CAPITOLO 5 Domanda di ricerca
8. Livello di partecipazione: osservazione, osservazione e interazione verbale, interazione manuale, partecipazione manuale sul posto.
9. Metodo di feedback usato: nessuno, critiche automatiche del simulatore,
critiche dell’istruttore/trice, critiche in tempo reale, debriefing.
Il progetto riguarda gli studenti del Corso di laurea in Infermieristica. Questa scelta è derivante dalle abilità e competenze necessarie per la partecipazione all’esperienza: la cura e assistenza dei pazienti di un’Unità operativa rappresenta, infatti, una grossa sfida per gli studenti, in termini di mobilizzazione delle competenze e di applicazione dei principi del Problem Based Learning e del Problem Solving.
Il progetto vorrebbe offrire allo studente in infermieristica l’opportunità di: ✓ sviluppare competenze per rispondere in maniera autonoma ai bisogni del
paziente;
✓ rafforzare la comprensione del proprio ruolo professionale, dei ruoli degli altri professionisti, del paziente come risorsa;
✓ acquisire gli strumenti necessari alla presa in carico interdisciplinare della persona assistita;
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✓ apprendere le dinamiche di gruppo;
✓ sviluppare il senso della responsabilità professionale;
✓ sperimentare gli strumenti di lavoro funzionali alla continuità assistenziale. All’interno dell’Università di Pisa agli studenti potrebbe essere offerta una serie di opportunità per apprendere le competenze cliniche infermieristiche attraverso la simulazione a partire dal primo anno del corso di laurea. In questo senso, dovrebbe essere data loro l’opportunità di intraprendere procedure di routine, progettate per costruire fiducia e competenza, prima di applicarle realmente a pazienti reali in contesti di collocamento.
Come lavoro di base in preparazione alla simulazione, ci si aspetta che gli studenti leggano e imparino le abilità di infermieristica clinica e completino delle domande a scelta multipla formulate su questionario, prima di partecipare alle sessioni. Per la partecipazione alle sessioni di simulazione viene richiesta la prova del completamento con esito positivo dei test. Alcune sessioni di simulazione saranno programmate, mentre altre fornite su base drop-in per consentire agli studenti di praticare le loro capacità infermieristiche in modo più informale, con un membro dello staff disponibile per consigli e feedback.
La Scuola di Medicina dell’Università di Pisa e l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana dispongono già di ambienti e aule per una simulazione delle competenze in medicina, ben attrezzate e che potrebbero fornire opportunità per la dimostrazione e la pratica delle capacità infermieristiche che lavorano verso le competenze professionali (ad esempio, il Centro di formazione e simulazione per la rianimazione neonatale “Nina” e il Centro di eccellenza “Endocas” per la chirurgia assistita al calcolatore dell’Università di Pisa). Le strutture dispongono già di sofisticate apparecchiature di registrazione e riproduzione video per rivedere le interazioni di gruppo e valutare approcci individuali e capacità di comunicazione.
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Esempio di strutture esistenti in AOUP
Fonte: http://www.centronina.it/simulatori/simmom/
Le sale di osservazione consentono l’analisi per scopi di apprendimento in modo discreto e non intrusivo. Le aule e i software dedicati dovranno essere regolarmente aggiornati per garantire che tutte le apparecchiature siano attuali e strettamente correlate a quelle utilizzate nella pratica clinica.
L’ambiente di apprendimento clinico simulato dovrà essere anche usato come mezzo per valutare i risultati di conoscenze degli studenti attraverso l’esame Objective Structured Clinical Examination clinico (OSCE)77. Gli studenti infermieri del primo anno sono tenuti ad eseguire gli OSCE come parte della valutazione del modulo.
77Ivan Rubbi, Paola Ferri, Giulia Andreina, Valeria Cremonini. L’apprendimento clinico in
simulazione: studio osservazionale sulla soddisfazione percepita dagli studenti di infermieristica. Open Access.
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Le opportunità offerte dagli OSCE per indirizzare l’attenzione su aree importanti, fungono da incentivo per l’apprendimento, e l’esercizio sugli approcci degli studenti al loro apprendimento78 ha offerto prova di validità. L’OSCE ha anche agito da guida per gli studenti, sottolineando ciò che possono e non possono riuscire a fare.
✓ Tipologia di simulazione utilizzabile
Le tipologie di simulazione utilizzabili nel programma, potrebbero essere: • Macro-simulazione. Utilizzo di simulatori per tutto il corpo o di sue parti,
con apparecchiature a tecnologia evoluta e complessa. La macro- simulazione si può dividere in high, medium e low fidelity: ad esempio, skills che si avvalgono di una macrosimulazione con manichini per la esplorazione rettale o il cateterismo vescicale o l’introduzione di un sondino naso gastrico sono considerati a low fidelity.
•
Macro-simulazione
Fonte: http://www.unife.it/
78Boud, D. and Falchikov, N. (2007) Rethinking Assessment in Higher Education: learning for the longer
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• Micro-simulazione. Fa riferimento a programmi interattivi su personal computer, con i quali gli infermieri si dovrebbero allenare a prendere decisioni cliniche. Oggi sono disponibili programmi dedicati alle emergenze che, oltra a valutare le risposte, registrano anche i tempi in cui vengono assunte. Questo tipo di simulazione necessita, ovviamente, di postazione dedicata.
• Simulazione relazionale. Favorisce l’acquisizione di abilità relazionali, definite anche non-technical skills, utili per impostare dei rapporti soddisfacenti tra professionisti e pazienti, o all’interno di team interprofessionali. Le metodologie che potrebbero essere prevalentemente utilizzate sono il gioco dei ruoli e il Crisis Resource Management (CRM)79. • Realtà virtuale e aumentata. Questa simulazione viene, prevalentemente, utilizzata per conseguire abilità manuali e coordinamento psico-motorio in tecniche in prevalenza invasive, quali quelle chirurgiche80. Il suo scopo sarebbe quello di far aumentare la plausibilità degli scenari simulati agli infermieri che potranno svolgere la loro attività nei dipartimenti d’emergenza-urgenza. Per questa simulazione sono disponibili box-trainers avanzati inseriti in manichini (realtà aumentata)81, che possono essere ambientati in scenari realistici.
79May W, Park JH, Lee JP. A ten-year review of the literature of standardized patients in teaching and
learning: 1996-2005. Med Teach 2009;31:486-92.
80Gallagher AG, Ritter EM, Champion H, et al. Virtual reality simulation for the operating room. Ann
Surg 2005;241:364-72.
81Hamanza-Lup FG, Rolland JP, Hughes CE. A distributed augmented reality system for medical training
and simulation. Energy, simulation training, ocean engineering and instrumentation: Research papers of the link foundation fellows, 2004;4:213-35.
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Realtà vistuale e aumentata
Fonte: http://www.nursetimes.org
✓ Come apprendere la simulazione
La simulazione deve avvenire “facendo” (learnig by doing), e deve permettere una formazione centrata sul professionista/studente. Inoltre, nella simulazione il personale coinvolto deve avere l’opportunità di osservare direttamente all’opera dei professionisti più esperti, cogliere tutti i passaggi, capire alcune “malizie”, e provare direttamente sino al raggiungimento, tramite tentativi ed errori, della padronanza completa delle procedure. La simulazione può essere effettuata singolarmente o di gruppo, attraverso l’ausilio di docenti facilitatori i quali aiutano ad acquisire le competenze necessarie. La macro- simulazione è molto efficace per far apprendere abilità tecnico-pratiche, grazie alle quali ogni procedura (anche complessa) viene suddivisa in singoli passaggi che portano ad acquisire automatismi fondamentali nelle manovre assistenziali. Questo metodo deve prevedere, inizialmente, la dimostrazione della procedura da parte di un esperto, in sua presenza o in video-presentazione. Gli infermieri dovranno avere la possibilità di provare la manovra tutte le volte che lo riterranno necessario per giungere ad una perfetta padronanza. Al termine del percorso
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formativo, i partecipanti dovranno essere valutati attraverso un esame oggettivo strutturato o per step, dove l’esaminatore osserverà e valuterà utilizzando le check-list costruite dagli stessi partecipanti.
Piano formativo per la macro-simulazione
Per favorire l’apprendimento durante la simulazione, è possibile utilizzare le tecniche del “gioco di ruolo” e Crisis Resource Management (CRM). Come accennato, la prima serve per sviluppare il rapporto tra il personale (infermieristico) e il paziente, mentre il CRM è utilizzato per far acquisire capacità di coordinamento per la soluzione di situazioni critiche.
Gioco di ruolo
1. predisposizione del copione per il paziente simulato; 2. predisposizione dello scenario;
3. utilizzo di “pazienti standardizzati”; 4. svolgimento dell’azione;
5. osservazione della scena da parte degli istruttori; 6. commenti e feed-back finali.
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CRM
• Presentazione del problema (bibliografia, casi clinici)
• Scenari di simulazione fedeli all’eventuale situazione critica • De-briefing dopo ogni situazione.
✓ Logistica
Dopo aver individuato e programmato le attività formative che dovranno essere svolte nella simulazione, in base alla realtà ospedaliera pisana devono essere identificate delle opportune aree adeguatamente attrezzate (monitor, pc, lettini, materiale sanitario, etc.) in cui poterle svolgere. Come detto, l’Università di Pisa e l’AOUP hanno già a disposizione aule e zone attrezzate per un’eventuale corso di simulazione in ambito infermieristico, adatte per proiezioni, prove pratiche e discussioni.
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Fonte: http://www.ao-pisa.toscana.it/
In particolare, la macro-simulazione, a low o medium fidelity, richiede ambienti modulabili a seconda dell’abilità che si vuole esercitare. Allo stesso tempo, la realtà virtuale (se necessaria) deve essere svolta in un ambiente tecnologicamente adeguato, a maggior ragione se si parla di quella aumentata.
✓ Costi
I costi sono relativi all’avvio del programma di simulazione e del mantenimento. Come riportato precedentmente, oltre al problema logistico si devono preventivare risorse necessarie al funzionamento, difficilmente quantificabili. Per la pianificazione del centro di simulazione sarà necessario:
• identificare le risorse utili;
• quantificare economicamente ogni risorsa;
• suddividere i costi per numero di utilizzatori (costo utente). Le risorse necessarie possono essere identificate in:
• apparecchiature e materiali; • personale;
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CONCLUSIONI
Alla luce degli sviluppi tecnologici e delle crescenti complessità nell’assistenza sicura al paziente, sono diventate essenziali esperienze di insegnamento-apprendimento innovative, come la formazione pre-clinica basata sulla simulazione, la cui fornitura all’inizio dei corsi clinici infermieristici può aiutare gli studenti ad acquisire i requisiti e le competenze prima della loro esposizione su pazienti reali aumentando, così, la sicurezza del paziente e riducendo il tempo di apprendimento richiesto nell’ambiente clinico82. La correlazione positiva tra conoscenza percepita e competenze con aspetti di sicurezza e fiducia, riportata in letteratura, indica che il formazione pre-clinica basata sulla simulazione è utile nel migliorare le pratiche di sicurezza percepite del paziente e il raggiungimento dei risultati dell’apprendimento clinico finale83. Nel complesso di quanto ritrovato in letteratura, i partecipanti hanno espresso apprezzamento per questa procedura come strategia di insegnamento per facilitare il raggiungimento dei risultati dell’apprendimento clinico. Tuttavia, nonostante i Laschinger e colleghi84 hanno sottolineato che gli strumenti di simulazione dovrebbero essere usati solo come ausilio per la pratica clinica, non come sostituzione. L’adozione della simulazione come strategia di insegnamento richiede lo sviluppo di standard e linee guida, preferibilmente da un’organizzazione professionale. Molti organismi professionali internazionali hanno approvato la simulazione come un metodo istruttivo efficace nel campo infermieristico: il National of State Board of Nursing negli Stati Uniti sta, attualmente, conducendo uno studio longitudinale multi-sito nazionale sull’uso
82Lewis DY, Ciak AD. The impact of a simulation lab experience for nursing students. Nurs Educ
Perspect. 2011;32:256–8.
83Cooper S, Cant R, Porter J, Bogossian F, McKenna L, Brady S, et al. Simulation based learning in
midwifery education: A systematic review. Women Birth. 2012;25:64–78.
84Laschinger S, Medves J, Pulling C, McGraw DR, Waytuck B, Harrison MB, et al. Effectiveness of
simulation on health profession students’ knowledge, skills, confidence and satisfaction. Int J Evid Based Healthc. 2008;6:278–302.
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della simulazione nei programmi di nursing americano pre-laurea85. La fase due di questo studio assumerà la forma di uno studio randomizzato controllato che esamina i risultati di varie frequenze dell’educazione alla simulazione per sostituire una parte delle ore trascorse in contesti clinici tradizionali.
In questa tesi ho cercato di proporre un programma di simulazione attuabile nella’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Come per altre realtà ospedaliere, la necessità di apprendere in sicurezza procedure sempre più invasive, associata a una crescente sensibilità verso gli aspetti non tecnici, favorisce la programmazione di centri dedicati alla formazione in simulazione. Tuttavia, una resistenza a tali innovazioni viene esercitata da parte di docenti che non sono completamente d’accordo ad abbandonare o modificare le tradizionali forme di didattica. Come abbiamo visto, la creazione di un centro di simulazione nell’AOUP deve prevedere obbiettivi formativi chiari che si vogliono raggiungere, dai quali dovrà dipendere l’organizzazione logistica del centro e l’acquisizione dei simulatori e delle apparecchiature necessarie. Sarà, inoltre, fondamentale riuscire a creare una rete di collaborazione tra le Unità Operative che, di volta in volta, saranno coinvolte nel progetto di simulazione al fine di uniformare l’offerta formativa.
85National Council of State Boards of Nursing. Simulation Study. From: www.ncsbn.org/685.htm
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Appendice
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Questionario di soddisfazione
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Temi di valutazione oggetto dei Clinical Skill Laboratories 1^ anno
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