La spesa sanitaria giapponese nei diversi settori

La Tabella 1.3riporta la distribuzione della spesa sanitaria nazionale a seconda del tipo di prestazione medica. Una valutazione di questo tipo è utile per capire di quanto sia aumentata la spesa sanitaria in Giappone nel corso del tempo e soprattutto, grazie alle quote percentuali, come si sia modificato il “peso” di ogni servizio rispetto al totale della spesa.

La spesa sanitaria totale è aumentata notevolmente nel corso degli ultimi 20 anni, passando da circa 238 a 381 miliardi di dollari (da notare che nel totale non sono incluse le spese di assistenza sanitaria a lungo termine8 di cui parleremo nei prossimi capitoli).

5 _{Esclusi gli esami effettuati all’interno delle strutture non ospedaliere.}

6 _{“Parità del potere d’acquisto”, ossia la condizione per cui due panieri di beni identici, venduti in paesi diversi, hanno lo} stesso prezzo una volta venduti in valuta comune (Bankpedia, 2009).

7 _{Quota percentuale delle persone oltre i 15 e i 65 anni che valutano il proprio stato di salute come cattivo o pessimo.} 8 _{Long Term Care (LTC).}

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Per quanto riguarda i servizi medici invece, cioè tutti gli esami, terapie ecc. erogati dalle strutture sanitarie (sia ospedali che cliniche mediche), notiamo come vi sia stato un incremento generale della spesa dal 1995, ma una diminuzione in termini percentuali rispetto al totale della spesa sanitaria (Tabella 1.3). Da questo possiamo dedurre che gli altri settori in cui è distribuita la spesa sanitaria abbiano registrato un aumento più che proporzionale in termini di costi, tanto che i servizi medici non costituiscono più l’81% circa della spesa bensì il 71,6% in riferimento all’anno 2017. Se andiamo poi ad analizzare nello specifico la differenza tra le spese sanitarie sostenute per i servizi di degenza e quelle per i servizi ambulatoriali, vediamo come i primi siano quasi raddoppiati (da circa 88 a 143 milioni di dollari), mentre i secondi siano aumentati in maniera meno proporzionale, costituendo nel 2017 una fetta minore della spesa totale rispetto agli anni passati.

Le ragioni di questo notevole incremento delle spese per il ricovero risiedono sia nell’eccessiva durata dei tempi di degenza (vedi paragrafo 1.4.2), sia nell’esponenziale aumento del numero di anziani, che contribuiscono a circa il 45% dell’intero costo dei servizi di ricovero (Fukawa, 2016). Come vedremo infatti, una delle maggiori problematiche riguarda proprio il fenomeno dell’ospedalizzazione degli anziani, che porta le strutture sanitarie a farsi carico delle cure di questa categoria di persone in continuo aumento, incorrendo così in costi sempre più elevati.

Se da un lato l’aumento della spesa per le cure odontoiatriche negli ultimi 22 anni risulta relativamente contenuto, notiamo invece un esponenziale rialzo della spesa farmaceutica: questa è infatti aumentata da 11,2 milioni nel 1995 a ben 69,1 milioni di dollari, passando dal 4,7% al 18,1% della spesa sanitaria totale e quindi costituendone oggi quasi un quinto.

Secondo i dati OCSE, la spesa farmaceutica rappresenta ben il 43% dell’incremento del costo totale del sistema sanitario tra il 2000 e 2014 (OECD, 2017. Economic Surveys): questo ci dimostra ulteriormente quanto sia determinante la quota del settore farmaceutico sul costo della sanità totale e quanto sia importante introdurre delle regolamentazioni sul consumo dei medicinali. Come avevamo confrontato nella Tabella 1.2 infatti, il Giappone è il terzo paese per spesa farmaceutica e le motivazioni risiedono sia nell’ingente consumo di medicinali (probabilmente dovuto anche all’elevato numero di anziani che ne necessitano) ma anche nello scarso consumo di farmaci generici9 (Sasaki et al., 2015), il cui volume ammontava a circa il 40% dei farmaci totali nel 2017 (OECD, 2019). In Giappone, i farmaci di marca sono protetti per lungo tempo nel mercato e anche dopo la scadenza del brevetto continuano ad essere largamente utilizzati. Tuttavia, negli ultimi anni il governo giapponese ha iniziato a sviluppare una serie di misure volte ad incentivare il consumo dei medicinali equivalenti, provvedimento che è andato poi a costituire uno dei punti focali nei programmi di

9 _{Chiamati anche farmaci equivalenti, sono quei medicinali che posseggono gli stessi principi attivi, gli stessi dosaggi,} nella stessa forma e con uguale modalità di assunzione dei “farmaci di marca” che non sono più coperti dal brevetto.

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riduzione della spesa sanitaria (Sakamoto et al., 2018). Ne è un esempio il così detto “Piano per la promozione dei farmaci generici” introdotto dal Ministero della Sanità, del Lavoro e del Welfare giapponese nel 2013 (みずほ情報総研株式会社, 2014), con l’obiettivo di portare la quota dei medicinali equivalenti all’80%10 _{entro il 2020 e grazie al quale, appunto, la percentuale di medicinali} equivalenti è passata dal 32,5% nel 2005 al 72,6% nel 2018, avvicinandosi molto all’obiettivo prefissato dal programma.

Sia per quanto riguarda le spese per il mantenimento dei pazienti durante la degenza sia per quelle associate ai trattamenti riabilitativi, possiamo dire che non vi siano stati cambiamenti rilevanti, eccetto che per una piccola riduzione delle prime. Interessante è invece l’aumento della spesa a favore dell’assistenza infermieristica domiciliare, in particolare dal 2005 al 2017: come sostenuto anche dalle ultime pubblicazioni OCSE, la ragione principale è dovuta al fenomeno dell’aging society in Giappone, per cui l’aumento del numero di anziani bisognosi di assistenza nella società ha fatto sì che il governo giapponese abbia iniziato a concentrare un maggior numero di risorse a favore delle visite domiciliari (Sakamoto et al., 2018).

Come possiamo capire da questa analisi quindi, vi sono settori del sistema sanitario giapponese che hanno registrato un incremento significativo della spesa, soprattutto per quanto riguarda la spesa farmaceutica e i ricoveri, ma anche, seppure in minor misura, anche in relazione all’assistenza domiciliare, causato principalmente dall’aumento del numero di anziani bisognosi di questo tipo di servizi per le attività quotidiane.

Tabella 1.3 Suddivisione della spesa sanitaria nazionale per tipologia e settore (in miliardi di dollari11 e percentuale sul totale della spesa)

1995 2000 2005 2014 2017

Spesa sanitaria nazionale totale 238,6(100%) 266,7(100%) 293,2(100%) 361,1(100%) 381,2(100%) Servizi medici • Ricovero • Ambulatoriali 193,5(81,1%) 87,8(36,8%) 105,7(44,3%) 210,6(78,9%) 100(37,5%) 110,5(41,4%) 221(75,4%) 107,2(36,6%) 113,7(38,8%) 258,9(71,7%) 135,1(37,4%) 123,8(34,3%) 272,9(71,6%) 143,5(37,6%) 129,4(33,9%) Settore odontoiatrico 21,1(8,8%) 22,6(8,5%) 22,8(7,8%) 24,7(6,8%) 25,7(6,7%)

10 _{La quota indicata non è riferita al totale dei farmaci prodotti, bensì al volume dei farmaci generici sul totale dei farmaci} non protetti dal brevetto, che potrebbero quindi potenzialmente essere sostituiti da quelli equivalenti

( 𝑓𝑎𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖 𝑔𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑐𝑖

𝑓𝑎𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖 𝑔𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑐𝑖+𝑓𝑎𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖 𝑑𝑖 𝑚𝑎𝑟𝑐𝑎 𝑐𝑜𝑛 𝑏𝑟𝑒𝑣𝑒𝑡𝑡𝑜 𝑠𝑐𝑎𝑑𝑢𝑡𝑜). 11 _1$=113¥.

26 Settore farmaceutico 11,2(4,7%) 24,4(9,2%) 40,4(13,8%) 64,5(17,9%) 69,1(18,1%) Mantenimento durante il ricovero12 9,6(4%) 8,9(3,3%) 8,8(3%) 7,1(2%) 7(1,8%) Trattamenti riabilitativi 13 3(1,3%) - - 4,9(1,4%) 4,7 (1,2%) Assistenza domiciliare 0,2(0,1%) 0,2(0,1%) 0,4(0,1%) 1,1(0,3%) 1,8 (0,5%)

Fonte: Sakamoto et al., 2018. 厚生労働省, 2019.『平成 29 年度国民医療費の概況: 結果の概要』.

Considerazioni finali

In questo primo capitolo abbiamo definito le caratteristiche principali del sistema sanitario giapponese, che viene classificato dagli studiosi tra i sistemi mutualistici. Esso garantisce infatti una copertura quasi totale ai residenti grazie ad un insieme di piani assicurativi, la cui iscrizione è obbligatoria, diversi a seconda dell’occupazione e dello status del sottoscrittore. La spesa sanitaria giapponese sia notevolmente aumentata nel corso degli ultimi anni, portando il paese ad essere tra i primi per livello di spesa medica. Le ragioni di questo aumento si possono ricondurre sia ad inefficienze legate al sistema stesso, come per esempio le eccessive visite mediche pro capite, la durata troppo lunga dei ricoveri e la spesa farmaceutica, ma anche per cause esterne al sistema, prima fra tutte l’elevato numero di anziani all’interno della società. Costituendo questi ultimi la fascia della popolazione maggiormente bisognosa di cure mediche, un loro aumento ha come risultato un ulteriore incremento dei costi a livello sanitario, il cui finanziamento ricade sui cittadini lavoratori. Nel prossimo capitolo infatti, analizzeremo più nel dettaglio il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione nella società giapponese e i relativi costi da esso generati, che costituiscono oggigiorno una delle problematiche principali per il Giappone.

12 _{Indica tutte le spese di “vitto e alloggio” durante la permanenza dei pazienti negli ospedali o nelle cliniche.}

13 _{Costi per i trattamenti effettuati da terapisti, specialisti in agopuntura ecc. ma anche quelli per il trasporto dei pazienti} e gli impianti protesici coperti dall’assicurazione sanitaria.

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CAPITOLO 2

Premessa

Il problema dell’invecchiamento della popolazione è diventato ormai una delle maggiori sfide per molti paesi industrializzati, in particolar modo per il Giappone, che viene definito oggi come la nazione più “vecchia” del mondo. Il termine utilizzato in giapponese per riferirsi a questa problematica è 少子高齢化 Shōshi kōreika, composto da due parti: 少子 Shōshi, che significa “basso tasso di natalità” e 高齢化 Kōreika, che significa “invecchiamento”. Questo fenomeno si caratterizza infatti non solo per un aumento del numero di anziani nella popolazione, ma anche per un calo delle nascite annuali.

L’invecchiamento della popolazione costituisce perciò un importante ostacolo per l’espansione economica dei paesi: un elevato numero di anziani contribuisce ad incrementare la spesa sociale per i servizi a beneficio di questa categoria di persone e questo, unitamente alla diminuzione delle fasce attive della popolazione, rende necessario l’avvio di riforme strutturali da parte del governo. Per questo motivo, nell’analisi della spesa sociale giapponese di cui il sistema sanitario e di long-term

care fanno parte, è importante tenere conto anche dei cambiamenti demografici della società e di

come lo studio di questi cambiamenti nel lungo termine sia determinante per le scelte politiche del paese.

In Giappone infatti, l’intensificarsi del fenomeno dell’invecchiamento della popolazione causa una crescente pressione economica sulle classi lavoratrici, sulle quali ricade l’onere finanziario a sostegno dei servizi sanitari, di long-term care e pensionistici a beneficio di una popolazione anziana in continuo aumento, generando tra gli studiosi numerosi dubbi riguardo agli sviluppi futuri del sistema.

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