L’assistenza sanitaria all’estero nella legislazione regionale

Gli interventi regionali in materia di assistenza sanitaria all’estero sono riconducibili a due ambiti: un primo corpus di leggi regionali, adottate soprattutto in una fase antecedente all’istituzione del servizio sanitario nazionale, ha ad oggetto l’erogazione dell’assistenza sanitaria a favore dei propri emigrati all’estero e dei familiari rimasti in Italia, mentre un secondo gruppo di interventi regionali riguarda il trasferimento all’estero per motivi di cura e l’erogazione di forme integrative di assistenza indiretta.

La legislazione regionale in materia di assistenza sanitaria degli emigrati e dei loro familiari è stata adottata soprattutto tra la fine degli anni sessanta e la fine degli anni settanta del secolo scorso. Le forme di tutela previste consistono sostanzialmente nell’assunzione degli oneri di assistenza sanitaria collegati al riconoscimento di una protezione sanitaria a favore dei lavoratori emigrati che, nel paese estero, non fossero coperti da forme di assicurazione sanitaria, nonchè ai loro familiari rimasti in Italia, i quali, soprattutto nel sistema sanitario basato sulle casse mutue categoriali, precedente a quello istituito nel 1978122, potevano restare privi di copertura sanitaria ed esclusi dall’accesso

122 _{La legge n. 833 del 1978 prevede all’art. 19, u.c.: “Gli emigrati, che rientrino temporaneamente in patria,}

alle cure123. Vi sono però delle regioni che hanno continuato a prevedere forme specifiche di assistenza per i propri emigrati anche in tempi molto recenti, ed in cui il legame sociale e identitario con il territorio giustifica questa peculiare estensione regionale dei diritti sociali, a favore degli emigranti, verso i quali le regioni di origine hanno disposto vari interventi di tutela “a distanza”.

Quasi tutte le regioni che hanno legiferato in materia, prima124 e dopo la riforma costituzionale del titolo V125, hanno previsto interventi a favore dei propri emigrati all’estero a tutela di diritti sociali quali l’assistenza sanitaria, l’istruzione, il diritto alla casa, l’assistenza sociale ed economica. Le leggi regionali rivolgono gli interventi previsti ai cittadini italiani emigrati nati nella regione o che vi abbiano risieduto per alcuni anni, ai loro coniugi ed ai discendenti fino al terzo grado, persone che hanno con il territorio regionale un legame di diversa natura e intensità, comunque ritenuto meritevole di tutela. La Corte costituzionale, chiamata a decidere sulla legittimità di un intervento legislativo regionale in materia, lo ha qualificato come “espressione della vocazione propria dell’ente regione a perseguire gli interessi propri della comunità regionale”, anche in relazione ai destinatari della disposizione impugnata, malgrado questi non siano residenti nella regione ed “indipendentemente dal loro effettivo rientro nel territorio regionale”126 .

In una più recente pronuncia127, la legislazione regionale in materia di tutela degli emigranti ha offerto un esempio di esercizio del potere estero delle regioni, che in virtù dell’art. 117, comma 9 Cost, possono stipulare, nell’ambito delle proprie competenze, anche accordi con Stati esteri, seppure nelle forme e nei casi determinati dalle leggi statali, nel quadro di coordinamento e di garanzia approntato dallo stato. Nel caso in specie, la legge regionale veneta 9 gennaio 2003, n. 2 (Nuove norme a favore dei Veneti nel mondo e agevolazioni per il loro rientro) dispone che “la Giunta regionale, nel caso si verifichino all’estero calamità naturali o particolari eventi sociali, economici o politici, può stipulare accordi con il Governo interessato che prevedano prestazioni di tipo socio-sanitario a favore dei soggetti di cui all’art. 1, comma 1, ivi residenti”. Pur trattandosi di evenienze eccezionali, queste possono determinare l’assunzione di uno specifico onere di tutela “a distanza” a carico dell’amministrazione regionale, relativo alla tutela di beni primari come quello della salute e dell’integrità psicofisica.

L’altro segmento di legislazione regionale che merita di essere brevemente richiamato riguarda l’attuazione di quanto previsto in materia di assistenza sanitaria indiretta all’estero dalla legislazione nazionale128. Si tratta di un ambito di intervento legislativo

123 _{In questo senso statuiscono ad esempio le leggi regionali n. 21 del 1973 Regione Veneto (Provvidenze}

della Regione a favore dei lavoratori emigrati e delle loro famiglie); n. 25 del 1975 Regione Molise

(Istituzione della Consulta e del Fondo regionale della Emigrazione); n. 59 del 1976 Regione Friuli-Venezia Giulia (Nuova disciplina in materia di emigrazione); n. 56 del 1974 Regione Campania (Assistenza sanitaria ai familiari dei lavoratori emigrati all' estero e agli stessi lavoratori in temporaneo rimpatrio); n. 20 del 1975 Regione Abruzzo (Norme per l' esercizio delle funzioni trasferite alla Regione in materia di assistenza ospedaliera).

124 _{E’ significativo che la legislazione regionale più risalente accomuni in un’unica fonte la disciplina degli}

interventi a favore degli emigrati originari della regione e degli immigrati extracomunitari presenti nel territorio regionale: ad esempio, la legge regionale abruzzese previgente , del 1989, recava “Interventi a favore dei cittadini abruzzesi che vivono all'estero e dei cittadini extracomunitari che vivono in Abruzzo”.

125 _{Le leggi regionali in materia approvate dopo la riforma del titolo V: Legge regionale Abruzzo 13}

dicembre 2004 n. 47; legge regionale Calabria 29 dicembre 2004 n. 33; Legge regionale Lazio 31 luglio 2003 n.23; legge regionale Veneto 9 gennaio 2003 n. 2.

126 _{C. Cost., sentenza 22 febbraio 1990 n. 22.} 127 _{C.Cost., sentenza n. 387 del 14 ottobre 2005.}

128 _{L’art. 25, ultimo comma, della legge n. 833 del 1978 prevede in merito: “la legge regionale, in rapporto ai}

criteri di programmazione stabiliti nel piano sanitario nazionale, disciplina i casi in cui è ammesso il ricovero in ospedali pubblici, in istituti convenzionati o in strutture ospedaliere ad alta specializzazione ubicate fuori del proprio territorio, nonché i casi nei quali potranno essere consentite forme straordinarie di assistenza

potenzialmente in espansione, a seguito del trasferimento alle regioni delle competenze in materia di assistenza sanitaria indiretta per cittadini all’estero, di cui alla lettera b) del primo comma dell'articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618, previsto dalla legge di stabilità 2013129. L’art. 3, secondo e terzo comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986- 88) dispone che le leggi regionali e provinciali stabiliscono quali prestazioni sanitarie possono “essere erogate anche in forma indiretta nel caso in cui le strutture pubbliche o convenzionate siano nell'impossibilità di erogarle tempestivamente in forma diretta”, nonché le modalità per accedere alle prestazioni e “per ottenere il concorso nella spesa sostenuta”.

Come precisato dalla Corte costituzionale, tale norma non dà luogo “ad una soluzione univoca in ordine ai modi, ai tempi, alla misura ed ai controlli relativi ai rimborsi. Essa prevede, invero, la possibilità di soluzioni differenziate, riservate alla discrezionalità del legislatore regionale, le cui scelte sono peraltro soggette allo scrutinio di ragionevolezza da parte della Corte costituzionale”, e demanda al legislatore regionale di stabilire “i casi di ammissione, con certe modalità, a questa particolare forma di assistenza e di stabilire altresì il relativo concorso nella spesa, quando le strutture sanitarie, attraverso le quali è erogata l'assistenza diretta, non siano in grado di assicurare la tempestiva prestazione delle cure necessarie, impedendo così che siano configurabili situazioni prive di tutela e garantendo in tal modo la compiuta attuazione del diritto alla salute”130.

In particolare spetta al legislatore operare il bilanciamento tra il diritto alla salute e gli altri valori costituzionalmente rilevanti, tenendo conto che la disposizione nazionale “non impone affatto che tutte le prestazioni sanitarie, incluse quelle riabilitative, debbano essere ammesse a forme di assistenza indiretta, né impone che le medesime prestazioni siano ammesse allo stesso regime in un'identica misura”, ma demanda al legislatore regionale (o provinciale) di stabilire quali fra (le) dette prestazioni “possono essere erogate in forma indiretta, nel caso in cui le strutture pubbliche o quelle convenzionate siano nell'impossibilità di erogarle tempestivamente in forma diretta”, fermo restando la necessaria ragionevolezza delle scelte discrezionali operate dal legislatore regionale131_.

indiretta”. Si ricorda che il dlgs n. 229 del 1999 ha disposto l’abolizione dell’assistenza indiretta per

prestazioni sanitarie fruite presso strutture private non accreditate per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di degenza, mentre resta fermo quanto previsto per l’assistenza sanitaria indiretta all’estero.

129 _{Si tratta del rimborso delle spese sostenute dall'assistito per sé o per i propri familiari aventi diritto, nei}

casi in cui non vi siano convenzioni vigenti con i paesi terzi di soggiorno, nonché nel caso di prestazioni rientranti nei livelli stabiliti dal piano sanitario nazionale ma non ottenibili mediante le convenzioni in essere; o infine quando per comprovati motivi di urgenza o di necessità l'assistito non abbia potuto far ricorso alle istituzioni od ai sanitari convenzionati.

130 _{C. Cost., sentenza n. 267 del 7-17 luglio 1998, par. 3 cons. in dir. La sentenza è relativa al giudizio di}

legittimità costituzionale dell'allegato I, punto 8.6, della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), dichiarato costituzionalmente illegittimo per contrasto con l’art. 3 e con l’art. 32 Cost.

131 _{C. Cost., sentenza n. 304 del 6-15 luglio 1994, relativa al giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 14}

della legge della Regione Campania 15 marzo 1984, n. 11 (Norme per la prevenzione, cura e riabilitazione degli handicap e per l'inserimento nella vita sociale), dell'articolo unico della legge della Regione Campania 8 marzo 1985, n. 12 (Autorizzazione ai cittadini residenti nella Regione Campania per cure presso case di cura non convenzionate operanti sul territorio nazionale), degli artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma, della legge della Regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46 (Autorizzazione ai cittadini residenti nella Regione Campania per cure presso strutture ospedaliere site in Paesi non regolamentati da accordi C.E.E. con lo Stato italiano) e dell'art. 7, primo comma, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate). La Corte dichiara l’infondatezza delle questioni sollevate, sottolineando come le soluzioni individuate dal legislatore regionale non siano irragionevoli nel

Negli anni successivi all’entrata in vigore di tale disposizione, pressoché tutte le regioni hanno introdotto norme attuative della disciplina nazionale in materia, spesso associando la disciplina del procedimento autorizzatorio relativo alla richiesta di rimborso per cure sostenute all’estero all’assistenza indiretta per prestazioni fruite presso soggetti privati non accreditati. Rispetto alle scelte legislative realizzate a livello regionale, la Corte costituzionale ha censurato quelle disposizioni regionali, che non prevedevano ipotesi di deroga al procedimento autorizzatorio in casi di urgenza, accomunando l’assistenza indiretta per cure all’estero a quella presso soggetti privati non accreditati, entrambe atte a assicurare piena ed effettiva tutela della salute nei casi in cui le strutture sanitarie preposte all'assistenza diretta non siano in grado di erogare le cure indispensabili e non vi sia la concreta possibilità di richiedere preventivamente l’autorizzazione prevista132.

La soluzione costituzionalmente corretta in tali casi è indicata dalla stessa Corte in una pronuncia successiva, nella previsione di un procedimento derogatorio, “che permette il differimento del controllo sui presupposti essenziali, che condizionano il rimborso, ad un tempo successivo alla fruizione della prestazione sanitaria, qualora comprovate ragioni di gravità ed urgenza, che rendono indispensabile la prestazione stessa, non abbiano permesso di chiedere ed ottenere l'autorizzazione in data anteriore”133.

Tra le leggi regionali di attuazione della disciplina nazionale, alcune hanno introdotto forme aggiuntive di assistenza sanitaria indiretta che estendono la copertura prevista dalla legislazione nazionale in termini di tipologia di prestazioni considerate e forme di assistenza riconosciute, in attuazione dell’art.3, comma 7 della legge n. 595 del 1985, in cui si prevede che “prestazioni aggiuntive di assistenza sanitaria possono essere deliberate dalle regioni o dalle province autonome”, purché finanziate con risorse proprie.

ogni altro diritto costituzionale a prestazioni positive, il diritto a trattamenti sanitari, essendo basato su norme programmatiche che impongono al legislatore un obbligo costituzionale all'attuazione della tutela della salute, diviene per il cittadino "pieno e incondizionato" nei limiti in cui lo stesso legislatore, attraverso una non irragionevole opera di bilanciamento fra i valori costituzionali e di commisurazione degli obiettivi conseguentemente determinati alle risorse esistenti, predisponga adeguate possibilità di fruizione delle prestazioni sanitarie”, par. 2 del cons. in diritto. In senso analogo, v. C. Cost. 3 giugno 1992, n. 247 che dichiara inammissibile la questione di legittimità costituzionale degli art. 25 l. 23 dicembre 1978 n. 833 ed l. Liguria 14 dicembre 1976 n. 41, sollevata con riferimento agli art. 3 e 32 Cost., nella parte in cui non prevedono il rimborso integrale delle prestazioni sanitarie ospedaliere, fornite all’estero, ma consentono per tali prestazioni un congruo ristoro, sufficiente a tutelare il bene primario del diritto alla salute. È infatti compito del legislatore, nell’attuazione della tutela di interessi costituzionalmente protetti, contemperare taluni interessi con altri anch’essi costituzionalmente garantiti, tenuto conto dei limiti oggettivi che il legislatore stesso incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone.

132 _{Come specifica la Corte, nella sentenza n. 267 del 1998, al par. 4 del cons. in diritto, “L'assolutezza del}

carattere preventivo del provvedimento autorizzatorio determina un vuoto di tutela proprio nei casi nei quali la gravità delle condizioni dell'assistito non consente di adempiere a tale modalità temporale di espletamento della domanda di autorizzazione, senza peraltro che la soluzione legislativamente prescritta appaia imposta da ragioni plausibili.”

133 _{C.Cost., sentenza n. 509 del 13-20 novembre 2000 relativa ai giudizi di legittimità costituzionale dell'art.}

7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5 (Disciplina dell'assistenza ospedaliera) e dell'art. 2, comma 3, della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36

(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale, nonché in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti sottoposti a trattamenti di dialisi), entrambi dichiarati lesivi dell’art. 32 Cost., nella parte in cui non prevedono il concorso nelle spese per il ricovero in strutture pubbliche e private di ricovero e cura non convenzionate, per le prestazioni di comprovata gravità ed urgenza, quando non sia stato possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre condizioni necessarie per il rimborso.

Vi sono casi in cui tale integrazione di tutela è riconosciuta per famiglie con reddito sotto soglie predeterminate134, mentre negli altri casi l’assistenza è rivolta indistintamente a tutti i cittadini residenti nella regione, iscritti al servizio sanitario nazionale. Per quanto riguarda gli aspetti procedurali, l’assistenza indiretta è erogata a seguito di un procedimento autorizzatorio analogo a quello disciplinato dalla normativa statale, anche nel caso delle forme “aggiuntive” di assistenza. Solo in un caso è ritenuta sufficiente la prescrizione della prestazione oggetto di rimborso da parte del medico di medicina generale per accedere all’assistenza indiretta, anche per prestazioni fruite, fuori regione o all’estero, presso erogatori privati135.

L’aspetto più interessante riguarda però l’estensione della tutela apprestata, in termini di prestazioni considerate e costi ammessi al rimborso: in alcuni casi infatti l’ampliamento dell’assistenza indiretta riguarda l’ammissione a rimborso di costi esclusi dalla disciplina statale, in quanto “non sanitari” come le spese di soggiorno e di viaggio sostenute dai familiari o dagli accompagnatori136, che vengono invece ammesse a rimborso e coperte con fondi regionali, in altri casi invece la normativa regionale incide sulla determinazione delle prestazioni sanitarie per le quali è prevista l’estensione dell’assistenza. Ad esempio, nella legge provinciale di Bolzano n. 7 del 2001 si attribuisce all’esecutivo la facoltà di procedere all’eventuale integrazione della normativa nazionale sulle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all’estero, inserendovi quelle riferite a patologie particolarmente frequenti tra la popolazione residente nella regione137.

Altre leggi regionali prevedono espressamente il riconoscimento dell’assistenza indiretta per la fruizione di prestazioni sanitarie aggiuntive e diverse rispetto a quelle erogate nell’ambito del servizio sanitario nazionale. Tra queste la legge regionale n. 8 del 1999 della regione Calabria dispone il riconoscimento dell’assistenza indiretta per interventi sanitari “anche non rientranti nell’ambito delle prestazioni garantite dal Servizio Sanitario Nazionale, cui debbono sottoporsi soggetti aventi titolo all’assistenza sanitaria” (art. 1, c. 1). Posta tale premessa, la legge individua alcune specifiche patologie e terapie138, per le quali è riconosciuto il rimborso parziale delle spese di viaggio, soggiorno e trattamento sanitario della persona interessata e dell’eventuale accompagnatore, previa autorizzazione da parte dell’azienda sanitaria di competenza. Tra le voci indicate, alcune sono

134 _{Legge regionale Calabria 29 marzo 1999 n. 8 “Provvidenze a favore di soggetti affetti da particolari}

patologie” (famiglie con reddito annuo lordo inferiore ai 50mila euro), legge regionale Sicilia 13 agosto 1979, n. 202 “Provvidenze integrative in materia sanitaria” (famiglie “in condizioni economiche tali da non poter affrontare le relative spese”, come attestato da certificazione del sindaco del comune di residenza….), legge regionale Sardegna 23 luglio 1991 n. 26 “Prestazioni di assistenza indiretta nel territorio nazionale e all'estero” (persone che vivono in condizioni particolarmente disagiate, limitatamente alla concessione del contributo straordinario previsto all’art. 25 della legge).

135 _{Legge provinciale della Provincia autonoma di Bolzano, 5 marzo 2001 n. 7, “Riordinamento del Servizio}

Sanitario provinciale”, art. 34, che però limita l’applicazione dell’assistenza indiretta all’estero ai soli casi non coperti da convenzioni internazionali. Spetta alla giunta provinciale la determinazione delle branche specialistiche e delle tipologie di prestazioni cui è applicabile l’assistenza indiretta, la misura degli importi rimborsabili, la modalità del relativo accesso nonché i termini e le modalità per la presentazione della domanda e della relativa documentazione.

136 _{Legge regionale Sicilia cit., legge regionale Sardegna cit.}

137 _{Legge provinciale della Provincia Autonoma di Bolzano 5 marzo 2001 n. 7, “Riordinamento del Servizio}

Sanitario provinciale”, art. 35, c. 4.

138 _{L’art. 1, c. 2 recita: “Gli interventi e le patologie che legittimano l’impegno finanziario della Regione sono}

i seguenti: a) trapianti d’organo e di tessuti, di cornea e di midollo, ivi comprese la tipizzazione e l’assistenza post-operatoria in Italia e all’estero; b) neoplasie in trattamento radioterapico ed altre terapie antiblastiche in Italia; c) particolari sindromi e/o malattie rare congenite o acquisite, patologie derivanti da traumi, ustioni e lesioni ad altissimo rischio invalidante che compromettono in maniera grave e irreversibile organi e funzioni; d) patologie che necessitano di trattamenti diagnostici e terapeutici altamente specialistici non fruibili sul territorio regionale; e) trattamento terapeutico con metodo Doman; f) fecondazione assistita”.

riconducibili a patologie e terapie già disciplinate a livello statale, quali le neoplasie, i trapianti e le malattie rare. In questi casi l’intervento regionale va ad ampliare il quantum di assistenza previsto dalla legislazione statale, analogamente a quanto già riscontrato nelle altre legislazioni regionali. Altre prestazioni indicate, e nello specifico il “metodo Doman” e la fecondazione assistita, riguardano tecniche su cui, rispettivamente, non esistono univoche indicazioni scientifiche in merito alla loro appropriatezza139, e sussistono importanti e discussi vincoli legislativi nazionali rispetto alla selezione delle pratiche di fecondazione ammesse e ai requisiti di accesso alle stesse140.

Assumere tali prestazioni come oggetto specifico di forme di assistenza indiretta, senza ulteriori specificazioni apre ad alcune questioni, che superano il tema, seppur significativo, della differenzazione territoriale nella tutela della salute per lambire argomenti ben più

139 _{Il metodo Doman è una tecnica riabilitativa per bambini cerebrolesi elaborata negli anni 60 negli stati}

uniti, che si basa sulla iperstimolazione sensoriale dei bambini da parte dei genitori, sulla base di programmi quotidiani di attività concordati con il medico di riferimento. Con decreto del Ministro della sanità in data del 24.10.1995, è stata istituita un’apposita Commissione di studio per approfondimento di tale pratica

riabilitativa Doman, invitando nel frattempo le Regioni e le USL a riconoscere le spese sostenute al riguardo. In assenza di comunicazioni ufficiali da parte del ministero in merito ai risultati del lavoro della

commissione, le regioni che hanno introdotto soluzioni coerenti con le indicazioni del 1995 sono numerose. La Calabria ed il Veneto (Legge Regionale del 22 febbraio 1999, n. 6, art. 10), prevedono espressamente per legge il concorso pubblico alla spesa sostenuta per viaggi e trattamenti fruiti da minori disabili e dalle loro famiglie. Anche altre regioni, tra cui la Toscana (del. GR n. 133 del 2006), l’Emilia Romagna (del. GR n. 187 del 2002), la Lombardia hanno inserito in via amministrativa queste pratiche terapeutiche tra quelle oggetto di assistenza indiretta all’estero e in altre regioni, qualificando tale trattamento tra le pratiche mediche complementari e alternative. Il Consiglio di Stato V sez. è intervenuto in merito alla rimborsabilità delle spese sostenute per tale metodica con sentenza n. 3175 del 15 giugno 2001, su cui v. infra.

140 _{Come è noto, la fecondazione assistita è disciplinata dalla legge n. 40 del 2004, che ne circoscrive ipotesi}

e modalità attuative. La legge, i cui vizi di legittimità costituzionale sono stati da subito rilevati da ampia