CAPITOLO 3: Analisi della configurazione microstrutturale del tessuto plantare
3.4 Istologia e morfometria del tessuto plantare patologico
3.4.2 L’obesità
L’obesità è un eccesso di grasso corporeo che frequentemente risulta in una compromissione della salute. Essa è evidente quando le dimensioni o il numero delle cellule adipose nel corpo di un individuo aumentano. Una persona di corporatura media possiede tra i 30 e i 35 miliardi cellule adipose. Quando un soggetto acquista peso, queste cellule di grasso prima crescono in dimensioni e inseguito in numero. Il numero delle persone obese è in aumento (Pi-Sunyer, 2003); infatti circa 1.2 miliardi di persone
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nel mondo sono in sovrappeso e per lo meno 300 milioni di queste sono obese, benché l’obesità sia uno tra i 10 rischi per la salute più prevenibili, secondo la World Health Organization. Negli Stati Uniti, più di 97 milioni di adulti, cioè più della metà, sono sovrappeso e almeno uno su 5 è obeso. E' noto che l'obesità rappresenta un fattore di rischio per numerose condizioni patologiche, capaci di incidere significativamente sulla durata e sulla qualità della vita del soggetto poiché il rischio di contrarre alcune malattie aumenta esponenzialmente con l'aumentare del peso. Nei soggetti giovani questa patologia può causare malattie fatali come l’ipertensione, alti livelli di colesterolo, problemi al fegato e il diabete di tipo 2. Anche gli individui in sovrappeso mostrano frequentemente complicazioni mediche quali l’alta incidenza di osteoartrite, dolore ai piedi e disturbi sintomatici alle articolazioni delle estremità. L’indice di massa corporea (BMI) è uno dei modi più facili per determinare se un adulto è in sovrappeso perché, basandosi sul peso e sull’altezza del soggetto, determina la quantità totale di grasso corporeo. Persone con un’alta percentuale di grasso tendono ad avere un alto BMI. Esso è calcolato dividendo il peso in chilogrammi per l’altezza in metri quadri (m²). Valori di BMI al di sotto di 18.5 indicano persone in sottopeso, valori tra i 18.5 e i 24.9 indicano persone normali, valori tra i 25 e i 29.9 indicano persone in sovrappeso, valori tra i 30 e i 34.9 indicano obesi e valori superiori a 35 indicano persone gravemente obese. L’indice di massa corporea può non essere affidabile negli atleti, la cui massa muscolare può erroneamente classificarli come sovrappeso, e nelle persone anziane che tendono a perdere muscolatura con il progredire degli anni.
3.4.2.2 Analisi delle cause del piede obeso
Nel soggetto obeso, a causa dell’eccesso di energia introdotta rispetto a quella consumata, la componente lipidica aumenta e quindi si ha il deposito della stessa nel tessuto adiposo sottocutaneo. Questo aumento della componente di tessuto adiposo compromette la sensibilità del soggetto alla pressione e al dolore. I soggetti obesi presentano infatti una soglia del dolore superiore ai soggetti di corporatura normale, ecco perché essi sentono meno dolore quando vengono punti con un ago sulla pelle (Khimich S.,1997). Inoltre, in generale, più il soggetto è anziano, più alta è la sua soglia del dolore. Proprio il decrescere della sensibilità può favorire sia lo sviluppo di ulcere plantari, dovute all’aumento della pressione esercitata sul tessuto adiposo, sia
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comprometterne la guarigione. Ciò accade perché, mentre un soggetto normale tenderebbe a non caricare il peso sulla lesione per limitare la sensazione di dolore, il paziente obeso non adotta questo accorgimento perché la sua soglia del dolore è più elevata. L’obesità può avere anche l’effetto di modificare la forma del piede; è stato infatti dimostrato da Bowling e collaboratori (2001) che il peso può generare cambiamenti fisici sulla struttura del piede nei bambini. Le persone obese presentano una maggiore larghezza dell’avampiede e pressioni plantari elevate sia in posizione stazionaria che durante il gait cycle (Hills et al., 2001). Tali pressioni possono indurre l’ipercheratosi plantare, considerata una complicazione cutanea associata all’obesità grave (Figura 3.13).
Figura 3.13 : ipercheratosi plantare.
Il rifornimento vascolare risulta compromesso nei soggetti obesi (Nelson, 1992) e questo influisce sulle normali risposte dell’organismo a condizioni di stress. Infatti essi mostrano incrementata la propensione a sviluppare l’ipertensione e disturbi vascolari se sottoposti a condizioni di stress psicosociale (Narkiewicz, 2002; Agapitov et al., 2002). Secondo uno studio di Fagius (2003) nella sindrome metabolica e nell’ipertensione sarebbe coinvolto un ormone, la leptina, presente nel tessuto adiposo. Anche l’insufficienza venosa, causata dall’ostruzione meccanica e dal funzionamento deficitario delle valvole, può portare i pazienti diabetici a sviluppare ulcere degli arti inferiori (Mekkes et al.,2003; Biaunie et al., 1993). La combinazione dell’insufficienza venosa e del diabete in soggetti obesi può causare ulcere plantari particolarmente resistenti alle terapie, in particolare in presenza di compromissione delle arterie.
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Il forte aumento di peso correlato all’obesità provoca, da un punto di vista istologico, cambiamenti lievi ma facilmente individuabili nel tessuto molle plantare, simili a quelli causati dall’età. Nel tessuto molle è presente uno strato meno denso di tessuto adiposo elastico (figura 3.14).
Figura 3.14 : (a sinistra) tessuto adiposo sottocutaneo di un ratto di peso normale, (a destra) tessuto adiposo sottocutaneo di un ratto obeso.
I filamenti fibrosi appaiono più sottili e sono spesso irregolari o frastagliati nei contorni. Essi non assumono la classica disposizione in file parallele, e i setti in corrispondenza dell’heel pad mostrano forme irregolari e spesso confluenti tra loro anziché la forma ad U. Spesso i pazienti che lamentano dolore ai piedi presentano delle proliferazioni ossee in corrispondenza dei margini laterali e mediali del cuscinetto adiposo plantare. Sono molto comuni anche altre irregolarità delle componenti ossee, ad esempio della tuberosità del calcagno. Anche in seguito a una sostanziale perdita di peso e alla scomparsa del dolore al calcagno, risulta molto raro il ritorno a un aspetto normale dell’immagine ai raggi X. Tuttavia, in presenza di tensioni elevate, se il meccanismo di carico-scarico del peso viene recuperato, l’immagine ai raggi X recupera l’aspetto normale. Questo varia fortemente da individuo a individuo, ma si verifica con una certa costanza. Negli anziani i cambiamenti indotti sono maggiori e non sono stati notati miglioramenti dopo aver evitato per un periodo prolungato il carico del peso sul piede (Figura 3.15).
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Figura 3.15 : immagine ai raggi X dell’area calcaneare di un soggetto obeso di 36 anni. La faccia inferiore del calcagno appare irruvidita e mostra proliferazione ossea. Sono visibili pochi setti fibrosi che hanno conservato
la forma a U.
L’incremento della componente di grasso corporeo può causare l’aumento dello spessore del tessuto molle plantare, e può portare all’innalzamento delle pressioni nei compartimenti fibrosi sigillati. Ciò è alla base della maggiore rigidità del cuscinetto plantare notata ad esempio negli anziani, che tendono ad acquisire peso con l’età (Hsu et al., 2005).