UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
Scuola di Medicina
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica Medica, Molecolare e dell’Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Med. e Chir.
TESI DI LAUREA
ZERO RISCHI: IL PENSIERO CRITICO E
L’APPRENDIMENTO PER SIMULAZIONE NELLA
FORMAZIONE INFERMIERISTICA
Relatore: Candidato:
Prof. Nicola Pagnucci Soemi Madrigali
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INDICE
PREMESSA: il processo d’assistenza pg 3
INTRODUZIONE pg 6
CAPITOLO 1 –La professione infermieristica
1.1 Formazione infermieristica valutazione delle competenze pg 8
1.2 Linee guida OMS pg 15
CAPITOLO 2 – Richiesta e offerta sanitaria
2.1 I bisogni della popolazione pg 19
2.2 Evoluzione della domanda sanitaria pg 22
2.3 Evoluzione dell’assistenza infermieristica in Ospedale
e sul territorio pg 24
CAPITOLO 3 –Le competenze
3.1 Competenze necessarie nella professione infermeiristica pg 29 3.2 Rischio clinico e sicurezza paziente pg 32
CAPITOLO 4 – Simulazione e tirocinio
4.1 Vantaggi e svantaggi della simulazione pg 36
4.2 L’importanza del tirocinio pg 39
4.3 Simulazione ed effetti sul laureando pg 43
CAPITOLO 5 –Progetto di ricerca
5.1 Motivazioni per la scelta dell’argomento di tesi pg 46
5.2 Domanda di ricerca pg 46 5.3 Materiali e Metodi pg 46 5.4 Progetto pg 51 CONCLUSIONI pg 62 Appendice pg 64 Bibliografia e Sitografia pg 70 Ringraziamenti pg 75
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PREMESSA
Il processo d’assistenza
Il processo d’assistenza è uno degli argomenti peculiari del percorso formativo delle Scienze Infermieristiche, in quanto rappresenta il fondamento della pratica, della ricerca e dell’educazione infermieristica e, conseguentemente, della carriera professionale1.
Il filo comune che unisce gli infermieri che lavorano in aree diverse è proprio il processo infermieristico, il nucleo essenziale della pratica per un’infermiere al fine di fornire assistenza olistica, focalizzata sul paziente e che stabilisce la necessità di intervenire su una persona attraverso diversi piani paralleli, ma con l’unica finalità di otttenere un reale e assoluto stato di benessere.
Una definizione di questo processo può essere quella di un “approccio risolutivo per l’identificazione e il trattamento dei problemi dei pazienti. Fornisce un quadro organizzativo per la pratica dell’assistenza infermieristica, oltre alle conoscenze, giudizi e azioni che gli infermieri portano nel sostegno ai pazienti”.
Negli anni, la fornitura di assistenza sanitaria si è evoluta dall’applicazione di un criterio paternalistico tradizionale, ad uno assistenziale centrato sul paziente. Sotto il tradizionale approccio paternalistico, i sanitari hanno istruito e prescritto trattamenti con un contributo limitato da parte degli stessi pazienti e delle loro famiglie. Al contrario, oggi, gli studi di ricerca riconoscono l’importanza di un approccio centrato sul paziente nell’erogazione dell’assistenza sanitaria. Infatti, i Governi e le organizzazioni di politica sanitaria sostengono la necessità che le istituzioni sanitarie pongano maggiore enfasi sull’individuo. L’obiettivo principale dell’assistenziale centrata sul paziente è quello di raggiungere una partnership operativa tra pazienti e famiglie, in relazione alla
1Kozier, Barbara, et al. (2004) Assessing, Fundamentals of Nursing: concepts, process and practice, 2nd
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fornitura di servizi di cura. Non esiste una definizione universalmente condivisa di questo metodo: tuttavia, è incorporato nel paradigma dell’olismo che vede gli individui come un “tutto” biopsicosociale e fisiologico2. L’olismo cerca di garantire che i bisogni delle persone che accedono ai servizi sanitari siano rispettati con riguardo e reattività e, in relazione al prendere decisioni cliniche, questo rappresenta un paradigma fondato su concetti di valori, preferenze personali e partenariati. Quest’approccio è inerente a molte teorie sull’assistenza infermieristica: gli infermieri hanno la capacità di supportare e assistere nel miglioramento e nell’operatività dell’assistenza basata sul paziente3. Leadership trasformazionale, pratiche innovative (ad esempio, rispetto delle scelte dei pazienti) e approcci collaborativi sono stati adottati per soddisfare le esigenze dei pazienti, migliorare la fornitura di assistenza sanitaria e la soddisfazione dei consumatori per le cure erogate. Questi approcci identificano il ruolo umanistico e critico degli infermieri nel collaborare con i pazienti, nel promuovere e sostenere le loro scelte, e rappresentano la necessità di andare oltre le competenze tecniche nella fornitura di assistenza sanitaria.
In questo senso, un infermiere utilizza un metodo sistematico, dinamico, piuttosto che statico, per raccogliere e analizzare i dati relativi a un paziente, che rappresenta il primo passo per fornire assistenza infermieristica adeguata. La valutazione include non solo i dati fisiologici, ma anche i fattori psicologici, socioculturali, spirituali, economici e lo stile di vita. Ad esempio, la valutazione di un infermiere relativamente ad un paziente dolorante ospedalizzato include, non solo le cause fisiche e le manifestazioni del dolore, ma la risposta del paziente, la sua incapacità di alzarsi dal letto, il rifiuto di mangiare, il distacco dai
2Ekman, I., Wolf, A., Olsson, L., Taft, C., Dudas, K., Schaufelberger, M., and Swedberg, K. Effects of
person-centred care in patients with chronic heart failure: The PCC-HF study. European Heart Journal. 2012; 33: 1112–1119.
3McCance, T.V. Caring in nursing practice: The development of a conceptual framework. Research and
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familiari, la rabbia rivolta al personale ospedaliero, la paura o la richiesta di ulteriori farmaci antidolorifici4. La diagnosi infermieristica è il giudizio clinico dell’infermiere sulla risposta del paziente a condizioni, o bisogni, di salute effettivi o potenziali. L’analisi riflette non solo il fatto che il paziente stia soffrendo, ma che il dolore abbia causato altri problemi come ansia, cattiva alimentazione e conflitti all’interno della famiglia, o abbia il potenziale di determinare complicazioni come, ad esempio, un’infezione respiratoria che rappresenta un potenziale pericolo per un paziente immobilizzato. La diagnosi dell’infermiere è la base per il piano di cura. Sulla base della valutazione e della diagnosi, l’infermiere stabilisce obiettivi misurabili e raggiungibili, a breve e lungo raggio, per questo paziente, che potrebbero includere il passaggio dal letto alla poltrona almeno tre volte al giorno; mantenere un’alimentazione adeguata mangiando pasti più piccoli e più frequenti; risolvere il conflitto attraverso la consulenza o la gestione del dolore con un’adeguata terapia. I dati di valutazione, la diagnosi e gli obiettivi sono scritti nel piano di cura del paziente in modo che gli infermieri e gli altri professionisti sanitari che si occupano del paziente possano accedervi5.
L’assistenza infermieristica viene implementata in base al piano di assistenza e, pertanto, è necessario garantire la continuità dell’assistenza al paziente durante il ricovero e la preparazione per la dimissione. La cura è documentata nel registro del paziente. Infine, sia lo stato del paziente sia l’efficacia dell’assistenza infermieristica devono essere continuamente valutati e il piano di assistenza deve essere modificato secondo necessità.
4Funnell, R., Koutoukidis, G.& Lawrence, K. (2009) Tabbner's Nursing Care (5th Edition), p. 72, Elsevier
Pub.
5Bradshaw, J & Lowenstein (2010) Innovative Teaching Strategies in Nursing and Related Health
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INTRODUZIONE
L’educazione clinica in infermieristica mira a integrare le conoscenze teoriche dei libri a quelle pratiche nelle situazioni di vita reale, e ad aiutare gli studenti a sviluppare le proprie capacità di problem solving. A causa dei rapidi cambiamenti e delle crescenti richieste in ambito clinico, di problemi di sicurezza del paziente e di preoccupazioni etiche, l’esperienza diretta degli studenti con la cura del paziente e le opportunità di gestire situazioni cliniche problematiche sono state limitate. In questo senso, l’educazione clinica basata sulla simulazione è un utile approccio pedagogico che offre agli studenti infermieri l’opportunità di praticare le loro abilità cliniche e decisionali attraverso varie esperienze situazionali nella vita reale, senza compromettere il benessere del paziente stesso.
In infermieristica, l’educazione clinica basata sulla simulazione si riferisce a una varietà di attività che utilizzano simulatori di vario genere, inclusi dispositivi, persone addestrate, ambienti virtuali realistici e giochi di ruolo6. Con scenari clinici realistici, interventi educativi basati sulla simulazione in infermieristica possono formare infermieri alle prime armi già con esperienza, aiutandoli a sviluppare capacità non tecniche efficaci, mettendo in pratica rare situazioni di emergenza e fornendo una varietà di autentiche situazioni potenzialmente letali. I vantaggi degli interventi educativi basati sulla simulazione includono la capacità di fornire un feedback immediato, l’apprendimento della pratica ripetitiva, l’integrazione della simulazione nel curriculum, la capacità di adeguare il livello di difficoltà, le opportunità di individualizzare l’apprendimento e l’adattabilità a diversi tipi di strategie di comprensione.
6Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity
medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005;27:10– 28.
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La simulazione può essere descritta come un continuum che va da quella a bassa fedeltà (LFS) a quella ad alta fedeltà (HFS)7. Vari metodi di simulazione possono essere adattati in base a specifici risultati di apprendimento e livelli di istruzione. Tuttavia, Dieckmann8 mette in guardia dal porre troppa enfasi sul disporre di attrezzature e ambienti ottimali che replicano realisticamente l’ambiente clinico. I risultati dell’apprendimento devono guidare la scelta del metodo di simulazione9.
Numerosi studi di ricerca in infermieristica hanno valutato l’efficacia degli interventi educativi basati sulla simulazione10. Tuttavia, l’efficacia riportata varia in base al livello di fedeltà dei simulatori e delle variabili di esito. Issenberg e colleghi4 hanno rilevato che l’HFS era efficace per l’apprendimento in medicina. Tuttavia, la loro revisione era limitata all’HFS, all’educazione medica e alle variabili di esito degli studenti, e non confrontava i metodi di simulazione. Pertanto, è necessaria una meta-analisi che sintetizzi i risultati di questi studi per fornire importanti informazioni sul livello di fedeltà della simulazione più efficace per l’uso educativo.
Alla luce di quanto premesso, lo scopo di questa tesi è stato quello di fare una panoramica generale della letteratura sull’importanza e l’utilizzo della simulazione in ambito infermieristico, e la stesura di un protocollo di simulazione attuabile nella’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana.
7Hovancsek MT. Using simulations in nursing education. In: Jeffries PR, editor. Simulation in nursing
education: from conceptualization to evaluation. New York: National League for Nursing; 2007. pp. 1–9.
8Dieckmann P. Simulation settings for learning in acute medical care. In: Dieckmann P, editor. Using
simulations for education, training and research. Lengerich: Pabst; 2009. pp. 40–138.
9Toserud R, Hedelin B, Hall-Lord ML. Nursing students’ perception of high- and low-fidelity simulation
used as learning methods. Nurse Educ Prac. 2013;13:262–70.
10Laschinger S, Medves J, Pulling C, McGraw R, Waytuck B, Harrison MB, et al. Effectiveness of
simulation on health profession students’ knowledge, skills, confidence and satisfaction. Int J Evid Based Healthc. 2008;6:278–302.
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CAPITOLO 1
La professione infermieristica
1.1 Formazione infermieristica e valutazione delle competenze
L’educazione dell’infermiere consiste in una formazione teorica e pratica, allo scopo di preparare il professionista allo svolgimento del proprio compito. Quest’educazione viene fornita agli studenti da infermieri esperti e altri professionisti medici, con qualifiche o esperienza per compiti educativi. La maggior parte dei Paesi offre corsi di formazione infermieristica che possono essere rilevanti per l’assistenza sanitaria generale o per aree specializzate, tra cui l’assistenza infermieristica pediatrica, d’urgenza, postoperatoria e generale. I corsi che portano alla formazione di un infermiere durano, tipicamente, quattro anni. L’educazione in infermieristica si basa anche su corsi post-laurea, in materie specialistiche all’interno di quest’area assistenziale11.
La necessità delle organizzazione sanitarie, oggi, è quella di avere neolaureati in grado di assumersi subito delle responsabilità. Questo ha portato ad un totale cambiamento del percorso formativo e a discutere della preparazione e delle competenze degli infermieri neolaureati.
In questo contesto, l’Esame Clinico Strutturato Oggettivo (OSCE), utilizzato per la prima volta negli anni 1970, rappresenta una valutazione delle competenze svolta in un modo ben pianificato, strutturato e obiettivo. E’ un esame ben consolidato in medicina e viene usato sempre più nell’educazione infermieristica12. La valutazione delle conoscenze e delle competenze svolge un
11Patricia Benner, Molly Sutphen, Victoria Leonard, Lisa Day. Formazione Infermieristica. Strategie per
una trasformazione radicale. Edizione italiana a cura di: Loredana Sasso e Annamaria Bagnasco Casa Editrice Edra, 2015, pagine 256.
12Nulty D et al (2011) Best practice guidelines for use of OSCEs: maximising value for student learning.
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ruolo importante nella progressione degli studenti infermieri, perché devono dimostrare competenza e fiducia nelle prestazioni delle capacità cliniche13.
Gli OSCE sono utilizzati per valutare le competenze cliniche in entrambi i programmi di pre- e post-laurea14. Il Nursing and Midwifery Council ha pubblicato nel 2007 gruppi di competenze essenziali in risposta alla scarsa acquisizione di competenze cliniche nell’ambito dell’assistenza infermieristica, e ha raccomandato l’uso di OSCE per la valutazione degli studenti infermieri, in particolare per la gestione e la somministrazione di farmaci.
l’OSCE è stata descritta per la prima volta da Harden e colleghi, e comportava inevitabilmente la presenza di più esaminatori e pazienti che venivano utilizzati da ogni studente. Tuttavia, inizialmente Harden ed e collaboratori hanno percepito questo processo di valutazione come non molto valido e affidabile, perché dipendeva dalla soggettività dei valutatori e dalla situazione del momento. Al fine di affrontare tali preoccupazioni, l’OSCE è stata successivamente modificata e migliorata.
La piramide della competenza15 è una struttura che identifica le fasi delle abilità che gli studenti dovrebbero raggiungere. Avanzando verso la piramide fino a “mostra come”, gli studenti dimostrano la loro conoscenza e comprensione esibendosi in un ambiente simulato.
Gli OSCE possono essere utilizzati come una valutazione sommativa o formativa, da soli o con un’altra forma di valutazione. Gli OSCE sommativi sono frequentemente usati alla fine dei corsi o dei programmi, o al completamento di un modulo per testare gli studenti contro obiettivi stabiliti e risultati di apprendimento. Dove vengono utilizzati come valutazione formativa, il feedback
13Nursing and Midwifery Council (2007) Essential Skills Clusters for Pre-registration Nursing
Programmes.
14Rushforth H (2007) Objective structured clinical examination (OSCE): review of literature and
implications for nursing education. Nurse Education Today; 27: 5, 481-490.
15Miller G (1990) The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine; 65: 9,
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fornito aiuta gli studenti a progredire16. Gli OSCE formativi aiutano anche a preparare gli studenti ai collocamenti, li incoraggiano a impegnarsi con il loro apprendimento e li aiutano a raggiungere i migliori risultati.
Il Nursing and Midwifery Council17 del 2010 afferma che i fornitori di programmi per l’educazione infermieristica prima della laurea devono garantire “che i risultati e le competenze del programma approvato siano testati utilizzando metodi di valutazione validi e affidabili”. Gli OSCE valutano le capacità psicomotorie, cognitive e affettive degli studenti in un ambiente simulato, e vari strumenti segnano le loro prestazioni.
Un’OSCE può consistere in una stazione in cui gli studenti eseguono una o più competenze e sono testate sulla base delle conoscenze cliniche e teoriche, o di più stazioni, ciascuna delle quali testa un’abilità o una di conoscenza di base18.
Esempi di abilità pratiche comprendono l’esecuzione di segni vitali su un paziente e l’utilizzo di una tecnica asettica senza contatto per eseguire un semplice cambio di medicazione; un valutatore è presente durante la procedura per marcare ogni studente sulle proprie abilità. Le conoscenze di base, compresa l’anatomia e la fisiologia, possono essere valutate come esercizi cartacei o verbali presso una stazione con o senza personale e contrassegnate in seguito. Possono essere usate domande verbali, domande a risposta multipla o a risposta breve.
Gli OSCE dovrebbero essere gestiti nell’area delle competenze cliniche simulate delle Università, in modo che tutti gli studenti siano esposti allo stesso ambiente19. Scenari, casi di studio o simulazioni sono comunemente usati e gli studenti devono svolgere competenze specifiche, interpretare informazioni,
16Taras M (2005) Assessment - summative and formative - some theoretical reflections. British Journal of
Educational Studies; 53: 4, 466-478.
17Nursing and Midwifery Council (2010) Standards for Pre-registration Nursing Education. London:
NMC.
18Mitchell M et al (2009) The OSCE: optimising its value in the undergraduate nursing curriculum. Nurse
Education Today; 29: 4, 398-404.
19Rushforth H (2007) Objective structured clinical examination (OSCE): review of literature and
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prendere decisioni cliniche e comunicare con pazienti e altri membri del team o della famiglia.
Man mano che gli studenti avanzano verso un livello più alto di studio, le stazioni diventano più complesse20. A differenza degli OSCE in medicina, dove i pazienti reali sono usati frequentemente, l’infermiere tende ad usare giocatori di ruolo (attori o personale accademico) o manichini come pazienti. L’allontanamento dall’uso degli OSCE per valutare le abilità in modo isolato rispetto a un approccio più olistico in cui le competenze sono più integrate nella valutazione, è inteso a rendere la valutazione più realistica.
Il formato a 15 stazioni dell’OSCE
Fonte: https://www.researchgate.net/publication/6580350
20Zaidi F (2006) Developing and running an OSCE: a personal reflection. British Journal of Midwifery;
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Le riprese delle prestazioni degli studenti durante degli OSCE formativi e sommativi sono prassi comune. Il film può essere utilizzato per identificare le aree in cui gli studenti devono migliorare, o dai valutatori per risolvere una domanda riguardante le prestazioni di uno studente e anche come forma di moderazione. Ciò dovrebbe avvenire per gli OSCE sommativi al fine di evitare qualsiasi soggettività, e gli esaminatori esterni dovrebbero essere coinvolti nella revisione del contenuto delle stazioni, delle checklist e dei criteri di valutazione.
Con il crescente uso degli OSCE, le professioni sanitarie hanno aperto un dibattito sulla validità e l’affidabilità: in altre parole, il punteggio raggiunto dallo studente nella valutazione dell’OSCE può o non può essere considerato una misura valida e affidabile della sua competenza? Iniziamo definendo i due concetti di validità e affidabilità. La validità esprime il grado di precisione con cui un test può misurare ciò che afferma di misurare. L’affidabilità, d’altra parte, è la capacità di un test di offrire lo stesso risultato nel corso di misurazioni ripetute.
Strumenti di valutazione. Un aspetto cruciale di affidabilità e validità è la progettazione e la scelta degli strumenti da utilizzare per valutare le prestazioni degli studenti. Di solito, gli OSCE vengono valutati usando strumenti che suddividono le prestazioni in una serie di elementi o abilità discreti, nella loro forma più semplice vengono presentati come griglie con una costruzione binaria: agli esaminatori viene chiesto di controllare i vari elementi dell’elenco o segno fatto o non fatto Questi sono gli elenchi di controllo codificati, strumenti che valutano i singoli criteri di una performance e sono stati inizialmente considerati il gold standard di valutazione imparziale imparziale. Miller e colleghi hanno già sostenuto che le liste di controllo erano insufficienti per valutare la padronanza delle complesse abilità dello studente, e Bartfay ha scoperto nella sua revisione che le liste di controllo danneggiano il giudizio clinico degli esaminatori; nel 1979, Harden e Gleeson hanno adattato le proprie liste di controllo per includere
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anche elementi di valutazione globale. Questa innovazione, adottata anche da altri, è stata implementata aggiungendo più colonne alla griglia della checklist (ad esempio: eccellente, buona, soddisfacente, borderline, posticipata) e / o offrendo agli esaminatori l’opportunità di giudicare le prestazioni complessive (usando strumenti come come la scala di Likert oi punteggi percentuali attribuiti a sottosezioni diverse). In effetti, altri autori hanno sostenuto che l’uso della sola valutazione globale è più affidabile della sola lista di controllo e diversi autori sostengono che la soluzione migliore è combinarli. Nello sviluppo degli strumenti sono importanti i concetti di validità del volto, validità del contenuto e validità del criterio. La validità del volto, nel contesto di un’OSCE, è il "valore nominale", ossia la percezione da parte degli studenti e degli insegnanti che le abilità e le competenze misurate attraverso l’esame rappresentano in modo soddisfacente le abilità che l’esame suppone di valutare. Ancor più legato allo sviluppo di strumenti è la validità del contenuto che è il giudizio dei revisori che gli obiettivi del curriculum e dell’apprendimento sono stati testati efficacemente, quindi è importante che gli esperti controllino il contenuto degli strumenti. La validità del criterio è più difficile da determinare e consiste nella proprietà dell’OSCE per valutare effettivamente il fenomeno che vuole valutare. Un controllo rigoroso degli strumenti per la validità del contenuto e del contenuto seguito da un attento pilotaggio dovrebbe quindi sembrare un meccanismo importante per garantire la qualità.
Blueprinting. Il blueprinting è il processo per determinare formalmente il contenuto di qualsiasi esame. Nel caso di un’OSCE ciò comporta la scelta della diffusione delle competenze e della frequenza con cui ciascuna appare all’interno di un esame. Ogni piano per un’OSCE dovrebbe tenere conto del contesto dell’esame, del contenuto che deve essere valutato e mappato al curriculum e della necessità di triangolazione, ad esempio, se alcuni domini di valutazione
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dovrebbero essere esaminati con l’uso di più di uno strumento di valutazione21. L’OSCE è, principalmente, una valutazione delle prestazioni basata sulla competenza in ambiente simulato22 e, quindi, essenzialmente valuta i risultati dell’apprendimento basati sulle competenze. Il processo di blueprinting dovrebbe assicurare che un campione appropriato del curriculum basato sulle competenze sia esaminato e che sia mappato, cioè l’esame abbia una validità del contenuto adeguata. Un progetto consiste, normalmente, in una matrice bidimensionale con un asse che rappresenta le competenze generiche da testare (ad esempio, acquisizione della storia, capacità di comunicazione, esame fisico, pianificazione della gestione) e l’altro asse che rappresenta i problemi, o condizioni, sulle quali verranno dimostrate le competenze23. Il blueprinting può essere fatto “in-house” dal team di valutazione; tuttavia, negli esami con picchi più alti, è possibile utilizzare un Delphi o altre tecniche di indagine per concordare gli argomenti da includere nel progetto di prova. Le domande possono, quindi, essere sviluppate o scelte in base al test blu-stampato.
Fasi di organizzazione di un OSCE secondo Harden (1990). Secondo Harden, un OSCE dovrebbe essere organizzato in base a quanto riportato di seguito:
1. Cosa deve essere valutato. La scelta dell’oggetto della simulazione.
2. Durata della stazione. Deve essere decisa la lunghezza standard di tempo da assegnare a ciascuna stazione in base alle competenze da valutare.
21Vargas AL, Boulet JR, Errichetti A, Zanten MV, Lo´pez MJ, Reta AM. 2007. Developing
performance-based medical school assessment programs in resource-limited environments. Med Teach 29:192–198.
22Khan K, Ramachandran S. 2012. Conceptual Framework for Performance Assessment: Competency,
Competence and Performance in the Context of Assessments in Healthcare – Deciphering the Terminology. Med Teach 34:920–928.
23Newble D. 2004. Techniques for measuring clinical competence: Objective structured clinical
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3. Numero delle stazioni. Il numero di stazioni in esame con il tempo assegnato per ciascuna stazione determina il tempo necessario per completare l’intero circuito.
4. Gli esaminatori. I docenti tutor e gli esaminatori devono partecipare ad un corso di formazione per approfondire le proprie conoscenze legate all’uso delle tecniche e strategie della simulazione. La loro formazione deve garantire una perfetta integrazione tra la teoria appresa a lezione e durante i seminari, la simulazione in laboratorio e la realtà ospedaliera del tirocinio. 5. Nuove stazioni. Quando si sviluppa una stazione bisogna prestare particolare
attenzione che le istruzioni siano chiare e inequivocabili sia per gli studenti che per gli esaminatori, che le attività possano essere effettuate nel tempo messo a disposizione e che ciò che viene testato sia compatibile con gli obiettivi del corso.
6. Organizzazione dell’esame. Se l’OSCE è stato ben organizzato in anticipo non dovrebbero sorgere problemi durante la giornata dell’esame.
7. Risorse necessarie Le risorse necessarie per un OSCE dipenderanno dalla natura e del progetto delle stazioni dell’esame. Tutte le risorse necessarie e il modo per procurarle dovrebbero essere identificate prima dell’esame. 8. Segnali di “tempo scaduto”. Sono disponibili svariati metodi per
cronometrare le stazioni e fornire agli studenti e agli esaminatori un campanello di stop quando il tempo a disposizione è scaduto.
1.2 Linee guida OMS
Più di 20 anni fa, nel 1988, si tenne a Vienna, in Austria, la prima conferenza dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sull’infermieristica in Europa. La Dichiarazione di Vienna, adottata in quella conferenza, ha sottolineato l’importanza dei cambiamenti per consentire agli infermieri di
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contribuire agli obiettivi generali della strategia Health for All dell’OMS. A quel tempo, la regione europea dell’OMS contava 32 Stati membri. Dal 1988, l’Europa è cambiata radicalmente, così come la situazione degli infermieri negli attuali 53 Stati membri della regione europea dell’OMS24. I cambiamenti politici e le importanti riforme sanitarie negli anni 1990 hanno influenzato la seconda conferenza ministeriale dell’OMS sull’infermieristica professionale in Europa, che si è svolta nel 2000 a Monaco di Baviera, in Germania25. I dibattiti di quella conferenza erano basati su una serie di documenti che hanno affrontato questioni e problematiche importanti per infermieri. Questi includevano: 1) il mercato del lavoro infermieristico in Europa, 2) la responsabilità nell’assistenza infermieristica, 3) la pratica evidence-based ed efficacia clinica, 4) l’emancipazione dei pazienti e riforma dell’assistenza sanitaria, 5) la valutazione dei bisogni di salute della famiglia e della comunità, 6) la consapevolezza della ricerca in infermieristica e, 7) le pratiche innovative nell’assistenza sanitaria di base, infermieristica. Alla conferenza, i ministri della salute e le delegazioni degli Stati membri europei hanno adottato la Dichiarazione di Monaco: “Nurses and Midwives: A force for health”. Questa Dichiarazione è considerata uno dei più importanti documenti di politica europea in materia di assistenza infermieristica. Costituisce la base del programma di infermieristica presso l’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS, a Copenaghen. Per sostenere gli Stati membri nell’attuazione dei principi della dichiarazione, l’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS ha fornito indicazioni in termini di guida di riferimento, passando da Monaco di Baviera, che mirava a:
24www.cesdop.it/public/Download/dichiarazione%20di%20vienna.pdf
25WHO Europe (2000). Munich Declaration: Nurses and Midwives – A force for health. Copenhagen:
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1) consentire ai Paesi di effettuare una revisione della loro attuale posizione in infermieristica, e aiutarli a valutare quale tipo di ulteriore progresso sia ora possibile;
2) identificare le modifiche richieste dalla legislazione nazionale, l’istruzione e la formazione, le strategie e le politiche occupazionali;
3) anticipare i problemi che potrebbero sorgere; e
4) prevedere i risultati a lungo termine del processo di implementazione.
Per i principi particolari della Dichiarazione, sono stati lanciati programmi speciali e iniziative per favorire il processo di implementazione di questi aspetti chiave. Per migliorare l’istruzione iniziale e quella continua, è stata sviluppata una strategia europea dell’OMS per l’istruzione in infermieristica 26. Inoltre, una strategia europea dell’OMS per la formazione continua degli infermieri è stata, in seguito, pubblicata dando particolare attenzione al principio di istituire e sostenere programmi e servizi di assistenza infermieristica della comunità e incentrati sulla famiglia. Le competenze e le abilità fondamentali per praticare in questo modo fanno parte del contesto, del quadro concettuale e del curriculum per l’infermiere di famiglia27. Nell’attuare la strategia educativa, i progressi sono stati monitorati utilizzando la Prospective Analysis Methodology (PAM), e pubblicati in relazioni periodiche28. Per l’implementazione dell’infermiere di famiglia, è stato avviato uno studio multinazionale da cui sono state pubblicate relazioni periodiche29. Al fine di seguire i progressi generali dell’attuazione della Dichiarazione di Monaco, l’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS ha condotto
26WHO Europe (2000). Nurses and midwives for Health: A WHO European strategy for nursing and
midwifery education. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
27WHO Europe (2000). The Family Health Nurse. Context, concept and curriculum. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe.
28Fleming V, Holmes A (2005). Basic nursing and midwifery education programmes in Europe. A report
to the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
29WHO Europe (2006). Fifth Workshop on the WHO Family Health Nurse Multinational Study:
evaluation six years after the Munich Declaration. Report of a WHO meeting. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
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due sondaggi inviando questionari ai ministeri della sanità e delle associazioni nazionali di infermieri. A causa dei risultati piuttosto deludenti della prima indagine, l’OMS ha esortato gli Stati membri a:
1) rafforzare e promuovere la partecipazione di infermieri nel processo decisionale a tutti i livelli politici;
2) realizzare il potenziale degli infermieri nell’affrontare i bisogni di salute delle popolazioni;
3) preparare una strategia per la valutazione dei servizi infermieristici;
4) stabilire un sistema di informazioni che consenta la comunicazione regolare e aggiornata delle problematiche infermieristiche.
Nella seconda indagine30 nella maggior parte dei Paesi i risultati generali sono stati più incoraggianti di quelli del primo sondaggio. Sono stati registrati progressi nei quadri legislativi, partecipazione al processo decisionale e contributi alla salute pubblica a livello di comunità. Inoltre, sono stati riportati progressi nel miglioramento dell’istruzione iniziale e continua. Tuttavia, i sistemi di assistenza sanitaria dominati dal punto di vista medico, la mancanza di risorse finanziarie e le difficoltà a definire i ruoli professionali degli infermieri erano rimasti degli ostacoli. Nonostante i progressi in molte aree, questa diversità tra i Paesi rimangono una caratteristica della Regione Europea dell’OMS.
30Büscher A, Wagner L (2005). Munich Declaration: Nurses and midwives: A force for health. Analysis of
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CAPITOLO 2
Richiesta e offerta sanitaria
2.1 I bisogni della popolazione
Sebbene il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sia fondato sui principi costituzionali di universalismo e completezza, molti italiani continuano a percepire di non ricevere l’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno. Un indicatore comunemente usato di accesso alle cure è una necessità di assistenza sanitaria insoddisfatta e auto-valutata. Rispetto all’approccio prevalente nella misurazione dell’accesso all’assistenza sanitaria, che si basa sull’utilizzo effettivo (ad esempio visite mediche e tassi di ospedalizzazione), l’uso di indicatori soggettivi consente non solo di tenere conto di quei bisogni medici percepiti che non si trasformano in domanda, ma anche di indagare il processo di ricerca di assistenza medica e le barriere soggettive che gli individui con bisogni di salute incontrano nell’accedervi. Tuttavia, definire un bisogno di assistenza sanitaria insoddisfatto non è un compito facile. Secondo Carr e Wolf31, un bisogno insoddisfatto è dato dalle “differenze, se del caso, tra quei servizi giudicati necessari per trattare in modo appropriato i problemi di salute definiti e quei servizi effettivamente ricevuti…...un bisogno insoddisfatto è l’assenza di qualsiasi delle cure e servizi adeguati”. Coerentemente con questa definizione, solo quelle esigenze clinicamente valutate che non sono adempiute da un’appropriata assistenza sanitaria possono essere considerate “non soddisfatte”. A tale riguardo, la valutazione soggettiva delle esigenze sanitarie non soddisfatte diverge dalla definizione di cui sopra, poiché ha il potenziale per individuare aspettative sulla salute non soddisfatte soggettive che non sono, necessariamente, clinicamente radicate. Al contrario, trascura le esigenze di salute insoddisfatte
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(ma clinicamente rilevanti)32. Nonostante ciò, quest’ultimo approccio per la misurazione dei bisogni insoddisfatti è considerato superiore da diversi punti di vista. Innanzitutto, è più fattibile poiché le domande standardizzate sui bisogni insoddisfatti per l’assistenza sanitaria sono, oggi, incluse nella maggior parte delle indagini nazionali condotte periodicamente. In secondo luogo, la valutazione soggettiva dei bisogni non soddisfatti è coerente con l’assunto che, a causa di problemi di informazione asimmetrica, il paziente è il miglior giudice del suo stato di salute e se ha ricevuto un’adeguata assistenza sanitaria. Per quanto riguarda l’Europa, pochi documenti hanno esplorato empiricamente il problema dei bisogni sanitari insoddisfatti. Due studi svedesi hanno analizzato le variazioni dei bisogni sanitari insoddisfatti in tutti i gruppi di popolazione33. I confronti tra i Paesi europei nei bisogni di salute insoddisfatti e auto-segnalati sono stati resi possibili dall’esistenza di due indagini internazionali: la Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe e la European Union Statistics of Income and Living Conditions34. L’analisi dei bisogni medici insoddisfatti a livello regionale è particolarmente importante in Italia, dove un progressivo processo di decentralizzazione è in atto dagli anni 1990, aumentando i poteri delle autorità sanitarie regionali sia nel finanziamento che nell’erogazione dell’assistenza sanitaria. Le regioni sono, ora, pienamente responsabili di organizzare i propri sistemi di assistenza sanitaria in modo da fornire i livelli essenziali di assistenza (Livelli Essenziali di Assistenza, LEA) che devono essere garantiti a livello nazionale. Tuttavia, esistono differenze organizzative marcate nel modo in cui le Regioni hanno deciso di portare a termine il loro compito di fornire assistenza
32Allin S, Grignon M, Le Grand J. Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada:
what are the equity implications? Soc Sci Med. 2010;70:465–472.
33Ahs A, Westerling R. Health care utilization among persons who are unemployed or outside the labour
force. Health Policy. 2006;78:178–193.
34Koolman X. Comparative EU statistics on income and living conditions: issues and challenges,
Proceedings of the EU-SILC Conference. Helsinki: Eurostat; 2007. Unmet need for health care in Europe; pp. 181–191.
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sanitaria, il che potrebbe, potenzialmente, determinare tassi di accesso e ostacoli diversi per i servizi sanitari. L’Italia ha un Servizio Sanitario (SSN) nazionale istituito nel 1978 per fornire una copertura assicurativa sanitaria completa e benefici sanitari uniformi a tutti i cittadini e residenti legali in tutto il Paese. Il SSN è finanziato dalla fiscalità generale e organizzato sulla base di una struttura a tre livelli: centrale (Ministero della Sanità), regionale (20 autorità regionali di sanità) e locale (Aziende Sanitarie Locali, ASL). L’attuale struttura organizzativa del SSN è il risultato di una serie di riforme intraprese dall’inizio degli anni 1990, intese ad introdurre meccanismi di quasi-mercato nel sistema sanitario e a devolvere nuove responsabilità sia per il finanziamento che per l’erogazione dell’assistenza sanitaria alle regioni. Allo stesso modo in altri Paesi (ad esempio Danimarca, Spagna, Svezia, Svizzera, Canada), il decentramento dell’assistenza sanitaria è stato visto come un modo per migliorare la reattività locale, promuovere la democrazia partecipativa, contenere la spesa sanitaria e migliorare l’efficienza. Le regioni sono libere di organizzare i propri servizi sanitari in base alle loro specificità locali, ma è responsabilità del governo centrale definire e monitorare i servizi LEA. In Italia, A seconda della regione di residenza, il pagamento di un diritto di utenza (definito “ticket”) è, talvolta, richiesto come ulteriore fonte di finanziamento e nel tentativo di scoraggiare un uso inappropriato. I servizi per i quali è richiesto un pagamento congiunto comprendono trattamenti ambulatoriali, esami diagnostici e di laboratorio, cure specialistiche, farmaci, apparecchi medici e occhiali. Le cure ospedaliere e le cure primarie sono gratuite al punto di utilizzo. In casi di emergenza, l’accesso diretto e gratuito è consentito per tutti i servizi sanitari. Tuttavia, sono consentite esenzioni per la condivisione dei costi per gruppi specifici, a seconda del reddito, dell’età, delle condizioni di salute e di altre caratteristiche individuali.
A causa delle lunghe liste d’attesa e della qualità non sempre soddisfacente dei servizi pubblici (specialmente nelle Regioni meridionali), molte persone
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spesso consultano specialisti ambulatoriali privati, a proprie spese. Come in altri Paesi europei (ad esempio Grecia, Portogallo, Spagna), con l’aumento dei livelli di reddito personale le persone, spesso, scelgono di integrare l’assicurazione sanitaria pubblica con l’acquisto di assicurazioni private e/o servizi privati. Sebbene l’utilizzo dei servizi sanitari privati sia molto diverso per Regione, nel 2005 una media di circa il 5% delle visite di assistenza primaria, il 57,2% delle visite specialistiche e il 21% dei servizi diagnostici sono state interamente pagate dagli utenti35.
Spesa sanitaria popolazione italiana
Fonte: ISTAT 2017
2.2 Evoluzione della domanda sanitaria
Il governo della domanda rappresenta una proposta innovativa per gestire l’aumento della richiesta di servizi sanitari, affinché si trovi una risposta in grado
35The National Institute of Statistics (ISTAT) Indagine multiscopo sulle famiglie: aspetti della vita
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di soddisfare i bisogni di salute degli individui e, in generale, della popolazione. Quest’approccio parte da una considerazione economica, per trovare soluzioni e percorsi clinici incentrati sulla comprensione dei bisogni sanitari e su risposte economicamente appropriate. Il governo della domanda sanitaria consiste nell’identificare dove, come, perché e da chi origina la richiesta di prestazioni sanitarie, e nel decidere come questa deve essere trattata, ridotta, modificata o incrementata36. Le maggior parte delle persone tratta attualmente molti, se non la maggior parte, i problemi relativi alla salute senza consultare il servizio sanitario. Diminuzioni relativamente piccole in questi comportamenti di autosufficienza, o aumenti nell’accessibilità dei servizi potrebbero produrre grandi cambiamenti nella domanda di cure formali. L’ambito di applicazione del servizio sanitario deve essere attivo nel promuovere la cura di sé e migliorare il modo in cui risponde alle malattie delle persone, in modo che i bisogni siano soddisfatti in modo efficiente, appropriato e accettabile. Questo può significare incoraggiare sia la domanda di alcune forme di assistenza, sia il promuovere la cura di sé per altri problemi. Comprendere il processo alla base della domanda di servizi sanitari è la chiave per una migliore valutazione delle forze che aumentano la spesa sanitaria. L’invecchiamento e il cambiamento tecnologico giocano un ruolo importante in questo contesto, con le coorti che vivono più a lungo e che consumano una quantità crescente di trattamenti intensivi, in precedenza non disponibili. Nonostante gli effetti attenuanti dovuti alla minore invalidità dei sopravvissuti marginali, la spesa per l’assistenza sanitaria è considerata unanimemente aumentata ben al di là delle quote del PIL esistenti. In questa situazione di turbolenza, le politiche pubbliche vengono ripetutamente invocate per contenere la spirale di spesa e affrontare le questioni relative all’equità. Guardando i dati dell’OCSE sembra che i servizi medici siano stati vittima di questo corso di
36Anne Rogers, Vikki Entwistle, David Pencheon. Managing demand A patient led NHS: managing
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eventi. In tutti i Paesi dell’OCSE, in particolare in Italia, la spesa totale per i servizi sanitari si è stabilizzata e, poi, ha iniziato a diminuire come percentuale della spesa totale per la salute negli ultimi dieci anni. Una possibile interpretazione di questa tendenza si basa sul basso contenuto tecnologico di tali servizi rispetto ad altri come trattamenti ospedalieri, prodotti farmaceutici e controlli diagnostici strumentali. Inoltre, il tempo del paziente è un input fondamentale nella produzione di questi servizi e nelle richieste assistenziali. Potrebbe essere che l’innovazione tecnologica abbia influito positivamente sull’organizzazione di questi servizi riducendo il numero di visite per ottenere, ad esempio, prescrizioni di farmaci o impegnative. La variabile demografica è la più problematica e incerta, in quanto l’invecchiamento della popolazione determina l’aumento della domanda di prestazioni sanitarie e il conseguente aumento della spesa nel settore. Il livello dell’incremento espresso in termini di incidenza percentuale sul PIL è via via più elevato e, quindi, ritenuto non sopportabile o non senza conseguenze indesiderate sull’equilibrio economico del Paese. Questa variabile ha un effetto sull’andamento della spesa dipendente dall’aumento dello stato di disabilità e dell’approssimarsi della morte a prescindere dall’età. Il più alto ricorso alle prestazioni fra gli anziani è determinato soprattutto dai più alti tassi specifici di mortalità delle classi anziane, più che in generale dalla maggiore propensione al consumo.
2.3 Evoluzione dell’assistenza infermieristica in Ospedale e sul territorio
L’opinione pubblica ritiene che la tecnologia migliorerà sempre più l’efficienza, la qualità, la sicurezza e i costi dell’assistenza sanitaria. Tuttavia, poche persone ritengono che queste stesse tecnologie possano anche introdurre
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errori ed eventi avversi37. Dato che circa 5000 tipi di dispositivi medici sono utilizzati da milioni di operatori sanitari in tutto il mondo, i problemi relativi a questi apparecchi sono inevitabili38. Mentre la tecnologia tiene molto promessa, i vantaggi di una tecnologia specifica potrebbero non essere realizzati a causa di quattro problemi comuni: 1) scarsa progettazione tecnologica che non aderisce ai fattori umani e ai principi ergonomici, 2) scarsa interfaccia tecnologica con il paziente o l’ambiente, 3) piano inadeguato per attuare una nuova tecnologia in pratica e, 4) piano di manutenzione inadeguato. La tecnologia per la cura del paziente è diventata sempre più complessa, trasformando il modo in cui l’assistenza infermieristica viene concettualizzata e consegnata. Prima di un’estesa applicazione della tecnologia, gli infermieri si affidavano molto ai propri sensi visivi, tattili, olfattivi e uditivi per monitorare lo stato del paziente e rilevarne i cambiamenti. Nel corso del tempo, i sensi sono stati sostituiti con la tecnologia, progettata per rilevare cambiamenti fisici nelle condizioni del malato39. Si consideri il caso dell’ossimetria a impulsi. Prima del suo uso diffuso, gl iinfermieri facevano affidamento su sottili cambiamenti dello stato mentale e del colore della pelle per rilevare i primi cambiamenti nella saturazione di ossigeno, e hanno utilizzavano l’emogas analisi del sangue arterioso per confermare i sospetti. Ora l’ossimetria pulsatile consente agli infermieri di identificare una riduzione dell’ossigenazione prima che compaiano i sintomi clinici e, quindi, di diagnosticare e trattare più tempestivamente le cause sottostanti. Mentre la tecnologia ha il potenziale per migliorare l’assistenza, non è senza rischi. La tecnologia è stata descritta come parte del problema e parte della soluzione per un’assistenza sanitaria più sicura, e alcuni osservatori hanno avvertito dell’introduzione di errori ancora in essere dopo l’adozione di nuove
37Bogner MS, editor. Human error in medicine. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 1994.
38ECRI Institute. Medical device safety reports. [Accessed March 21, 2006]. http://www.mdsr.ecri
.org/default.aspx?v=1.
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tecnologie40. Ad esempio, infermieri e altre figure sanitarie possono essere così concentrati sui dati dei monitor che non riescono a rilevare cambiamenti sottili potenzialmente importanti nello stato clinico. I problemi possono emergere in base al volume puro di nuovi dispositivi, alla complessità dei dispositivi, alla scarsa interfaccia tra più tecnologie e all’introduzione casuale di nuove apparecchiature. Nonostante i miliardi di dollari spesi ogni anno in una gamma sempre crescente di dispositivi e attrezzature mediche, la professione infermieristica ha prestato poca attenzione all’attuazione della tecnologia e alla sua integrazione con altri aspetti dell’ambiente sanitario. Le tecnologie di cura del paziente di interesse per gli infermieri vanno da dispositivi relativamente semplici, come cateteri e siringhe, a dispositivi estremamente complessi, come sistemi di gestione dei farmaci con codice a barre e cartelle cliniche elettroniche41. La ricerca sulla qualità dell’assistenza rivela un sistema sanitario che, spesso, non è in grado di applicare le nuove tecnologie in modo sicuro e appropriato42. L’approccio offerto agli infermieri è coerente con la seguente strategia su quattro fronti sviluppata dal World Health Organization Medical Devices and Equipment dell’Organizzazione Mondiale della Sanità43: 1) gli infermieri che forniscono assistenza diretta al paziente dovrebbero essere coinvolti nella definizione e valutazione delle politiche istituzionali, organizzative e pubbliche relative alle tecnologie, 2) gli infermieri che forniscono assistenza diretta al paziente possono garantire che le tecnologie utilizzate rispettino gli standard internazionali di qualità e sicurezza e le specifiche tecniche necessarie per l’esecuzione nell’ambiente clinico in cui vengono utilizzati, 3) gli infermieri
40Nadzam DM, Mackles RM. Promoting patient safety: is technology the solution? Jt Comm J Qual
Improv. 2001;27:430–6.
41Hyman WA. Errors in use of medical equipment. In: Bogner MS, editor. Human error in medicine .
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 1994. pp. 327–347.
42Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Washington, DC: National Academy Press; 2001. 43World Health Organization. Medical devices and equipment. [Accessed March 21, 2006]. Available at:
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che forniscono assistenza diretta al paziente possono garantire che le decisioni istituzionali vengano prese con il loro contributo e l’input di altre parti interessate critiche e, 4) gli infermieri che forniscono assistenza diretta al paziente dovrebbero essere coinvolti nelle loro politiche e processi intuitivi relativi alla manutenzione, alla formazione, al monitoraggio e alla segnalazione di eventi avversi correlati alla tecnologia.
E’ importante arrivare a definire, ottimizzare ed uniformare l’attività ambulatoriale infermieristica, svolta nelle sedi territoriali, che avviene sia a livello domiciliare sia ambulatoriale. L’obiettivo è quello di permettere e garantire la continuità assistenziale per i pazienti che hanno necessità di interventi infermieristici (ad esempio, terapia iniettiva, medicazioni e fornitura di materiali). All’interno degli ambulatori è presente esclusivamente personale infermieristico e di supporto.
Ad esemopio, nelle sedi territoriali è possibile somministrare terapia sottocutanea, intramuscolare ed endovenosa/infusionale di durata inferiore a un’ora. La somministrazione è competenza infermieristica e i pazienti devono recarsi in ambulatorio forniti di farmaco, ad esclusione di quelli che prevedono il piano terapeutico. Se la prescrizione è di terapia antibiotica, e se il paziente non ha mai assunto quel farmaco, le prime due somministrazioni sono a carico del medico curante.
Il paziente che ha necessità di continuità terapeutica può accordarsi con l’infermiere reperibile, per l’ora e la sede, per eventuale somministrazione durante il fine settimana o nei giorni festivi. In base alla sede e alla struttura territoriale, la terapia iniettiva può essere effettuata nei poliambulatori, negli ambulatori infermieristici territoriali o a domicilio.
Al fine di incrementare l’assistenza infermieristica sul territorio, si rende necessario stabilire dei presupposti organizzativi e conoscere le peculiarità del territorio (strutture e pazienti) in cui andiamo ad operare. Le questioni di base
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sono 1) quali e quante risorse infermieristiche professionali devono essere messe in campo, 2) quali e quante risorse professionali devono essere impiegate per un’assistenza sanitaria di qualità e, 3) quali e quante risorse professionali devono essere utilizzate affinché i cittadini possano avere un’efficace risposta al loro bisogno d’assistenza infermieristica. Per rispondere a queste domande si deve introdurre il concetto di complessità assistenziale, in cui l’elemento di base è rappresentato dal fattore “tempo”. Nell’analisi della complessità assistenziale sono numerose le variabili che influenzano il risultato: alcune legate alla tipologia delle persone assistite (grado di autonomia/dipendenza, di instabilità/stabilità clinica, di competenza), altre associate all’ambiente in cui si opera (analisi della complessità organizzativa). In base al risultato ottenuto e il grado di difficoltà riscontrato, sarà possibile definire il numero degli infermieri necessari, la tipologia della competenza e gli obiettivi verso cui orientarsi.
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CAPITOLO 3
Le competenze
3.1 Competenze necessarie nella professione infermeiristica
Secondo uno studio di analisi concettuale44, la competenza infermieristica può essere suddivisa nelle seguenti tre teorie: comportamentismo, teoria dei tratti e olismo. Il comportamentismo si riferisce alla competenza come capacità di eseguire singole abilità di base, ed è valutata dimostrando tali capacità. La teoria dei tratti considera le competenze come caratteristiche individuali necessarie per svolgere efficacemente i compiti (conoscenza, capacità di pensiero critico). L’olismo considera la competenza come un insieme di elementi, tra cui conoscenze, abilità, attitudini, capacità di pensiero e valori che sono richiesti in determinati contesti. La competenza infermieristica è, generalmente, vista come una complessa integrazione di conoscenze tra cui giudizio professionale, abilità, valori e attitudine, a indicare che l’olismo è ampiamente accettato. Nella pratica infermieristica, gli infermieri sono tenuti ad applicare le loro conoscenze acquisite, abilità e tratti individuali innati ad ogni situazione ed essere in grado di adattare tale conoscenza e quelle abilità a diverse circostanze.
Esistono due definizioni di competenza infermieristica integrata e olistica: 1) Analizzando a) gli obiettivi di conseguimento della laurea in quanto riguardano il potenziamento dello sviluppo della competenza infermieristica45, b) il Quadro Normativo Internazionale delle competenze per infermieri generici (International Council of Nurses)46 e, c) l’ambito e gli standard della professione infermieristica
44Takase M, Teraoka S, Miyakoshi Y, Kawada A. A concept analysis of nursing competence: a review of
international literature. Nihon Kango Kenkyu Gakkai Zasshi. 2011;34:103-9.
45Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology. Graduation achievement goals toward
enhancing nursing competency development (conference report on nursing education model)[Internet]. Tokyo: Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology; Available from: http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/018-15/toushin/04032601.htm
46Japanese Nursing Association. International competency standards framework for generalist nurses.
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(American Nurses Association)47. Nakayama e colleghi48 definiscono la competenza infermieristica come la “capacità di agire combinando conoscenze, abilità, valori, credenze e esperienza acquisita come infermiera”, e hanno spiegato che la competenza può essere vista come una prestazione integrata che riflette i sentimenti, i pensieri e il giudizio dell’infermiere; e 2) Takase e Teraoka49 hanno definito la competenza infermieristica come la capacità di un infermiere di dimostrare efficacemente un insieme di attributi, come caratteristiche personali, attitudine professionale, valori, conoscenze e abilità e di adempiere alla propria responsabilità professionale attraverso la pratica. Una persona competente deve possedere questi attributi, avere la motivazione e la capacità di utilizzarli, e deve usarli efficacemente per fornire assistenza infermieristica sicura, efficace e professionale al proprio paziente. Queste definizioni sono state sviluppate facendo riferimento agli standard internazionali e alle revisioni della letteratura sul concetto di competenza infermieristica utilizzando database nazionali e internazionali, descrivendo chiaramente la struttura dell’assistenza infermieristica e conducendo allo sviluppo di metodi di valutazione. D’altro canto, affinché più infermieri possano valutare e migliorare le proprie competenze infermieristiche nella loro pratica, è importante sviluppare definizioni di competenza infermieristica e livelli di abilità che siano semplici e facili da capire. La Japanese Nurses Association ha sviluppato una scala clinica standardizzata per infermieri. Di conseguenza, l’associazione ha approfondito indici di competenza infermieristica che potrebbero essere utilizzati in tutte le aree della pratica
47American Nurses Association. Translation Supervisor Kamiizumi K. Nursing: Scope & Standards of
Practice. International Nursing Review. 2006;29:12-20.
48Nakayama Y, Kudo M, Maruyama I, Toda H, Doi Y, Higashi S, et al. [Development of a nursing
competency measurement scale (questionnaire) (Version 1): Conceptualization of nursing competency]. Proceedings of the 28th Japan Academy of Nursing Science Academic Conferences. 2008:414.
49Takase M, Teraoka S. Development of the Holistic Nursing Competence Scale. Nursing and Health
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infermieristica50. Questi indici standardizzati a livello nazionale sono stati creati per aiutare gli infermieri a valutare obiettivamente le loro competenze, usarli in diverse situazioni e situazioni pratiche e migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica. L’associazione definisce la competenza infermieristica di base come “la capacità di eseguire cure infermieristiche cliniche basate sul pensiero etico dell’infermiere e competenze accurate, e che viene fornita per soddisfare le esigenze di cura”. In base a questa definizione, sono state indicate quattro competenze chiave per infermieri (capacità di comprendere i bisogni, fornire assistenza, collaborare e supportare il processo decisionale) come una scala clinica, con cinque livelli per ciascuna competenza, come segue: I) seguire le procedure di assistenza infermieristica di base e praticare l’assistenza infermieristica con la consulenza necessaria; II) praticare l’assistenza infermieristica autonomamente sulla base di un piano di assistenza infermieristica standard; III) praticare l’assistenza infermieristica individuale adatta ai destinatari delle cure; IV) praticare l’infermieristica usando il giudizio predittivo con una prospettiva ampia; e V) in situazioni più complesse, esercitando l’assistenza infermieristica selezionando i mezzi migliori per i destinatari delle cure e aumentando la qualità della vita. Poiché la scala mostra obiettivi (inclusi quelli di performance) per ogni livello, aiuta molti infermieri a valutare le proprie abilità migliorando, così, le proprie competenze. Come descritto sopra, la competenza infermieristica è una complessa integrazione di conoscenze che include giudizio professionale, abilità, valori e attitudine. E’ un insieme di abilità pratiche intelligenti che integra o combina, diversi fattori e problemi in modi complessi, specifici per ogni circostanza. Per acquisire la competenza, gli infermieri devono possedere le abilità e le caratteristiche personali necessarie per svolgere
50Japanese Nursing Association. Nursing clinical ladder (Japan Nurses Association version): a guide book
for practical use. 2. Introduction/practical use edition [Internet]. Tokyo: Japanese Nursing Association; 2016.
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efficacemente i loro doveri, integrando più elementi tra cui conoscenze, tecniche, attitudine, capacità di pensiero e valori richiesti in contesti specifici. Esistono tre categorie in cui questi elementi possono essere suddivisi: tratti personali necessari per un infermiere, attitudini e comportamenti professionali e capacità di fornire assistenza basata su conoscenze e abilità professionali. I tratti personali includono affetto, comprensione, autocontrollo, pensiero critico e capacità di risoluzione dei problemi. Atteggiamenti e comportamenti professionali comportano i seguenti standard di prestazione: assumere responsabilità professionali, essere autonomi, essere consapevoli dei propri limiti, fornire spiegazioni, rispettare i diritti dei pazienti, promuovere l’apprendimento continuo e mantenere conoscenze e competenze aggiornate. Fornire assistenza basata su conoscenze e abilità professionali include la capacità di collaborare con altri operatori sanitari, sviluppare relazioni intrapersonali, istruire, gestire l’assistenza infermieristica, garantire la sicurezza e la qualità dell’assistenza infermieristica ed espandere la capacità di cura51. Pertanto, gli attributi delle competenze infermieristiche includono un’ampia varietà di abilità, e la competenza infermieristica può essere indicata come tratti di prestazione esplicitamente dimostrati da un infermiere competente che possieda queste capacità.
3.2 Rischio clinico e sicurezza paziente
In Regione Toscana, da alcuni anni sono stati avviati programmi di formazione mediante simulazione sui temi della gestione del rischio clinico e delle emergenze sanitarie52, la cui delibera prevede lo sviluppo di tali programmi. Le aziende ospedaliere portano avanti regolarmente attività di formazione del
51Sicurezza dei pazienti: ecco SLIPPS, il progetto europeo per migliorare competenze e formazione –
FNOPI.
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personale mediante simulazione, sia nel simulatore che nei contesti operativi. A questo proposito, la Toscana e l’Andalucia hanno costituito dal 2005 la rete ENRICH (European Network of Regions Improving Citizen’s Health), al fine di realizzare attività di scambio culturale anche in tema di sicurezza dei pazienti, priorità di politica sanitaria europea.
Le visite in Andalucia si è svolta in due giorni e precedute da briefing illustrativi e alla conclusione sono stati svolti i debriefing tra tutti i partecipanti. Nell’ambito delle visite sono state condivise le più innovative metodologie di formazione e apprendimento per la gestione del rischio clinico e delle emergenze mediante la simulazione; l’aggiornamento delle competenze di management dei programmi formativi dei partecipanti; l’osservazione e la verifica dell’utilizzo di tecnologie avanzate e soluzioni a basso costo per la diffusione della simulazione ad un ampio target di operatori sanitari. E’ stata discussa la possibilità di avviare una collaborazione concreta efficace e duratura tra i sistemi sanitari regionali in materia di formazione, simulazione e sicurezza dei pazienti, collaborazione finalizzata anche alla partecipazione ai programmi comunitari, in linea con la campagna Europe for Patients.
Dal 2006 si è cominciato a lavorare per la sicurezza dei pazienti. La struttura dell’agenzia è suddivisa in certificazione dei processi assistenziali, sicurezza del paziente e valutazione della formazione. Il processo di certificazione è molto orientato alle pratiche cliniche e assistenziali, si basa sull’autovalutazione che ogni operatore sanitario conduce attraverso un sistema informativo. La certificazione professionale è volontaria ma è legata alla retribuzione con 5 livelli di performance per ciascun profilo. La formazione e lo sviluppo delle competenze è gestita mediante un software di autovalutazione del fabbisogno formativo condiviso tra operatore e responsabile del servizio, sulla cui base viene definita l’offerta formativa.
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La sicurezza dei pazienti si basa su una rete virtuale, che prevede l’adesione dei centri ai programmi dell’osservatorio.
Pertanto, alla base di tutto deve essere posta sia la sicurezza del paziente sia quella degli operatori sanitari per evitare eventi sfavorevoli, partendo dal potenziare la capacità analitica e obiettiva durante i corsi di laurea, e cercando di mettere fin da subito i laureandi delle professioni sanitarie a stretto contatto con professionisti e tutor. In questa logica, nell’ambito del programma Erasmus, è partito un progetto triennale, denominato SLIPPS (Shared Learning from practice to Improve Patient Safety), finanziato dall’Unione europea con lo scopo di migliorare le competenze e la formazione delle professioni sanitarie in Europa53. SLIPPS sta rispondendo alla sfida di migliorare la competenza e l’educazione della sicurezza dei pazienti in Europa. Errori, contrattempi e incomprensioni sono comuni, e circa 1 su 10 pazienti subisce danni evitabili. La maggior parte degli episodi di assistenza avversa e di “quasi” incidenti sono prevenibili54, e tali incidenti hanno un impatto sui pazienti, le loro famiglie, le organizzazioni sanitarie, il personale e gli studenti. Nei programmi di assistenza sanitaria, l’apprendimento ha luogo sia in ambito accademico sia lavorativo. Quando partecipano all’apprendimento della pratica clinica, gli studenti in infermieristica possono essere testimoni, o coinvolti, in incidenti di sicurezza dei pazienti di vario grado, che non sono sempre riconosciuti o registrati. Pertanto, come evidenziato dal lavoro di Tella55, che ha portato al progetto SLIPP, una preziosa fonte di informazioni sugli incidenti per la sicurezza dei pazienti rimane inutilizzata e le potenziali opportunità di apprendimento sono perse. Secondo
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http://www.fnopi.it/attualita/sicurezza-dei-pazienti-ecco-slipps-il-progetto-europeo-per-migliorare-competenze-e-formazione-id2340.htm
54Vlayen A, Marquet K, Schrooten W, Vleugels A, Hellings J, De Troy E, Weekers F, Claes N. Design of
a medical record review study on the incidence and preventability of adverse events requiring a higher level of care in Belgian hospitals. BMC Res Notes. 2012 Aug 29;5:468.
55Tella S, Smith NJ, Partanen P, Jamookeeah D, Lamidi ML, Turunen H. Learning to ensure patient
safety in clinical settings: comparing Finnish and British nursing students' perceptions. J Clin Nurs. 2015 Oct;24(19-20):2954-64.
