“La terapia e la cura del migrante si sono dimostrate dense di difficoltà tanto da far sorgere la necessità di una materia come la medicina delle migrazioni. Oggi la prospettiva di una salute transculturale rappresenta il fil rouge tra l’interpretazione di “senso orientata allo scopo”- la cura- e le dimensioni culturali di cui ogni persona è portatrice con le sue peculiarità. La transculturalità richiede, per essere realisticamente attuata, di una particolare capacità di interazione tra il sapere scientifico, e la dimensione sociale entro cui si sviluppa la percezione di malattia e di salute. Rimanendo sul piano terminologico, al concetto di transculturale, dovremmo aggiungere quello di transdisciplinare , che anche Mircea Eliade, aveva utilizzato, evidenziando i rischi che possono sorgere in una eccessiva parcellizzazione e la contestuale necessità di scambio tra discipline. Si pensi in tal senso alla difficile questione di stabilire quanto le condizioni
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economiche, geografiche, ambientali e non ultime climatiche, abbiano incidenza sull’insorgere di patologie” (Sannella, 2010 pp..49-50).
Appare evidente che il disagio generato dalle condizioni di vita è correlato ai determinanti di salute, ovvero ai fattori la cui presenza modifica lo stato di salute di una popolazione. I determinanti di salute possono essere raggruppati nelle seguenti categorie: comportamento personale e stile di vita; fattori sociali che possono rivelarsi un vantaggio o uno svantaggio; condizioni di vita e di lavoro e accesso ai servizi sanitari; condizioni socioeconomiche; culturali e ambientali34. Numerosi studi evidenziano quanto i determinanti di salute condizionino il peso delle malattie nella società e quanto possano influenzare in modo significativo la promozione della salute nella popolazione.
“Adattamento, disadattamento, alienazione, anomia, rappresentano differenti livelli sociali che conducono alla compromissione della salute o assenza di benessere. Comune denominatore è anche la perdita di significato, del valore della persona nel contesto della ‘vita quotidiana’ […] Spesso il limite di un operatore socio-sanitario non consiste nel non riuscire a identificare il disturbo che il paziente gli presenta, ma risiede proprio nella concezione/costruzione socio-culturale parziale che ogni medico, infermiere, terapeuta possiede riguardo al concetto di ‘salute’ e il tipo di interazione che riesce a instaurare con la persona.”( Sannella, 2010 pp. 51- 52)
La Sannella evidenzia quanto i fattori culturali siano decisivi nell’affrontare vissuti come la sofferenza, il dolore e anche la morte. Infatti il processo di cambiamento cui deve fare fronte il migrante richiede una continua messa in crisi della propria identità storica o culturale e in anticipo sarà richiesto un adattamento a situazioni completamente diverse a prezzo gravoso. Non è tuttavia pensabile che l’anticipazione di una sofferenza sia sufficiente per eliminarla. I medici, nell’incontro con i pazienti corrono il rischio di fermarsi all’ascolto delle metafore somatiche, capaci di accogliere, dall’insieme del loro costrutto, il senso profondo della malattia, la ricerca della diagnosi, della terapia, della cura (…) La sfida di vivere l’ alterità nello spazio della cura significa aumentare la capacità di condividere la diversità finanche nella costruzione sociale dei differenti processi culturali al momento ultimo del morire. ( Sannella, cit.)
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A conclusione nel testo, viene inserito anche il concetto di “forbici culturali interpretative”. Con questa definizione si sono volute sottolineare le difficoltà nell’interpretare e nell’offrire l’opportunità di una corretta lettura, nell’assenza di ben-essere, nella relazione operatore sanitario-persona straniera. Sarebbe auspicabile una maggiore comunicazione che faciliti l’operatore sanitario e la persona assistita nell’iter terapeutico.
7.1 La questione dell’Emergenza Sindromica35: Rischi per la salute pubblica nelle popolazioni dei Paesi coinvolti nella crisi geopolitica del Mediterraneo
Tra marzo e aprile 2011, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Centro Europeo per il controllo delle Malattie (ECDC) hanno prodotto rapporti di analisi del rischio per la salute pubblica a seguito dello spostamento di popolazioni per la crisi Nord Africana (3, 4). Sulla base di questi rapporti, dei contatti con referenti dei paesi coinvolti partecipanti alla rete EpiSouth (5) e degli aggiornamenti prodotti dall’OMS e dall’Organizzazione Internazionale delle Migrazioni (IOM), il Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (CNESPS-ISS) ha condotto un’analisi del rischio epidemico in cui venivano individuate tre tipologie di popolazione a rischio a seguito della crisi Nord Africana:
1. Le popolazioni residenti nei campi profughi istituiti al confine tra Libia e Tunisia e tra Libia ed Egitto.
2. Le popolazioni coinvolte nel conflitto in Libia.
3. Le popolazioni migranti, sbarcate nell’isola di Lampedusa.
Facendo seguito all’aumentato dell’ afflusso dei migranti sulle coste italiane, conseguente alla situazione di instabilità geopolitica del mediterraneo meridionale, è stata attivata dall’ISS con il contributo del Ministero della Salute e in collaborazione con le Regioni una sorveglianza sindromica presso i centri di accoglienza distribuiti sul territorio nazionale. Infatti l’arrivo di un elevato numero di immigrati in tempi relativamente brevi richiede alle Autorità Sanitarie un importante impegno per identificare e gestire tempestivamente possibili eventi che riguardano lo stato di salute della popolazione immigrata.
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Sebbene le informazioni disponibili sulle popolazioni migranti non abbiano messo in evidenza particolari problemi di salute rilevante per la sanità pubblica, è stata ravvisata l’opportunità di monitorare con attenzione l’insorgenza di eventuali epidemie conseguenti alle condizioni di sovraffollamento nei centri di accoglienza. Ciò finalizzato sia a fornire corrette informazioni ai media e alla popolazione italiana riguardo eventuali rischi per la salute pubblica legate a tali sbarchi, sia a pianificare pronti interventi di gestione delle emergenze sanitarie. La distribuzione degli immigrati su tutto il territorio nazionale e l’autonomia degli ambulatori nei centri di immigrazione, ha reso essenziale creare ex-novo un flusso informativo standardizzato con un coordinamento centrale con i diversi centri di accoglienza. È stato, quindi, istituito un sistema di sorveglianza sindromica ad hoc con l’obiettivo di rilevare precocemente un’eventuale emergenza di salute pubblica. Tale sorveglianza sindromica, pensata come provvisoria per rispondere alla situazione emergenziale contingente, non ha in ogni caso sostituito la notifica obbligatoria di Malattia Infettive (DM 15 dicembre 1990).
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Capitolo 4
L’immigrato e l’accesso alle cure.
1. Normativa sulla salute dei cittadini immigrati.
Il diritto alla tutela della salute per gli immigrati presenti sul nostro territorio è regolato dagli artt. 34 e 35 del D.Lgs. 286/1998 (Testo unico sull’immigrazione), artt. 42 e 43 del DPR n. 394/1999 (Regolamento di attuazione) e dalla circolare del Ministero della salute n. 5 del 2000. L’ipotesi dell’ingresso e del soggiorno per cure mediche è disciplinata dall’art. 36 del Testo unico e dall’art. 44 del Regolamento di attuazione. Con questa disciplina il nostro legislatore ha tentato di dare piena attuazione all’art. 32 della Costituzione.
Ciò che qui interessa approfondire in questa sede è la disciplina sull’accesso alle prestazioni sanitarie per gli stranieri regolari e irregolari presenti sul nostro territorio. Non verrà trattato, perciò, il tema del permesso di soggiorno per cure mediche.
La normativa distingue tra cittadini stranieri iscritti al Servizio Sanitario Nazionale e quelli non iscritti.
Nel caso degli stranieri iscritti al SSN si distingue ulteriormente tra:
1. Iscrizione obbligatoria al SSN per gli stranieri regolarmente presenti che svolgono un’attività di lavoro subordinato o autonomo o che sono iscritti alle liste di collocamento e per coloro che hanno chiesto il rinnovo del permesso di soggiorno per motivi familiari, asilo politico, asilo umanitario, attesa adozione, affidamento, acquisto di cittadinanza. L’assistenza sanitaria spetta anche ai familiari a carico regolarmente soggiornanti; inoltre, essa viene assicurata, fin dalla nascita, ai figli minori, onde evitare questioni burocratiche che potrebbero determinare il rinvio di cure indispensabili. Gli stranieri obbligatoriamente iscritti hanno parità di diritti e doveri con i cittadini italiani per quanto attiene l’obbligo contributivo, l’assistenza sanitaria e la sua validità temporale36.
2. Stipulazione di un’apposita assicurazione o iscrizione al SSN dietro pagamento di un contributo forfettario annuo a titolo di partecipazione alle spese per tutti coloro che non rientrano nelle categorie obbligatoriamente iscritte. In particolare tale iscrizione è concessa a coloro che sono titolari di un permesso di soggiorno
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superiore ai tre mesi. La posizione dello straniero iscritto volontariamente al SSN è parificata a quello dello straniero obbligatoriamente iscritto37.
Anche gli stranieri non iscritti al SSN si distinguono in due categorie:
1. Agli stranieri regolarmente presenti sul territorio, ma non titolari di un permesso di soggiorno di media lunga durata, vengono assicurate dietro pagamento sia le prestazioni sanitarie urgenti (erogabili in via ambulatoriali, di ricovero o di day hospital) sia quelle sanitarie di elezione38.
2. La più interessante è sicuramente la disciplina dell’assistenza sanitaria agli stranieri irregolarmente presenti sul nostro territorio e di perciò stesso non iscritti al SSN. A essi sono assicurate, nelle strutture pubbliche e private convenzionate con il SSN, le cure ambulatoriali e ospedaliere, urgenti o comunque essenziali39, anche se continuative, per malattia ed infortunio. Importantissima è l’affermazione del principio di continuità, in forza del quale allo straniero è assicurato il ciclo terapeutico e riabilitativo completo ai fini della soluzione della malattia. A questa categoria di stranieri sono inoltre assicurati gli interventi di medicina preventiva e le prestazioni di cura a essi collegati, in particolare quelle a tutela della gravidanza, della maternità e della salute del minore.
Inoltre, al fine di garantire l’effettività della tutela della salute dello straniero irregolarmente presente, in sede di prima erogazione dell’assistenza, viene assegnato al paziente un codice STP (Straniero temporaneamente presente) di validità semestrale e rinnovabile. Tale codice è valido su tutto il territorio nazionale, esso è utilizzabile per la rendicontazione ai fini del rimborso delle prestazioni erogate e per la prescrizione di farmaci. Lo stato d’indigenza del paziente è attestato al momento del rilascio del codice STP e anch’esso ha validità semestrale40.
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Artt. 34, commi 4-7, Testo unico sull’immigrazione e art. 42, comma 6, Regolamento di attuazione.
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Artt. 35, commi 1-2, Testo unico sull’immigrazione e 43, comma 1, Regolamento di attuazione.
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Non c’è una norma generale che chiarifichi che cosa si debba intendere per cure urgenti ed essenziali. La circolare del Ministero della salute n. 5 del 2000 precisa che sono urgenti le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona ed essenziali le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche relative a patologie non pericolose nell’immediato, ma che col tempo potrebbero portare a un maggiore danno alla salute o a rischi per la vita stessa.
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