel feto essa appare più spessa che in altre aree; durante la vita, si adatta alle continue frizioni e pressioni aumentando ulteriormente di spessore. Nonostante la pelle sia spessa, la regione plantare mostra una ricca innervazione e sensibilità ed ha una buona microcircolazione. La sua superficie è caratterizzata dall’alternanza di rilievi e dossi che formano un modello specifico, i dermatoglifi, ossia disegni determinati geneticamente, peculiari di ogni individuo, la cui disposizione rimane immutata per tutta la vita. Uno studio di Thoolen e collaboratori (2000) sulla pelle della pianta del piede, usando un B-mode ad ultrasuoni ad alta frequenza, ha messo in evidenza i due strati più superficiali della cute, cioè epidermide e derma.
Nell’immagine seguente (Figura 3.1) si nota la struttura dell’epidermide formata da cinque strati di tessuto epiteliale squamoso, ognuno con un diverso grado di differenziazione.
Figura 3.1: istologia della pelle della pianta del piede. Sono visibili i diversi strati da cui è composta, tra i quali lo strato corneo è il più spesso.
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Tra i vari strati, chiamati basale, spinoso, granuloso, lucido e corneo, l’ultimo è quello di spessore maggiore nella pianta del piede. L’epidermide plantare ha uno spessore di circa 1.4 mm, mentre nelle altre aree dell’organismo è di circa 0.1 mm.
Il derma plantare invece è di circa 3 mm o più, ed è composto da due strati di tessuto connettivo denso e vascolarizzato, detti strato papillare e strato reticolare. Anche lo strato papillare risulta più spesso che in altri siti anatomici e i vasi linfatici superficiali, che scorrono al confine tra questi due strati, sono ad una distanza maggiore dalla superficie della pelle rispetto ad altre aree. La superficie superiore dello strato papillare, a contatto con l’epidermide, presenta dei rilievi conosciuti come ―rete ridges‖ all’interno dei quali penetrano le papille del derma, rilievi conici o laminari, che si proiettano poi nell’epidermide. Il derma è sostenuto dal tessuto adiposo sottostante che assorbe le pressioni e che si estende verso l’alto intorno alle ghiandole sudoripare per proteggerle da sollecitazioni di taglio laterale. Allo stesso scopo serve l’ispessimento dell'epidermide intorno alle ghiandole sudoripare, presso il punto dove penetrano attraverso l'epidermide nella derma (Figura 3.2).
Figura 3.2 : l’immagine istologica mostra l’ispessimento dell’epidermide nel sito in cui una ghiandola sudoripara penetra attraverso l’epidermide nel derma.
La caratteristica più interessante delle immagini della cute nella regione plantare ottenute con ultrasuoni ad alta frequenza è la presenza nell’epidermide di strutture ecogene parallele alla direzione d’ingresso dell’eco (Figura 3.3).
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Figura 3.3 : immagine ad ultrasuoni della pelle del tallone. In un’immagine in bianco e nero, la scala della ecogenicità è bianco>grigio>nero. Sono visibili le strutture ecogene inclinate dell’epidermide e la banda a bassa ecogenicità sotto l’epidermide (indicata con una freccia). E = epidermide, D = derma, S = tessuto
sottocutaneo.
Esse sono state rilevate nelle regioni del tallone, dei metatarsi e della punta delle dita ma non in altre aree del corpo in cui la pelle è spessa, come ad esempio nel gomito. Come visibile nell’immagine precedente (Figura 3.3), tali strutture appaiono inclinate verso il tallone. Ciò può essere dovuto alla pendenza dei canali che trasportano il sudore. E’ invece improbabile che sia riconducibile ad un effetto dei dermatoglifi perché questi mostrano una maggiore variabilità nella direzione di inclinazione rispetto all’asse dita-tallone. La distanza media tra il centro delle strutture ecogene e la superficie della pelle è 1.20 mm. La distanza media tra i centri di due punti ecogeni è 0.70 mm. Nella cute plantare sono presenti anche delle zone di bassa ecogenicità, come quella in corrispondenza dello strato corneo (Serup 1995) e quella sotto l’epidermide. Nell'immagine ecografica, il confine tra il derma e lo strato sottocutaneo è mal definito, rispetto alla pelle più sottile. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che nella regione plantare l'orientamento delle fibre del derma è variabile e quindi l'ultrasuono viene riflesso in misura minore. Inoltre, nel piede, il tessuto adiposo penetra nel derma, mentre ciò non accade nella pelle sottile.
Il tessuto sottocutaneo plantare è costituito da robusti retinacoli tra i quali sono presenti piccoli lobi di grasso. I retinacoli hanno una disposizione irregolare nella pianta del piede, dove non poggia il peso corporeo, mentre nella regione calcaneare e nella parte anteriore della regione plantare essi hanno un andamento particolare, specializzato per
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la funzione che devono svolgere. In queste zone è possibile distinguere due strati nell’ipoderma, uno superficiale e uno profondo. Nello strato superficiale del tessuto sottocutaneo i setti si anastomizzano tra loro producendo un fitto e robusto intreccio, mentre nello strato profondo i retinacoli si mantengono regolari. Lo strato superficiale ha lo spessore medio di 1 cm, è molto ricco di fibre connettive ed elastiche e contiene lobi di grasso di piccole dimensioni che vanno a costituire le microcamere. I suoi retinacoli sono grossi, diretti più o meno trasversalmente, quindi i lobi di grasso sono schiacciati dall’esterno all’interno. Esso non contiene né vasi sanguigni né nervi. I retinacoli, che hanno l’aspetto di setti tendinei, originano dall’aponeurosi plantare e dal calcagno nello strato profondo e terminano nel derma permettendo così alla pelle di essere saldamente ancorata alla fascia profonda sottostante attraverso bande fibrose di collagene ed elastina. Dall’aponeurosi e dal calcagno i setti si estendono verso la pelle con direzione generalmente perpendicolare ad essa e, giunti a breve distanza dal derma, si dividono in setti secondari. Lo strato profondo può avere dimensioni diverse a seconda della zona in esame; nel mezzo del calcagno può arrivare ai 3.5 cm, invece sotto alla testa del primo metatarsale raggiunge al massimo i 2 cm. Poiché i retinacoli che lo attraversano sono scarsi e poco ramificati, i lobi di grasso che lo formano appaiono grossi ed ellittici, con l’asse maggiore diretto perpendicolarmente alla superficie cutanea, e formano le macrocamere. In questo strato decorrono i vasi e i nervi sottocutanei che penetrano lungo i setti fibrosi tra i lobi di grasso. La dimensione del diametro dei nervi diminuisce gradualmente mentre si avvicinano al derma, i rami terminali si estendono appena sotto ad esso e terminano nel derma stesso. Sia nello strato superficiale che in quello profondo sono presenti i corpuscoli di Pacini che sono meno numerosi delle terminazioni nervose e, rispetto ad esse, sono presenti più in profondità e mai nel derma. La regione calcaneare, essendo soggetta a condizioni di carico specifiche e diverse da quelle che interessano le altre regioni plantari, presenta un’organizzazione specifica dei lobi di grasso e dei setti fibrosi, particolarmente adatta a resistere alla compressione. I setti sono rinforzati da fibre elastiche trasversali e diagonali che connettono i setti di spessore maggiore, dividendo i lobi di grasso in compartimenti di dimensioni minori chiamati lobuli e conferendo ai setti una struttura alveolare (Figura 3.4).
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Figura 3.4 : immagine al microscopio ottico di una sezione trasversale della regione calcaneare
L’orientazione e dimensione dei lobi di grasso dipende dalla posizione che occupano nella regione calcaneare (Figura 3.5). Nella porzione centrale i lobi hanno una disposizione verticale e le loro dimensioni aumentano andando in profondità; nelle regioni laterale e posteriore essi sono più piccoli e orientati trasversalmente. In media i lobi hanno un diametro variabile tra i 100 e i 200 µm. I setti hanno una forma a U o a virgola e il collagene al loro interno risulta avvolto a spirale.
Figura 3.5 : sezione trasversale dell’heel pad in cui è evidente la differente disposizione dei lobi adiposi in relazione alla posizione occupata.
E’ possibile, da un punto di vista anatomico, dividere l’heel pad in due strati: uno superficiale, formato da microcamere, e uno profondo, formato da macrocamere. Il primo strato contiene in prevalenza fibre elastiche che si estendono dalla superficie cutanea al tessuto adiposo organizzandosi intorno a lobi di piccole dimensioni; il
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secondo strato contiene la stessa quantità di fibre elastiche e di collagene e si organizza intorno a lobi adiposi di dimensioni maggiori.
La regione plantare mostra un’alta sensibilità data dall’elevata densità dei meccanorecettori e nocicettori inclusi i corpuscoli di Meissner, che sono stati trovati solo nelle dita dei primati superiori. Il comportamento indotto dalle sensazioni tattili plantari è importante nell’uomo. E’ noto ad esempio che gli individui hanno difficoltà a mantenere l’equilibrio e a camminare quando la superficie plantare viene anestetizzata dal freddo.