D Lgs n° 502/'92.: RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA A NORMA DELL'ART 1 DELLA LEGGE

421/92.

Già con la Legge n° 83364 del 1978 si iniziava a parlare di qualità e risulta particolarmente interessante l'art. n° 10 che riguarda l'introduzione di un sistema di verifiche del servizio basate su indicatori di risultato e di qualità delle prestazioni. Questa innovazione doveva consentire di evidenziare l'esistenza di sprechi, anomalie e carenze di servizio, di introdurre correttivi e di finalizzare gli interventi alla produttività del S.S.N. L'art. 12 introduce poi misure che hanno favorito la personalizzazione e l'umanizzazione dei rapporti fra utenti e operatori sanitari ed il miglioramento dell'accessibilità ai servizi. Con questa legge si voleva iniziare una prima forma di "aziendalizzazione dei

Servizi" attraverso una gestione "manageriale", introducendo programmi di

Quality Assurance. Nonostante questa legge sia stata ottima non ha raggiunto

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Legge 23 dicembre 1978, n° 833 "Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale", Gazzetta Ufficiale 28 dicembre 1978, n° 360.

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pienamente i suoi obiettivi. Ricordo che l'anno 1990 era stato proclamato dal Governo come l'anno della qualità.

Solo più tardi, con il Decreto Legislativo del 30/12/1992 n° 50265 (detta "Riforma della Riforma"), si è avviato un processo di riorganizzazione dell'assetto istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale. Le Regioni hanno assunto una posizione particolarmente rilevante nel determinare il nuovo assetto sanitario del paese, chiamando queste a compiere numerose scelte di attuazione, che incideranno sulla struttura e sulle modalità di funzionamento del sistema.

Da una prima analisi del D.L. n° 502/'92 si possono desumere alcune considerazioni:

maggiore attenzione alla produttività della spesa sanitaria, non solo in ottemperanza ai vincoli di contenimento stabiliti per la finanza pubblica, ma anche derivante dalla consapevolezza che il problema non è tanto da ricollegare al volume complessivo della spesa quanto allo squilibrio esistente tra i costi sostenuti ed i benefici effettivamente conseguiti;

previsione di sistemi di gestione e controllo manageriale ed una organizzazione di tipo privato delle U.S.L. e degli Ospedali autonomi;

maggiore attenzione alla qualità dei servizi in rapporto alle risorse

utilizzate, sviluppando programmi di verifica e revisione della qualità.

Articolo 8:

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Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n° 502 "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1, della Legge 23 ottobre 1992, n° 421 e successive modificazioni", Gazzetta Ufficiale del 30 dicembre 1992, n° 305.

 comma 5: l'ASL assicura ai cittadini l'erogazione delle prestazioni specialistiche ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi regionali (…);  comma 7: fermo restando quanto previsto dall'art. 4, comma 2 della legge 421/92 da

attuare secondo i programmi coerenti con i principi di cui al comma 5, entro il 30 giugno 1994, le Regioni e le ASL per quanto di propria competenza adottano i provvedimenti necessari per l'instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio di accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

L'utente ha la libertà di scelta tra i soggetti erogatori di prestazioni e libero accesso alle stesse. I nuovi rapporti con le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie previsti dai decreti di riordino del S.S.N. sono fondati su tre principi (art. 8):

 il criterio dell'accreditamento delle istituzioni sanitarie;  le modalità di pagamento a prestazione;

 l'adozione del sistema di Verifica e Revisione della Qualità (V.R.Q.)

delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

4.1.2. D.P.R. n° 517/'93: MODIFICAZIONI AL DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N° 502 RECANTE RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA, A NORMA DELL'ART. 1 DELLA LEGGE 23 OTTOBRE 19992, N° 421.

L'articolo n° 1 "Programmazione sanitaria nazionale e definizione dei livelli uniformi di assistenza", così enuncia:

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1° Comma: "Gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione e le generali di indirizzo del Servizio Sanitario Nazionale nonché dei livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale sono stabiliti con il Piano Sanitario Nazionale, nel rispetto degli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale e di tutela della salute individuati a livello internazionale e in coerenza con l'entità del finanziamento assicurato al Servizio Sanitario Nazionale. Il Piano Sanitario Nazionale è predisposto dal Governo, sentite le Commissioni parlamentari permanenti competenti per materia, che si esprimono entro trenta giorni dalla data di presentazione dell'atto…".

2° Comma: "Il Piano Sanitario Nazionale indica:

f) le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti".

L'articolo 2, "Competenze regionali", così cita:

1° Comma: "Spettano alle regioni e alle province autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle Leggi nazionali, le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera".

2° Comma: "Spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi e sull'attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle predette unità sanitarie locali ed aziende, anche in relazione al controllo di gestione e alla

valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie".

Titolo II "Prestazioni", articolo n° 10:

1° Comma: "Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e

revisione della qualità delle prestazioni, al cui sviluppo devono risultare

funzionali i modelli organizzativi e i flussi informatici dei soggetti erogatori di istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale nonché i rapporti tra soggetti erogatori pubblici e privati ed il Servizio Sanitario Nazionale".

2° Comma: le regioni devono verificare "il rispetto delle disposizioni in materia di requisiti minimi e classificazione delle strutture erogatrici, con particolare riguardo alla introduzione ed utilizzazione di sistemi d sorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica di qualità dei servizi e delle prestazioni. Il Ministero della Sanità interviene nell'esercizio del potere di alta vigilanza". Nell'articolo 14 (Titolo IV) si citano i "Diritti dei Cittadini, partecipazioni e tutela dei diritti dei cittadini" sancisce che deve essere creato un sistema di indicatori di qualità dei servizi; recita:

1° Comma: "Al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del Servizio Sanitario Nazionale il Ministero della Sanità definisce con proprio decreto, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province

autonome i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell'assistenza, al diritto all'informazione. Alle prestazioni alberghiere, nonché all'andamento delle attività di prevenzione delle malattie. A

tal fine il Ministero degli Affari Sociali e con il Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica, può avvalersi anche della collaborazione delle Università, del Consiglio nazionale delle ricerche, delle organizzazioni rappresentative degli utenti e degli operatori del Servizio Sanitario Nazionale nonché delle organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti".

2° Comma: "Le regioni utilizzano il suddetto sistema di indicatori per la verifica, anche sotto il profilo sociologico, dello stato di attuazione dei diritti dei cittadini, per la programmazione regionale, per la definizione degli investimenti di risorse umane tecniche e finanziarie. Le regioni promuovono inoltre consultazioni con i cittadini e le loro organizzazioni anche sindacali ed in particolare con gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti al fine di fornire e raccogliere informazioni sull'organizzazione dei servizi. Tali soggetti dovranno comunque essere sentiti nelle fasi dell'impostazione della programmazione e verifica dei

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risultati conseguiti e ogniqualvolta siano in discussione provvedimenti su tali materie. Le regioni determinano altresì le modalità della presenza nelle strutture degli organismi di volontariato e di tutela dei diritti, anche attraverso la previsione di organismi di consultazione degli stessi presso le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere".

3° Comma: "Il Ministero della Sanità, in sede di presentazione della relazione sullo stato sanitario del Paese, riferisce in merito alla tutela dei diritti dei cittadini con riferimento all'attuazione degli indicatori di qualità".

4° Comma. "Al fine di favorire l'orientamento dei cittadini nel Servizio Sanitario Nazionale, le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere provvedono ad attivare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe, sulle modalità di accesso ai servizi. Le aziende individuano inoltre modalità di raccolta ed analisi dei segnali di disservizio in collaborazione con le organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti. Il Direttore Generale dell'unità sanitaria locale ed dell'azienda ospedaliera convocano, almeno una volta all'anno apposita conferenza dei servizi quale strumento per verificare l'andamento dei servizi anche in relazione all'attuazione degli indicatori di qualità di cui al primo comma, e per individuare ulteriori interventi tesi al miglioramento delle prestazioni. Qualora il direttore generale non provveda, la conferenza viene convocata dalla regione".

5° Comma: "Il Direttore sanitario e il Dirigente sanitario del servizio, a richiesta degli assistiti adottano le misure necessarie per rimuovere i disservizi che incidono sulla qualità dell'assistenza. Al fine di garantire la tutela del cittadino avverso gli atti o comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, …., da parte dell'interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione competente, al direttore generale dell'unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera".