LA COSTRUZIONE DEI DATABASE

Uno degli elementi imprescindibili del modello DEA è, come abbiamo già accennato, la definizione di una programmazione lineare idonea al caso che voglio affrontare.

Il passo successivo può essere scomposto in due determinanti: la determinazione del campione, usando una terminologia adatta al modello parleremo di Decison Making Units, ovvero le aziende, gli enti che concedono i dati utili per il calcolo e la definizione degli input e degli output su cui basare l’intera elaborazione. Ricordiamo che la scelta delle variabili risulta essere un passaggio fondamentale e preferibilmente si andranno a scegliere quei fattori in cui la DMU ha un maggiore controllo.

Per quanto riguarda il dataset relativo al nostro paese la scelta è ricaduta nel Veneto, dove si osservano: due aziende universitarie ospedaliere e ventuno ULSS, per un totale di ventitre DMU.

Di contro abbiamo scelto di osservare tutte le aziende sanitarie completamente pubbliche del Portogallo, dove quindi ho analizzato ventisette ospedali. Capiamo bene che allora l’intera analisi si basa su un dataset di cinquanta DMU.

Figura 12: Campione totale analisi svolta

Fonte: Elaborazione Propria In ogni caso, tutte le DMU italiane sono riportate nella tabella sottostante:

Tabella 6: DMU Veneto

Fonte: elaborazione propria

Campione Totale

All’interno del dataset italiano osserviamo, quindi, come siano presenti due categorie di DMU differenti tra loro: le Aziende Ospedaliere Universitarie integrate e le ULSS.

Ecco che, forse, prima di procedere con l’analisi è opportuno spiegare al meglio tali concetti.

Per spiegare le Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate vi è la necessità di un collegamento operativo tra Università e Istituzioni ospedaliere che ha trovato nel tempo soluzioni diverse non solo in relazioni ai modelli di collaborazione istituzionale, nei diversi momenti utilizzabili, ma anche ai valori che nell’ordinamento si affermavano, di volta in volta, come prevalenti. Infatti, ricordiamo che la collaborazione tra Università e Ospedali è documentata fin da epoca medioevale e, infatti, era in uso lasciare alle Università i cadaveri dei condannati a morte e dei morti per strada, per le lezioni di autonomia. Capiamo, allora, che il primo intervento del legislatore, a fine Ottocento, è stato dunque nel senso di obbligare gli ospedali a prestazioni a favore delle Università a carico delle quali erano poste però le spese del “servizio”102.

Con la legge ospedaliera del 1968103_{, che ha introdotto una prima idea di} organizzazione uniforme di assistenza ospedaliera, si avverte il segno, non tanto di un cambiamento di rotta, ma dell’emersione della consapevolezza che la collaborazione tra Università e Ospedali non può svolgersi al di fuori di un adeguamento dell’organizzazione dei servizi. In questo modo veniva posto il principio che la legge ospedaliera era applicabile anche alle cliniche e agli istituti universitari di ricovero e cura cui era riconosciuto lo svolgimento di attività di assistenza ospedaliera. 102 _{Mistretta A., L’ organizzazione Sanitaria, Convegno alla gestione del rischio per} una sanità sicura, Modena, 2007 103 _{Con la legge 12 febbraio 1968, n. 132 (cosiddetta "legge Mariotti", dal nome del} suo fondatore), fu riformato il sistema degli ospedali, fino ad allora per lo più gestiti da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli in enti pubblici ("enti ospedalieri") e disciplinandone l'organizzazione, la classificazione in categorie, le funzioni nell'ambito della programmazione nazionale e regionale ed il finanziamento.

Attraverso un’ulteriore novità introdotta dal legislatore con il d.lgs. n. 517/1999104, si arriva ad affermare che la cooperazioni tra questi due enti si concretizza attraverso l’organizzazione in un’unica struttura. Ecco che l’azienda ospedaliera universitaria integrata è un’azienda creata da Regione e Università per il raggiungimento univoco degli obiettivi della pianificazione sanitaria regionale e per il perseguimento dei compiti istituzionali delle Università.

Nel modello organizzativo dell’Azienda integrata le strutture operative per l’esercizio integrato delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca sono i dipartimenti ad attività integrata, articolati in strutture complesse e in strutture funzionali semplici, il cui direttore è nominato dal Direttore generale dell’azienda d’ intesa con il rettore105.

Oltre a tutto ciò, l’azienda integrata si caratterizza per l’inserimento nella Governace dell’Azienda ospedaliera anche di un organo di indirizzo con la funzione di proporre iniziative e misure per assicurare la coerenza della programmazione generale dell’attività assistenziale dell’azienda con la programmazione didattica e scientifica dell’Università e di verificare la corretta attuazione della programmazione. Le linee guida prevedevano una composizione paritetica con egual numero di membri designati da Università e Regioni e un presidente nominato dalla Regione d’intesa con il Rettore. L’organo di indirizzo costituisce un ulteriore elemento organizzativo, interno alla struttura, di integrazioni tra funzioni assistenziali e funzioni di formazione e ricerca.

Infine, l’art. 7 del d.lgs. n. 517/1999 prevede che al finanziamento delle aziende concorrono risorse messe a disposizione sia dall’Università che dalla Regione. Con ciò, quindi, si comprende che le Aziende Ospedaliere universitarie Integrate superano il modello dell’accordo con cui due soggetti collaborano svolgendo ciascuno la propria attività, a ciascuno di essi imputabile per lo svolgimento dei propri fini istituzionali, attraverso la creazione di una struttura organizzata, dotata

104 _{Denominato, Disciplina dei rapporti tra Servizio Sanitario Nazionale e} Università. 105 _{Leardini C., Sala G., Campedelli B., “L’ Azienda Ospedaliera Universitaria} Integrata. Un nuovo modello di integrazione tra attività di cura, ricerca e formazione.”, edito da Franco Angeli, 2015

di personalità giuridica, che assume come propri i fini di entrambi i soggetti trattandoli quale insieme unitario dei fini del nuovo ente nei confronti di Regione e Università, quali soggetti promotori e compartecipanti dei poteri d’indirizzo106. Tali stutture vengono chiamate aziende ospedaliere in quanto, in primo luogo, la gestione e l’organizzazione sanitaria, condotta secondo principi aziendali e strumenti privatistici, risponde a criteri di efficacia, efficienza ed economicità rispettando i vincoli di bilancio attraverso l’ equilibrio fra costi e ricavi.

In secondo luogo, sulla base di una tale visione, sia l’organizzazione che il funzionamento dell’ente sono quelli basati sul controllo di gestione.

Con ciò l’azienda può procedere ad una utilizzazione ottimale delle risorse rispettando i livelli di qualità ed equità.

Capiamo allora che l’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU) è organizzata in Dipartimenti a Attività Integrata (DAI) nell’ ambito dei quali viene garantito lo svolgimento pieno ed integrato delle funzioni assistenziali, di didattica e di ricerca, attraverso una composizione coerente tra attività assistenziali e settori scientifico e disciplinari.

Nell’ambito del dipartimento è garantita a tutto il personale universitario docente ed equiparato, nonché al personale dirigente medico e tecnico piena autonomia tecnica e professionale. Con DAI si garantisce l’autonomia dei fini istituzionali dell’Università nell’esercizio della didattica e della ricerca. Ecco che quest’ultimo hanno il compito di:

- Fornire al cittadino percorsi assistenziali coordinati sotto il profilo della gestione degli ambiti diagnostici, terapeutici e riabilitativi e integrati all’ interno della rete ospedaliera regionale;

- Garantire il più alto livello possibile di appropriatezza delle cure attraverso l’applicazione di linee guida tecnico-professionali;

- Assicurare coerenza e tempestività nell’erogazione delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative107.

106 _{Ministero della Salute, “ Dipartimenti per il Governo Clinico e l’ Integrazione tra} Assistenza, Didattica e Ricerca”, file Pdf.

Quindi, Il modello aziendale trova applicazione anche nelle aziende ospedaliere, delle quali possono avvalersi le regioni per assicurare i livelli essenziali di assistenza. Le aziende ospedaliere sono gli ospedali scorporati dall’azienda sanitaria locale e costituiti in aziende autonome dotate di personalità giuridica e autonomia imprenditoriale. Le regioni possono proporre la costituzione o la conferma in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri in possesso di tutti i seguenti requisiti:

a) organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative presenti nella struttura;

b) disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo;

c) presenza di almeno tre unità operative di alta specialità; d) dipartimento di emergenza di secondo livello;

e) ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale;

f) attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio regionale;

g) indice di complessità della casistica dei pazienti trattati in ricovero ordinario, nel corso dell’ultimo triennio, superiore ad almeno il 20% del valore medio regionale;

h) disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per consentire lo svolgimento delle attività istituzionali di tutela della salute e di erogazione di prestazioni sanitarie.

Si tratta di una disposizione che, secondo l’art. 19, comma 2 bis, del d.lgs. n. 502 del 1990, - come modificato dall'art. 20 del d.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517 e

107 _{Mistretta A., L’ organizzazione Sanitaria, Convegno alla gestione del rischio per} una sanità sicura, Modena, 2007

dall.art. 3 del d.l. 18 settembre 2001 n. 347 - non pone princìpi fondamentali - e, dunque vincolanti per le regioni ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione108. In ogni caso, non si può procedere alla costituzione o alla conferma in azienda ospedaliera qualora questa costituisca il solo presidio ospedaliero pubblico presente nella azienda sanitaria locale.

Le aziende ospedaliero-universitarie sono strutture dotate di autonoma personalità giuridica attraverso le quali si realizza la collaborazione tra servizio sanitario nazionale ed università. Sono previste in via di sperimentazione due tipologie organizzative:

• aziende ospedaliere costituite in seguito alla trasformazione dei policlinici universitari a gestione diretta, denominate aziende ospedaliero- universitarie integrate con il servizio sanitario nazionale;

• aziende ospedaliere costituite mediante trasformazione dei presidi ospedalieri nei quali insiste la prevalenza del corso di laurea in medicina e chirurgia, anche operanti in strutture di pertinenza dell’ università, denominate aziende ospedaliero-universitarie integrate con l’università109.

Per entrambe l’organizzazione è quella dipartimentale al fine di assicurare l'esercizio integrato delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca. Al termine del periodo di sperimentazione si dovrebbe pervenire ad un modello aziendale unico di azienda ospedaliero-universitaria.

Passiamo adesso a descrivere le ULSS, ovvero Unità Locale Socio Sanitaria. Questa è la denominazione data all’aziende sanitarie locali in Veneto.

Ciascuna regione indica, infatti, una propria denominazione per queste aziende. In Abruzzo, Campania, Lazio, Liguria, Piemonte e Puglia sono denominate azienda sanitaria locale.

108 _{Leardini C., Sala G., Campedelli B., “L’ Azienda Ospedaliera Universitaria} Integrata. Un nuovo modello di integrazione tra attività di cura, ricerca e formazione.”, edito da Franco Angeli, 2015 109 _{Bachelet V. (a cura del Centro di ricerche sulle amministrazioni pubbliche} Vittorio Bachelet), “Libro bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale”, Feltrinelli Editore, 2008

Cosa intendiamo per Azienda Sanitaria Locale, ASL110?

L’azienda sanitaria locale (A.S.L.) è un ente dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale che opera nel quadro del servizio sanitario nazionale (S.S.N.) (art. 3, comma 1 bis, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229), definito quest’ ultimo quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale diretto a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività (art. 1, d.lgs. n. 229 del 1999).111

Compito primario delle aziende sanitarie locali è quello di assicurare i livelli essenziali di assistenza previsti dal piano sanitario nazionale. Inoltre, alle aziende sanitarie locali compete l’erogazione di servizi e prestazioni contemplati dai livelli aggiuntivi di assistenza previsti dai comuni nei piani attuativi locali, nonché delle prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria. Le aziende sanitarie locali possono assumere anche la gestione di attività e di servizi socio-assistenziali su delega dei singoli enti locali su cui gravano i corrispondenti oneri finanziari112_.

L’organizzazione ed il funzionamento dell’azienda sanitaria locale sono disciplinati dall’ atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei princìpi e criteri previsti dalla normativa statale e dalle disposizioni regionali. L'atto aziendale, adottato dal direttore generale dell’azienda sanitaria locale, individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica (Cons. St., sez. V, 9 maggio 2001, n. 2609).

Sono organi dell'azienda il direttore generale e il collegio sindacale. Il direttore generale, nominato dalla regione, oltre ad adottare l'atto aziendale, è responsabile della gestione complessiva; nomina i responsabili delle strutture operative

110 _{Cimone M. ,” Storia, evoluzione del sistema sanitario”, concorsi pubblici,} 9.12.2008

111 _{Relazione sullo “Stato Sanitario del Paese 2007-2008”, Ministero del Lavoro,} della Salute e delle Politiche Sociali.

112 _{C. Carbone, F. Ferré, A. Liotta, “La struttura del SSN”, in “L’aziendalizzazione} della sanità in Italia: Rapporto OASI 2010”, a cura di E. Cantù, Egea, Milano, 2010

dell'azienda; è titolare in maniera esclusiva dei poteri di gestione, nonché della rappresentanza dell'unità sanitaria locale.

Al direttore generale compete in particolare, anche attraverso l'istituzione di un apposito servizio di controllo interno, verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l'imparzialità ed il buon andamento dell'azione amministrativa. Il collegio sindacale verifica l'amministrazione dell'azienda sotto il profilo economico; vigila sull'osservanza della legge; accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili, ed effettua periodicamente verifiche di cassa; riferisce almeno trimestralmente alla regione, anche su richiesta di quest'ultima, sui risultati del riscontro eseguito, denunciando immediatamente i fatti se vi è fondato sospetto di gravi irregolarità; trasmette periodicamente, e comunque con cadenza almeno semestrale, una propria relazione sull'andamento dell'attività dell'unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera rispettivamente alla conferenza dei sindaci o al sindaco del comune capoluogo della provincia dove è situata l'azienda stessa113_.

All’interno dell’azienda sanitaria locale operano, inoltre, il direttore sanitario, il direttore amministrativo, il consiglio dei sanitari e il collegio di direzione. Il direttore sanitario e il direttore amministrativo coadiuvano il direttore generale nell'esercizio delle proprie funzioni. Il direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienicosanitari e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di sua competenza. Il direttore amministrativo dirige i servizi amministrativi dell'unità sanitaria locale.

Il consiglio dei sanitari è organismo elettivo dell'unità sanitaria locale con funzioni di consulenza tecnico-sanitaria ed è presieduto dal direttore sanitario. Il consiglio dei sanitari fornisce parere obbligatorio al direttore generale per le attività tecnico-sanitarie, anche sotto il profilo organizzativo, e per gli investimenti ad esse attinenti. Il consiglio dei sanitari si esprime altresì sulle

113 _{V. Antonelli, “L’azienda sanitaria locale: struttura e funzioni”, Il Mulino editore,} 2011

attività di assistenza sanitaria. In ogni azienda è costituito il collegio di direzione, di cui si avvale il direttore generale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria, nonché per la elaborazione del programma di attività dell'azienda, nonché per l'organizzazione e lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e per l'utilizzazione delle risorse umane. Il collegio di direzione concorre alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per l'attuazione della attività libero-professionale e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici114.

L’altra parte del confronto vede come oggetto le utility portoghesi. In questo caso l’analisi non si è limitata, esclusivamente, a considerare un'unica regione ma abbiamo analizzato tutte le società ospedaliere del Portogallo. Tutto ciò proprio per far si che il numero delle DMU preso in considerazione per i due paesi oggetto dell’analisi risultasse essere il più omogeneo possibile.

Le DMU, quindi, che ho analizzato sono quelle raffigurate in tabella:

114 _{C. Carbone, F. Ferré, A. Liotta, “La struttura del SSN”, in “L’aziendalizzazione} della sanità in Italia: Rapporto OASI 2010”, a cura di E. Cantù, Egea, Milano, 2010

Tabella 7: DMU Portogallo

Fonte: elaborazione propria. Riguardo a tutto ciò possiamo fare alcune considerazioni:

Nel 1979 il Portogallo ha introdotto un servizio sanitario nazionale, il Serviço National de Saude che prevede la copertura di assicurazione contro le malattie per tutti, a prescindere dal reddito. Le finanze necessarie per l’assistenza sanitaria provengono da un sistema di previdenza sociale di cui beneficia l’intera popolazione.

Per la maggioranza della popolazione (75%) il Serviço National de Saude è l’unico riferimento per soddisfare le esigenze di assistenza medica. Il restante 25% partecipa a regimi speciali di assicurazioni integrative organizzate dai datori di

lavoro (si tratta in genere di dipendenti pubblici, dell’amministrazione statale, delle Forze armate etc.), o di cure private.115

Nel 1989 fu modificata la Costituzione in materia sanitaria, stabilendo che essa non sarebbe stata più del tutta gratuita, ma “tendenzialmente” gratuita, in funzione dello status economico dei singoli individui.

Nel 1990 è stata introdotta una legge sanitaria più radicale che propugna i princìpi di deregolamentazione, libera concorrenza fra settore pubblico e privato e libertà di scelta per il fruitore.

Il settore privato, a scopo di lucro, coesiste con il settore pubblico. Molte attività svolte dal settore privato (servizi di laboratorio, diagnostica, riabilitazione medica etc.) sono sovvenzionate dal sistema sanitario nazionale tramite contratti ordinari (convenzioni). In questo modo, circa un terzo delle risorse finanziarie del sistema sanitario nazionale viene deviato al settore privato.

In dettaglio, gli ospedali si dividono in due categorie fondamentali: ospedali centrali e ospedali generici di distretto. Gli ospedali centrali sono situati a Lisbona, Porto e Coimbra: essi forniscono tutte le forme di assistenza medica specialistica ed in molti casi sono collegati ad istituti universitari con la qualifica di cliniche universitarie.

Gli ospedali generici di distretto, invece, dispongono di tutte le specializzazioni più comuni e forniscono assistenza a pazienti interni ed esterni in bacini demografici di 250.000/300.000 unità.116

Oltre a queste due categorie di strutture ospedaliere esistono cliniche specializzate (in maternità, pediatria, ortopedia etc.), ospedali psichiatrici ed ospedali locali.

Il sistema attuale consiste in una rete di centri sanitari (centro de saude) per lo più gestiti dallo Stato. In questi centri pubblici il paziente non paga quote partecipative ed i medici sono stipendiati. Sempre più diffuse, specie nelle aree urbane, sono le cliniche private per pazienti esterni dove i medici normalmente

115 _{http://www.saluteinternazionale.info/2010/09/il-sistema-sanitario-}

portoghese

esercitano ad orario parziale e sono pagati a fronte della prestazione (in parte dal paziente stesso, in parte da terzi).

Sebbene il programma di medicina di base si sia recentemente diffuso a tutti i livelli del paese (centrale, regionale e locale), molti pazienti preferiscono ancora l’assistenza ospedaliera e spesso si rivolgono direttamente all’ospedale per richiederne i servizi.

In tutto ciò, forse è interessante parlare anche delle forme di finanziamento del sistema sanitario portoghese; Il sistema sanitario nazionale viene finanziato tramite i contributi all’assicurazione sociale. La quota stanziata per sostenere l’assistenza medica richiede contributi nell’ordine del 2,75% del reddito lordo, di cui 0, 8% pagato dal lavoratore e 1,95% dal datore di lavoro.

Per tutti i servizi medici ambulatoriali è previsto il pagamento di una tariffa da parte del fruitore, con l’eccezione dei servizi degli ospedali pubblici o dei centri sanitari e delle cure dentali presso le cliniche pubbliche.

Fino al 1989 gli ospedali venivano finanziati in base ai bilanci preventivi globali corretti di anno in anno; nello stesso anno è stata introdotta gradualmente la prassi di verificare e calcolare i bilanci preventivi globali in base alla somma dei costi dei diversi gruppi diagnostici (DRG). Anche i centri medici pubblici hanno un proprio bilancio che viene gestito a livello distrettuali.117

Prima di procedere alla costruzione del database ho, in accordo con il professor Ferreira, selezionato degli input e degli output che fossero congrui con quelli maggiormente usati nel panorama internazionale per condurre l’analisi di efficienza ospedaliera con il metodo DEA.

Gli studi relativi al nostro paese sono realtivamente moderni. Il primo studio ad applicare la DEA al settore sanitario italiano è stato, infatti, quello di Cellini et al. nel 2000.118 _{Questo ritardo potremmo personalmente addebitarlo ad un fattore} che ho riscontrato anche durante la mia fase di ricerca: l’obiettiva difficoltà nel reperimento di dati. 117 _{http://www.psy.it/il-sistema-di-assistenza-sanitaria-in-portogallo} 118 _{Cellin R. Pignataro G., Rizzo I., Competition and Efficiency in Health Care: An} Analysis of the Italian hospitals efficiency: A population-based investigation. Economic Modelling, 27(4): 812-821

Gli studi empirici utilizzano due metodologie per il calcolo dell’efficienza relativa delle strutture ospedaliere: di tipo econometrico (Deterministic Frontier Analysis – DFA; Stochastic Frontier Analysis - SFA) oppure di tipo matematico (Data Envelopment Analysis – DEA; Free Disposal Hull -FDH). Le analisi di tipo econometrico (parametriche) richiedono l'esplicitazione a priori di una